1、,肺 炎,（ pneumonia ),南方医院呼吸科讲师 刘来昱,病例1,男，18岁，学生因受凉后畏寒、发热2天，咳嗽、咳铁锈色痰1天。 血常规提示：血WBC 19.0X109/L，N90%。痰涂片：成对、成链G+球菌,一、概述：,肺炎的定义：包括终末气道、肺泡腔及肺间质等在内的肺实质炎症。,病 因：,感染（微生物）：细菌、真菌、病毒、寄生虫 支原体、立克次体、衣原体理化因素： 放射线、吸入化学气体或液体免疫损伤： 系统性红斑狼疮、类风湿过敏及药物：过敏性肺炎,按获得方式分：,社区获得性肺炎（community acquired pneumonia，CAP）：在医院外发生的肺炎,包括具有明确潜
2、伏期的病原体感染而在入院后平均潜伏期内发病的肺炎。,常见病原体： G球为主，肺炎球菌、金葡菌。流感嗜血杆菌、卡他莫拉菌和非典型病原体）。,按获得方式分：,医院内获得性肺炎（hospital acquired pneumonia，HAP）：入院时无肺炎，也不在潜伏期内，而入院48小时后发生的肺炎（包括老年护理院、康复院）。,常见病原体：G杆菌50-80%，主要为肺炎杆菌、大肠埃希菌、铜绿假单胞菌、不动杆菌；MRSA、MRSE、卡氏肺孢子虫、厌氧菌、真菌。耐药菌株多（18-35%，肺克耐药50%），死亡率高。,临床症状和体征,1、抵抗力下降（受凉、疲劳、醉酒、精神刺激、病毒感染、慢性病史）接触史(
3、住院史、家庭成员）。 2、呼吸系统症状：上呼吸道感染的症状（咽痛、鼻塞、流涕），咳嗽、咳痰、胸痛、咯血及呼吸困难。 3、全身症状：寒战、高热、全身肌肉关节酸痛、乏力、倦怠及消化道症状（食欲不振、腹泻）。 4、肺部体征：典型实变体征（大片实变）语颤增强、叩诊浊音，听诊支气管呼吸音、湿罗音；可能还有胸腔积液，气胸的体征。,实验室和特殊检查：,血常规：WBC、N，核左移；痰涂片染色：快速诊断痰、血培养：确定病原，抗生素使用前阳性率达20%胸部X线、CT：常用的方法血清学：IgM、 IgG抗体。纤维支气管镜：病原学检查,诊断 标准：,1、新近出现咳嗽、咳痰，或原有的呼吸道疾病症状加重，并出现脓性痰；伴
4、或不伴胸痛2、发热；3、肺部实变体征和（或）湿性罗音。4、WBC 10109/L或4109/L ，伴或不伴核左移；5、胸部X线检查显示片状、斑片状浸润阴影或间质改变，伴或不伴胸水。 以上14项中任何一项加第5项，并除外其他疾病：结核、肺不张、肺栓塞、肺血管炎等。,治疗：,抗感染治疗是肺炎治疗的最主要环节 CAP:青壮年和无基础疾病：大环内酯类、青霉素类、一代头孢、喹诺酮类 老年人、有基础疾病或需要住院：二、三代头孢、内酰胺类/ 内酰胺酶抑制剂和喹诺酮类，可联合大环内酯类、氨基糖甙类 HAP：二、三代头孢、内酰胺类/ 内酰胺酶抑制剂、喹诺酮类、碳青霉烯类,肺炎链球菌肺炎streptococcus
5、 pneumonia,一、概述 定义：由肺炎链球菌所引起的急性的肺段或肺叶的炎症。 占CAP的50%,临床表现,1、受凉、疲劳、醉酒、病毒感染病史，冬春多发。2、寒战、高热、胸痛、咳嗽、咳“铁锈色”痰；可有呼吸困难及消化道症状，有时胸痛向腹部放射。 3、典型实变体征（大片实变）：语颤增强、叩诊浊音、听诊支气管呼吸音、湿罗音； 口角疱疹。 4、病程12周。,实验室和特殊检查：,血常规：WBC、N，核左移痰涂片染色：成对、成链G+球菌；痰培养、血培养（2448小时）：可确定病原菌，抗菌素使用前做，阳性率达20% ；,X线检查,早期：肺纹理增粗、病变肺段、肺叶稍模糊；实变期(典型)：肺段或亚段分布的
6、密度增高 阴影，实变影中有支气管气道征；消散期：阴影密度逐渐减少、散在，因片块 区域吸收较早-“假空洞”征。多数3-4周后消散完全。,治 疗,1、抗菌药物治疗:诊断明确后予抗生素治疗，不等细菌培养结果。首选青霉素，较重者选头孢一、二代、大环内酯青霉素过敏者，可改为红、林可霉素3、4代氟喹诺酮类药物2、支持疗法：镇痛、 输液、营养,葡萄球菌肺炎 staphylococcus pneumonia,一、概念：葡萄球菌引起的急性肺部化脓性感染。常发生于有基础病：糖尿病、血液病、AIDS、肝病。,二、感染途径1、吸入性：肺叶、肺段化脓性炎症。2、血源性 ：伤口感染、挤压疖痈菌栓或败血症通过血行全身、肺内
7、多发性脓肿3、医源性：剖宫、助产、膀胱镜检查耐药金葡菌败血症。,临床表现,（一）呼吸道吸入者：麻疹、流感基础上1、反复畏寒、高热、病程较长；2、呼吸系统症状：较早出现呼吸困难、紫绀、咳嗽、胸痛等；痰：乳黄、橙红或红黄粘稠脓痰3、早期全身衰竭（部分病人）休克4、部分突发气胸、脓气胸5、对治疗反应较差，好转后常有薄膜样或糠麸样脱皮，长期低热 。,临床表现,（二）血源性：（吸毒、中心静脉置管、外伤）1、脓毒血症： 1）高热、衰竭、皮肤瘀点、小脓泡 2）多发性肌炎、大关节炎、骨髓炎、胸膜炎、心包炎、腹膜炎、脾大2、呼吸系统症状 呼吸道症状轻或缺如,临床表现,（三）、体征： 无特征，干湿罗音、实变体征，
8、气胸、脓胸，心脏瓣膜赘生物心脏杂音。,实验室和特殊检查：, 血常规：WBC升高，1.5-2万/mm3, WBC核左移、中毒颗粒； 血、痰培养：金葡菌； 痰涂片：大量中性粒细胞，在细胞内外排列大量不规则G+球菌。,X线检查：,肺浸润、肺脓肿、肺气囊、和脓胸、脓气胸等是金葡菌的四大X线征象。短期内多变、易变为特征（可在一天之内小的单一病灶大片阴影；或炎症浸润在一处消失另一处出现融合+脓腔）,诊 断,病史：外伤、吸毒 特点 ：急性起病、寒战、高热、脓血痰、气急、毒血症状明显。 X线：肺浸润、肺脓肿、肺气囊、和脓胸、脓气胸，短期内多变、易变。 病原：痰、血培养痰涂片确诊。,治 疗：23周，有并发症68
9、周，病死率50,（一）支持及对症：早做痰涂片、痰培养（二）抗生素治疗：对青霉素耐药率高1、首选耐酶的半合成青霉素或头孢菌素氨基甙类抗生素或酶抑制剂：苯唑西林（新青II）、氯唑西林、萘夫西林（新青III）；头孢唑啉或头孢噻酚。2、耐甲氧西林的金葡菌（MRSA）：万古霉素、去甲万古霉素1-2g/日，替考拉宁0.4g/日，或加利福平、丁胺卡那。,克雷白杆菌肺炎 Klebsiella pneumonia,多见于：老年、营养不良、慢性酒精中毒、慢性支气管-肺疾病、全身衰竭者，多为吸入性带菌气溶胶或口腔分泌物。 近20年来，为HAP的主要致病菌（占G-杆菌肺炎的30%），耐药菌+产生超广谱酶（ESBL）治
10、疗难点死亡率高 20-50% 。,临床表现,1、中年以上男性多发，起病急剧、高热；咳嗽、痰多、胸痛；紫绀、气急；心悸、早期出现休克。2、痰粘稠脓性、量多、带血、灰绿色或红砖色、胶冻状（血液和黏液混合）；3、X线：多形性，肺叶或小叶浸润、实变，多发性、蜂窝状肺脓肿或空洞、叶间下坠;,诊 断,病史：酗酒、病毒感染；住院病人 特点 ：急起病、寒战、高热、全身衰弱、痰稠呈砖红色胶冻状； X线：肺小叶实变、蜂窝状脓肿、叶间隙下坠。病原：痰、血培养痰涂片确诊。,治 疗：34周，病死率2050,早期使用 首选头孢二代氨基糖甙类抗生素 严重者加用头孢三代或碳青酶烯类,铜绿假单胞菌肺炎,是由条件致病的铜绿假单胞
11、菌所致的肺炎；占HAP首位，多继发老年人或基础疾病；血源性或吸入性，“医务人员的手”；毒血症状明显，黄绿色脓痰，可呈篮绿色；双峰热，相对缓脉，偶有皮肤坏死性脓疱疹；X线：弥漫性支气管炎、早期脓肿。,铜绿假单胞菌肺炎的治疗,首选头孢他定，头孢哌酮酶抑制剂氨基糖苷类半合成广谱青霉素，阿洛西林，特治星、氧哌嗪青霉素；或联用喹诺酮类：环丙沙星、左氧氟沙星碳青酶烯类：泰能、美罗培南强调联合用药，按痰培养药敏结果调整。完全清除较难。,有别于表现为突然起病、寒战高热、排痰性咳嗽、胸膜炎性的胸痛和肺实变体征的“经典肺炎”（细菌性肺炎）； 无痰或痰涂片和常规培养难找到病原微生物； 肺外症状多见，肺部体征轻微；
12、X线：多显示不规则渗出或间质病变而非肺叶实变； 外周血白细胞常不增加。,非典型肺炎(Atypical Pneumonia),与非典型肺炎有关病原体,肺炎支原体立克次体（贝纳特柯克斯体-Q热）衣原体（鹦鹉热、肺炎衣原体）细菌（军团菌）,支原体是介于病毒和细菌之间，兼性厌氧，能独立生存而不需要寄生于其他生物细胞的最小微生物。通过呼吸道传染：口鼻急性呼吸道感染咽炎、支气管炎、肺炎同时伴发，占非细菌性肺炎1/3。秋冬季节多，以儿童、青少年多见，小于5岁或大于60岁以上少见。病后无持久免疫力。,肺炎支原体肺炎 mycoplasmal pneumonia,临床表现,潜伏期23周，1/3无症状；缓起病，可小
13、流行伴上感症状，乏力、肌痛等全身毒血症状轻刺激性干咳为主要症状，伴低热、寒战少体征：不明显，局限性呼吸音、干湿性罗音本病自然病程26周，有自限性。,辅助检查,（一）血WBC正常（少数），N，ESR（二）痰：含马血清及酵母浸液的培养基可培养支原体10天（三）补体结合试验、冷凝集试验：滴度1：32（+），逐渐上升有意义，起病1-4周后，2-6周最高，持续数周。（四）X线：无特征性，下叶间质性支气管肺炎，34周自行消散,诊断和治疗,诊断 ：缓起病，可小流行，全身毒血症状轻，刺激性干咳，X线征象明显而体征轻。冷凝集试验（+）。 治疗：首选大环内酯类：红霉素2g/日。 四环素类、第三、四代喹诺酮类 一般
14、疗程2周或更长。 止咳治疗、休息,肺炎衣原体肺炎： 症状轻，类似支原体肺炎 伴哮喘或中耳炎、鼻窦炎、荨麻疹、结节性红斑等肺外症状。 人-人传播，无动物宿主。儿童、老人多见，四季发病，可流行。可引发心内膜炎、肝炎、脑膜炎、虹膜炎、结节性红斑。,衣原体肺炎,衣原体肺炎,补体结合试验：滴度1：64，或双份血清上升4倍。特异性IgM 1：16,特异性IgG 1：512血常规：WBC无特异变化血沉:治疗：红霉素、四环素、美满霉素、多西环素疗程2-3周。,军团菌肺炎 （legionnaies pneumonia）,军团菌肺炎：由革兰氏染色阴性的嗜肺军团杆菌所致的肺炎。多由空调、供水系统、雾化吸入污染的水源
15、引起感染。 可为流行或散发发病，多发生于中老年或有慢性疾病患者。 发病率占CAP 1-15%，第3，4位；占HAP 1-40%。特点：肺炎伴全身毒血症状，重症有呼衰和周围循环衰竭。,临床表现,全身性疾病，多样表现轻：流感表现；重：肺炎+全身多脏器损害稽留热、寒战、乏力、肌肉关节痛、头痛；咳嗽、少量粘痰、咯血、胸痛、呼吸困难；神经精神症状、消化道症状容易呼衰、休克、急性肾衰体征：急性病容、呼吸促、相对缓脉、肺部实变、肝脾肿大,辅助检查,WBC，N，低纳、低磷血症；肝肾功能异常；尿常规异常；痰、血、胸液查出病原菌；肺活检组织用特殊染色军团菌阳性； 直接或间接荧光抗体试验阳性；痰、血、胸液、尿、BA
16、L抗原测定有助早期诊断；X线：早期单侧斑片肺泡浸润阴影实变，多叶段，下叶多见，2周消散，无空洞。,诊断,可流行或散发，肺炎伴全身毒血症状，高热、肌痛，相对缓脉；重症有呼衰和周围循环衰竭。下叶斑片浸润进展迅速，无空洞；检出病原菌及荧光抗体、抗原确诊。 治疗 首选红霉素（大环内酯类)； 美满霉素、利福平、氟喹诺酮类药物； 疗程3周或肺脓肿56周 青霉素、头孢霉素、氨基糖甙类无效。,病毒性肺炎（viral pneumonia),冬春季多发，婴幼儿、老年、免疫功能好发。 飞沫传染细支气管炎肺间质炎症、肺泡炎。 起病急，临床症状轻，但小儿、老人可重：高热、气促。 WBC、ESR一般正常； 病毒分离或电镜
17、、抗原或抗体的血清学检查帮助确诊。 X-rays： 肺纹理增粗，呈网状等间质性改变，不同病毒各有其特点。,病毒性肺炎治疗,抗病毒药物：利巴韦林、奥司他韦（达菲）、金刚烷胺、无环鸟甘、阿昔洛韦、更昔洛韦 对症治疗：休息、退热、营养等流感疫苗：抗生素治疗：不推荐预防性使用抗生素,肺部真菌感染,l健康人体对真菌具有较强的抵抗力。l以下情况可致病：1、真菌存在土壤孢子飞扬空气吸入肺部（外源性）感染2、口腔寄生真菌机体免疫力下降肺部感染3、体内其他部位真菌感染经淋巴或血液循环肺部（继发性）,肺部真菌感染,近年来由于广谱抗生素、激素、细胞毒性药物和免疫抑制剂广泛使用肺部真菌感染逐渐增多症状体征无特异性：鹅
18、口疮、皮疹、焦痂X线：曲菌多在上叶，可见曲菌球、新月征、水浮莲征、晕轮征。其他真菌感染无特征性，呈多样性，支气管炎、肺炎或弥漫性小结节、肿块状阴影。,肺部真菌感染,诊断：活检或培养结果的真菌形态学辨认治疗：预防比治疗更为重要。治疗原发病，提高免疫力抗真菌药物：两性霉素B、伊曲康唑、氟康唑等；手术：曲菌球部分需要手术治疗。,常见肺炎的症状、体征、X线征象和抗生素的应用,病例 1,男，18岁，学生因受凉后畏寒、发热2天，咳嗽、咳铁锈色痰1天。血常规提示：血WBC 19.0X109/L，N90%。痰涂片：成对、成链G+球菌,Case 2： 患者，男， 22岁。,畏寒、高热（39-40）、咳嗽、咳痰（
19、脓痰、痰中带血）一周。静脉注射海洛因（自来水稀释）史一年。 查体：神志恍惚，巩膜黄染，双前臂皮肤有密集小针眼，右胸语颤增强、叩诊浊音、双肺可闻及水泡音，心界向左扩大，肝脾无肿大。,化验：血WBC 49.3X109/L，N88%， RBC2.7X109/L、Hb88g/L，二次血培养：金 黄色葡萄球菌（MRSA）。X-ray：双肺大片阴影，有融合，左下肺肺大泡 ，左侧少量胸水。超声心动图：右房、右室扩大，三尖瓣增厚、 有2.3X1.8cm大小的赘生物。,诊断：金葡菌败血症、金葡菌肺炎、心内膜炎。治疗：新青一周效果差，万古霉素有效， 二周后体温、血象正常。手术后须用敏感抗生素6-8周，三次血培养阴性后停药。,
