1、国际肿瘤护理进展,天津市肿瘤医院 姜永亲,一、国际肿瘤护理专业组织的建立 肿瘤护理作为护理专业的一部分，开始于19世纪初，直至70年代，肿瘤护理才逐步形成专业化。1975年，美国肿瘤护士学会（ONS）建立，之后英国、瑞士许多国家也相继建立了自己的肿瘤护士学会或护士学会下的肿瘤护士兴趣小组。,美国肿瘤护士学会是最早建立的国家肿瘤护士学会，现有30000会员，学会所建立的护理标准及护士的职责包括： 照顾支持病人 咨询 护理研究 教育 管理 专业发展 法律制定 伦理道德 质量保证 健康政策 将不同专业结合一起，提倡多学科合作 由此可见，国家肿瘤护理学会的建立对肿瘤护理专业的规范发展起到了良好促进作用
2、.,1978年秋，第一届国际癌症护理大会在伦敦召开，1984年国际癌症护士学会（ISNCC）正式成立，到目前为止已有35个国家的85个会员小组，中华护理学会肿瘤护理专业委员会于1988年参加了国际癌症护士学会，国际癌症护士学会已与UICC、WHO、ICN及UN有着正式的关系。,近年来，ISNCC在加强国际肿瘤护士的联系，传播肿瘤专业知识，促进国际间联系与合作，提供肿瘤护士教育机会方面发挥了很大的作用，肿瘤护士的专业作用在不断增加。早在2000年初，欧洲肿瘤护士学会理事会在比利时布鲁塞尔召开了当年第一次会议，计划建立“欧洲癌症护理日”，其目的是纪念护士在肿瘤护理方面所做出贡献，增加公众对肿瘤护士
3、作用的认识及专业形象的认可。,二、肿瘤护理教育 肿瘤护理教育目的在于改善病人、家庭、小组护理照护的教育活动，提高专业水平，教育形式及内容要针对病人的需求及肿瘤护理的发展。 知识更新 继续教育 肿瘤护士资格认证 不同等级护理教育课程 肿瘤护理相关的特殊知识与技能教育 肿瘤护理基础理论网上课程 培训教育者项目（Train the Trainer Program） 癌症预防与早诊培训项目 UICC资助课程 护理信息的获得 Palliative Nursing Care 课程,临床护理教育,首先要有理解肿瘤护士的教育者临床护士的教育：熟悉专业 岗位教育 继续教育 促进专业发展 硕士教育计划,国际肿瘤护
4、理网站EONS www.cancereurope.orgEuropean Journal of Oncology Nursing www.harcourt- Oncology Nursing Society www.ons.orgInternational Society of Nurses in Cancer Care www.isncc.orgFederation of European Cancer Societies www.fecs.beEuropean School of Oncology www.cancerworld.org,国际肿瘤护理网站EU Health Care Upd
5、ates www.europa.eu.int/comm/dg12/pressNational Cancer Institute (NCI) www.nih.nci.govOncolink www.oncolink.upenn.eduCancer Care www.cancercare.orgLippincotts Nursing Center ,三、肿瘤护理研究 国际癌症护士学会信息报设立研究专栏 国际护理研究的重点： 肿瘤预防与控制 疲乏的护理研究 疼痛护理研究 症状评估及管理 姑息护理及支持性照护的研究 循证护理的护理介入 Cochrane Cancer Network (http:/ww
6、w.canet.org),护理研究趋于国际间合作，交叉文化对比性研究国际癌症护士学会活动： 肿瘤护理论坛 肿瘤护理研究人员名录 循证护理培训班 肿瘤护理研究资助 国际肿瘤护理大会专题讨论循证护理杂志（),Levels of Evidence,以循证为基础的护理实践（EBP）是基于相信在临床决策中将强有力证据应用到病人护理中并取得很好的效果。EBP明确care是将最好的科学依据与临床专业知识及技能、病生理学知识、心理社会学知识及病人优先选择相互结合的整体。循证护理包括：研究、系统化文献回顾、实践指南、质量改进资料、病例研究、应用循证分级获得证据强度。,Levels of Evidence,循证类
7、型 循证强度以研究为基础的循证 多对照临床实验资料分析 强 实验性研究，如随机对照临床实验。 所有研究类型系统文献回顾。 多种非实验性研究（描述性、 相关性、定性研究） 公开发表的EBP指南（专业组织、机构）以非研究为基础的循证 病例研究 弱 项目评估、质量改进资料、案例报告 专家观点（如实践标准、实践指南）,ONS循证护理教育指南以循证为基础的实践迫在眉睫战略目标:通过教育、研究、领导才能和宣传提 倡去驾驭和促进高质量的护理。 根据循证开展护理实践 肿瘤护士必须能够设置、评估、明确 表达并应用循证到实践（医院、医 疗机构等）,ONS EBP开始的行动 传播最新研究和循证刊物、论文 支持研究和
8、其他循证收集 通过实践改变对研究的资助 应用循证发展和更新各种标准 重视循证实践（关键领域回顾） 以循证为基础的在线资源中心 循证作者指南 循证教育指南,循证教育指南： 支持循证与实践结合 建立可实现标准 应用于ONS主办的教育活动 确定方法、对策 促进循证确切的组成,循证搜索网站,Clinical Practice GuidlinsNational Guideline Clearinghouse国家指南技术情报所http:/www.guidelines.govAgency for Healthcare Research and Quality Evidence Reports http:/w
9、ww.ahrq.govU.S Preventive Services Task预防服务http:/www. ahrq.gov/clinic/uspstfab.htmResearch EvidencePubmed-http:/www.nlm.nih.govCochrane library-浏览摘要 系统文献回顾 http:/www.cochrane.org(fee) http:/gateway.nlm.gov(free)Evidenced Based Pratice Resource Center http:/www.ons.orghttp:/www.update- Trails:与病人商讨选择
10、权临床试验类型 治疗：某种情况干预效果 某种疾病预防及根治 改善某种治疗 非治疗：流行病学 药物动力学 生活质量 细胞遗传学 支持疗法,临床分期Phase 评估最大耐受量 剂量设置 评估毒性 药物动力学 少数病人 不同类型肿瘤 复发性/难医性疾病Phase 特殊类型肿瘤 评价作用 评价毒性,Phase 实验制剂与标准治疗比较 大样本 随机 评价有效率、生存和生存质量Phase 数百数千病人 评价长期安全性及有效性,ASCO 2000调查调查3550名肿瘤医生50%讲在过去的3年中在一个临床实验中一个病人登记医生描述20%病人负荷试验要求，但其中近1/2病人要求参加，但仅仅5%真正登记在册。病人
11、有权利选择临床实验的信息医生因人而异考虑多长时间，如何努力帮助病人对参加试验的选择医生应支持鼓励试验参加者病人会转向护士去证实、补充和咨询有关临床实验护士必须认识临床实验的障碍，包括他们自己的偏见护士必须有丰富的知识指导病人通过临床实验的选择,12th International Conference onCancer nursing 2002 Making A Difference大会文献回顾 癌症治疗中遗传学的影响（美国）,护理改革与创新 传统护理方法非洲歌舞（南非） 日本护理专家认证系统目前状况（日本） 对乳腺癌患者护理照护的理论模式（巴西） 护理改革与创新（以色列）循证护理 循证护理的
12、概况（英国） 疲乏症状管理知识的现状（瑞典） 癌症疼痛管理知识的现状（美国） 预防和处理粘膜炎知识的现状（澳大利亚）,靶目标治疗 生物治疗（美国） 放射治疗（英国） 生长因子（英国） 肿瘤外科治疗的进展（英国）世界关注问题 护理与癌症护理（WHO） 烟草控制： 护士潜在的作用（加拿大）,分会专题文献回顾 增强工作效力全球性护士缺编 建立循证基础测量工具 战胜障碍高科技护理 儿童的症状及支持性照护 以循证为基础提高质量 支持疗法应对与生活质量 循证护理病人的体会 技术革命护士作为应用者 支持疗法与肿瘤病人家属共同工作 循证护理护理干预的发展,创造工作效力护理专家及先进的实践作用 症状管理自由交流
13、1 支持疗法姑息护理（palliative care) 创造工作效力教育 支持疗法病人信息与交流 预防及早期发现 治疗进展 症状管理疼痛 循证护理定性研究 放疗及伤口护理中的症状及支持疗法 支持疗法自由交流2,29th ONS Conference on cancer nursing 大会重点文章回顾青春期癌症患者的希望与意愿和护理照护的帮助,研究主题：健康与疾病青少年各自希望是什么、在青少年生活中有什么不同目的：形成一个青少年希望概念性定义方法：基础理论方法学设计:分组一组 在健康青少年中希望是什么（学校学生41人） 二组 慢性疾病青少年的希望是什么 （药物滥用住院患者、精神心理疾患患者居家
14、治疗） 三组 在经历威胁生命疾病青少年中的希望是什么 （新诊断癌症病人、疾病维持期、终末期58人）,制定测量青少年希望的方法 内心感受自我报告 等级持续水平测量 动态重复测量 样本开始、结束问卷测试点 T1基线诊断期 T2诊断后4-6周 T3诊断后3个月 T4诊断后6个月结果 3-6个月希望明显增加 诊断后4-6周及3个月希望增加结论 希望与青少年健康状况有关 正确的自我照护方法促进了希望值增加 某些护理行为帮助青少年清楚的表达希望 希望与疾病和治疗结果有关（待确定）,在肿瘤专业环境中制药业与健康照护伦理问题,目的：提供护士与药厂之间相互协调的讨论， 使病人受益。关键问题是药厂给一些指南 及相
15、互工作中的伦理问题内容：药厂代表谁 向护士和病人提供信息的好处 伦理责任：健康照护提供者与产业 如何给予病人最好的服务。,癌症对睡眠的干扰,失眠的危害： 日间困倦 注意力不集中 回答问题缓慢 做事能力降低 记忆力减退 无能力感受家庭和社会的生活 增加疼痛发生率、健康状况下降 增加健康照护资源的消费建议：护理人员应询问病人睡眠情况,睡眠评估（Lee 1992）评估尺度（过去一周睡眠干扰的状况21项）07（无每天）涉及：睡眠质量 睡眠维持 睡眠干扰 睡眠时数 睡眠用药 睡眠对活动、功能的影响护理干预：评估睡眠不适的危险 评估有关睡眠知识 评估间断睡眠的危险以便援助 教育病人维持健康睡眠卫生状态 癌
16、症治疗前干预,癌症病人失眠的治疗,病人失眠在应用行为治疗处方后明显好于无行为治疗组控制刺激和限制睡眠质量是最有效的方法非药物治疗干预可产生可靠持久的改变Morin,Calbert,and Schwartz 1994(59 studies,2102 Patients)心理学（非药物学）治疗可明显改变睡眠形态及增强主观睡眠。积极的治疗优于安慰剂，但在结果分析上无明显差异。Murtagh and Green wood,1995(66studies,39Rx groups)27项失眠研究（n=470）药物学7项、行为学13项、药物学与行为改变1项实验组均优于对照组对短期失眠非药物治疗（行为治疗）与药物
17、治疗同样有效Smit,perlis,park,Smith,pennington,Giles and Buysse,2002),与癌症相关的失眠治疗计划,重点在于治疗和症状控制确定环境和心理因素及处理睡眠干扰最主要是通过症状和疼痛控制解决。非药物介入 健康教育 放松疗法 约束疗法 控制刺激 认知疗法,护理实践 睡眠卫生指导 环境控制指导 放松技巧 生物钟稳定 积极的想法 帮助病人改善睡眠 提高整体功能 正确认识失眠的征象 主动讲述睡眠干扰，积极寻求治疗。 护士要做好评估，积极改变不良的 睡眠习惯,Poster通过持续性整体护理照护支持病人疾病与治疗,1、辅助治疗：癌症中心健康专业人员的知识、 态
18、度与应用。2、Avastin副作用的评估与管理：一位护士在 结直肠癌 临床试验的体会。3、大剂量白介素的治疗转移性黑色素瘤和转 移性肾cell癌。4、类癌综合征的护理管理。、乳腺活检的痛苦管理：肿瘤护士咨询、介 入。,6、经治疗乳腺癌接受化疗性副作用信息质量的看法。7、乳癌病人绝经期评估。8、乳癌病人的激素治疗：给药、病人教育、不良事件处理。9、通过应用多媒体教育病人及照护者，造血干细胞和骨髓移植病人教育的最佳方法。10、自体移植干细胞移植综合征。11、同种异体骨髓移植后移植失效：发生率和看法。,外科干预,1、门诊病人外科手术的症状管理。2、“U care”外科肿瘤泌尿病人实施照护者家庭支持小
19、组的组成。3、矫形外科肿瘤病人与其护士观点相结合，为髋、膝关节的病人制定有效的教育项目。,疼痛评估和管理1、青年癌性患者及父母对疼痛处理的担心。2、质量改善：吗啡应用中按时给药与PRN给药对癌症疼痛的影响。3、癌症病人进行骨髓活检中焦虑与疼痛的观察。,13th International Conference onCancer nursing 2004Cance Nursing-Celebrating diversity时间：2004年8月8日至8月12日地点：澳大利亚悉尼大会主题：癌症护理研讨护理的多中新模式论文摘要截止至2003年9月30日ISNCC网站：www.isncc.org大会联系
20、方式： e-mail:conferenceisncc.org通讯地址：Conference Office PO Box 6626,Leicester LE2 1YU,UK,大会内容 症状管理 支持疗法 治疗进展 护理模式 伦理问题 政策与经济 工作效力问题 预防与早诊 遗传学 全球视角 姑息疗法 技能的发展,四、肿瘤护理领域拓宽性进展 护士的作用 专业护士 社区及家庭护理 肿瘤预防及普查 病人教育（咨询、提供信息） 帮助患者做出决定 心理社会护理 舒适性照护 症状管理,癌症预防之旅目标：“Big5”即：肺癌、皮肤癌、乳腺癌、结直肠癌肺癌： 常见癌症 男性每年90万新病例 女性每年33万新病例
21、46200万美国人目前吸烟 世界癌症死亡重要原因 5年生存率15%初级预防：教育项目（戒烟） 避免致癌物 药物预防（Chemoprevention）中级预防：普查、早诊三级预防：继发性肿瘤的危险 癌症治疗的并发症,皮肤癌：初级：避免致癌物 公众教育项目 药物预防中级:普查 皮肤自检,乳腺癌2010年 乳腺癌死亡率下降 Target:22.3/100,000 women Current:27.9/100,000women 20%reductionACS乳腺癌普查指南： 乳腺自检每月1次，20岁 临床乳腺检查每3年1次20-39岁 临床乳腺检查每年1次40岁 乳腺软片：每年1次40岁或以上,前列腺
22、癌危险因素:年龄 种族（美国黑人、美国正统牙买加人） 家族史 高脂肪饮食 高体重结直肠癌危险因素：高龄 CRC个人史或腺瘤 高脂肪低纤维饮食 CRC家族史 遗传结直肠癌综合征 普查方法尚未确定,肥胖与肿瘤肥胖因素： 环境 生理因素 个人因素 遗传 家族因素,持续的癌症控制,Acs 2015目标癌症发病率降低25%癌症死亡率降低50%明显改变从诊断之日起直至整个生存期的生活质量健康人2010目标 提高生活质量，延长健康寿命 消除健康不平等肿瘤护士的反应 通过循证护理实践减少与癌症治疗及控制有关的差异 成功依靠我们的能力与新的科学知识所指导的各项活动结合，形成新的科学的护理干预，将循证的科学方法贡
23、献给所需要的癌症病人,病人教育,多学科病人教育项目的形成肿瘤病人/家庭资源中心照护指导与治疗组织者实施化疗病人教育项目（多学科小组工作模式）描述性研究：乳腺癌病人以互联网为基础信息和支持chess的应用与满意度（Comprehensive Health Enhancement Support System)帮助传递乳腺癌健康项目，指导妇女接受乳腺软片普查。在病人教育中增强放松和易接受性的方法。,病人教育,I can cope 1992年学会应对与放弃接受疾病，学习与癌生存8章：了解癌症 理解癌症治疗 处理疾病与治疗的影响 保持身心积极状态 交流有关癌症的内心感受 探索自尊与亲情 确定支持系统
24、赞美人生,心理、精神和伦理问题,父母癌症对于学龄儿童生理、心理、社会影响。通过多学科方法促进肿瘤病人社会心理健康。对于提供精神照护护士的自身认识障碍及应对机制。多学科临床介入、减少伦理困境的危险。建立、应用、评估食管手术支持小组（为门诊病人提供持续性护理照护）,终末护理,国家联合项目:优质的Palliative Care(标准）。Palliative Care规则系统的应用。创新性护理照护是关键。在姑息护理照护机构中护士自身的满意度和保持。对护生进行终末病人护理教育终末期护理项目：病人、家庭、健康照护者的支持。,症状处理,1、对新诊断的癌症病人进行12月随机锻炼的 实验与结果。2、在实践中应用
25、临床循证成功处理化疗引起 贫血的处理原则。3、中性血细胞减少评估工具的形式。4、在拟定症状处理方案中共同合作多维思 考模式（nurse pratitioner）。5、肿瘤病人伤口护理的挑战：对白血病和淋 巴瘤病人应用伤口处理原则。6、非住院肿瘤病人深部静脉栓赛的护理管理。7、通过护士评估病人情况减少电话随访时间。,感染控制问题,影响癌症病人新的、急性感染： 西尼罗病毒 传染性海绵状病毒脑病 SARS TB急性感染、血液安全及干细胞： 做好管理和实验室测试 抗体检测慢性感染标志物 核酸测定可确定感染 HIV、肝炎病毒肿瘤病房SARS预防,参与健康促进政策的制定 ISNCC制定了国际性护理文件（P
26、osition Statement）,以指导世界各国肿瘤护士在癌症预防中发挥专业人员的作用。现已形成的专业规范性文件有： 烟草控制与健康 癌症疼痛控制 宫颈癌普查 皮肤癌预防（正在开始制定）,宣传和健康政策的制定,主题：把护士们的技术经验带给国家的政 策制定者。国家立法者评价护士： 护士有可信性 她们对健康事务充满美景 她们拥有影响影响我们立法要素的直接的 临床经验 她们是坚韧的,肿瘤护士兴趣小组 随着肿瘤治疗的不断进展，病人的需求不断增加，作为肿瘤护理专业高质量的护理尤为重要。近年来，国际上为适应肿瘤护理的发展，促进特色性护理项目的建立，加强国际间的专题性护理研究，成立了许多兴趣小组，有计划
27、地进行专业交流，制定专业规范，开展各种专业促进活动，如护理科研、支持性护理、疼痛控制、生物治疗等兴趣小组。这将是国家、地区、国际间开展护理专业活动一种新模式。,(四) 专科护士的发展专科护理人员发展的模式： Practitioner Breast Care Nurse Counsellor (英) Breast Care Clinical Nurse (美) 英美两种模式结合为最佳实践性模式 护士导航员：先进护理实践的新作用。 护理顾问：护理实践者的创造。,为什麽需要专科护士： 癌症发病率增加 肿瘤是与社会、心理、环境密切相关性疾病， 需要多角度护理 肿瘤病人及亲属面临着特殊问题及需求 多学科
28、的联系及组织角色 护士具有心理、社会学广泛的知识，在护理中 面对病人，从诊断到康复或临终关怀一系列 过程，要对患者提供连续性护理,专科护士的作用： 不同专业的枢纽 医疗护理中病人最知心的朋友 最有力的专业支持者 临床护理、情感支持、咨询建议、探讨问题、 制定决策、参与告知诊断 为病人及家属组织支持性小组（I Can Cope.) 肿瘤专科教育者 从事专科研究,癌症基础护理的发展,创造肿瘤护理未来模式合格的护理助手 护理照护投入减少 护士短缺 病人情况复杂及变化多样 RN人口老化提高病人护理质量及增强病人满意度 积极招收有资格的护理助理 形成CAN课程 以能力为基础的学习项目 精选CAN教师以保
29、证临床能力,3天肿瘤CAN课程 课程设计（临床护士、专科护士） 医院作用的回顾及行为要求 病人权利及要求 特殊的肿瘤照护内容 症状和体征的报告 康复护理 终末期护理 技能性的劳动,以能力为基础的临床实习 RN教师与CNAC在病房 能力技术测试 临床管理者检查完成的文件及建 立CAN工作目标存在问题 40%CNAS人员流动 RNs and CNAs表示不满意 角色冲突和文化不协调 增加管理者时间（劝解护士、解 决冲突、面视、租用）,护理助理事业发展计划 每月提供职业服务 岗位交流 召开会议 奖励 学费报销 CAN带教人员课程 职业咨询,五、未来展望 越来越多的肿瘤预防治疗将来要普及 肿瘤的早期发
30、现 个体化治疗 良好的预后 不同专业人员组成小组起到联络各方治疗作用 日益进展的心理支持 提高生活质量 信息给予及普及,在2000年挪威奥斯陆举行的第11届国际肿瘤护理大会上，世界卫生组织总官员Dr Gro Harlem Brundtland 在开幕式上发表了关于“癌症控制与医疗照护问题”的讲话，她提醒全体代表，在全球所有死亡原因中，有12%死于癌症，预计在20年内每年将有2000万新的癌症病例出现。,Dr Brundtland指出：面对未来我们将面临三种挑战1、在提供健康服务中，减少贫富之间的差距，癌症的发生和病人的生存与社会经济状况相关，我们要将现存的技术能提供给更多的人。2、通过健康促进和预防疾病，减少癌症未来的负担。Dr Brundtland在此指出，我们现在已经认识到单纯的技术不能带来全部的健康。3、努力调整成本与资源的平衡,作为一名肿瘤护士，面对肿瘤专业发展自身的压力，健康照护发展中的挑战，我们要有充分的心理准备，树立坚定的信心，面对肿瘤护理发展的未来。,请多指导谢谢大家,
