1、鼠疫临床学及人间鼠疫处理技术规范,一、鼠疫临床 二、人间鼠疫应急处理程序技术规范 三、人间病例的发现与处理,鼠疫：是由鼠疫杆菌引起的一种发病急、传染性强、病死率高的烈性传染病。它是一种自然疫源性疾病，传染源主要是啮齿动物，传播媒介主要是跳蚤。我国传染病防治法把鼠疫列为甲类传染病，也是当前我们重点预防控制的主要传染病之一。,鼠疫菌,鼠疫临床,一、病因、病理及发病机理二、病型三、临床症状四、临床诊断五、鉴别诊断六、鼠疫治疗七、鼠疫隔离医院,一、病因、病理及发病机理,病因 鼠疫是由鼠疫菌引起的烈性传染病。 病原体侵入集体后，临床上呈现全身中毒症状，在心血管、淋巴系统和实质器官都表现出特有的出血炎症，
2、以及脂肪变性。, 病理 肺型和腺型鼠疫患者有明显病理改变, 肺鼠疫的肺脏有水肿、充血，肺泡及支器官中有出血性渗透物。喉、气管、大支气管粘膜充血，表面覆盖有粘液和血液。 原发性腺鼠疫，受累淋巴结肿大、坚实，周围组织充血、出血、水肿、淋巴结与之粘连，病程长者有化脓性病变。由于病程不同，淋巴结的切面呈暗红色、灰黄色或两者交错存在，发生显著的坏死时呈灰白色。 皮肤鼠疫受累皮肤局部红肿，进而污秽暗红至紫色。伴随病变进行过程出现水泡、脓泡乃至破溃、溃疡。常累及局部淋巴结而发炎。,败血型病例因具有特殊的菌血症症状，发病急、死亡快，从病理学观测不出特有改变。 死于鼠疫的尸体，各器官都有不同程度的充血及出血改变
3、。腹膜、胸膜、心包膜、血管壁及胃肠粘膜等处有出血点及淤血斑。对实质器官的侵害是鼠疫病理改变的特征，肝、脾及心肌可出现脂肪变性、混浊、肿胀及出血，有时出现大小不同的坏死灶，呈暗红色，质软易被刀刮取。,发病机理 鼠疫的感染方式通常是由带有鼠疫菌的疫蚤叮咬而感染，一旦疫蚤叮咬时鼠疫菌在皮肤引起病变成为皮肤型鼠疫，但被叮咬局部不留痕迹，鼠疫菌沿淋巴管随淋巴流至所属淋巴结中停留增殖，引起鼠疫特有的淋巴结炎。腺体极度肿胀、充血、坏死，鼠疫菌由此可冲破淋巴屏障，由淋巴结侵入血行，引起全身感染可引起鼠疫败血症，通过血行侵入肺赃成为继发肺鼠疫。 除疫蚤叮咬外，鼠疫菌还可以从呼吸道、胃肠道等侵入机体，并停留在侵入
4、部位引起病变，从而发生原发性肺鼠疫、肠鼠疫和眼鼠疫。,传播模式,被带鼠疫菌的蚤叮咬,吸入鼠疫杆菌感染肺途径,肺鼠疫患者咳嗽,密切接触者,三、病型 人间鼠疫分为腺型鼠疫、败血型鼠疫、肺型鼠疫、眼型鼠疫、肠型鼠疫、皮肤型鼠疫、脑膜炎型鼠疫、扁桃体鼠疫和轻型鼠疫。 1.腺型和皮肤型鼠疫: 多为受染疫跳蚤叮咬而引起所属淋巴结急性炎症或皮肤发泡、坏死成为疥肿样、痈样炎症。,2.败血型鼠疫: 多由腺型或皮肤型鼠疫继发，在病人血液系统形成鼠疫毒血症。3.肺鼠疫: 多由腺鼠疫或败血型鼠疫继发或直接吸入鼠疫菌气溶胶、粉尘及与肺鼠疫病人密切接触而感染。4.眼鼠疫: 是鼠疫菌侵入眼结膜，发生鼠疫脓性结膜炎，多因含有
5、鼠疫菌的飞沫或气溶胶溅入眼内所引起。,5.肠型鼠疫: 是鼠疫菌侵犯结肠组织出现的出血性炎症，多由于吃了有鼠疫菌的动物肉所引起。6.脑膜炎鼠疫: 往往由其他型鼠疫继发引起，鼠疫菌通过血脑屏障侵袭脑皮质组织所致。 7.扁桃体和轻型鼠疫: 是由于密切接触肺鼠疫病人而感染，多呈慢性型或轻微鼠疫症状。,三、临床症状 1.潜伏期 鼠疫潜伏期较短，一般在16天，多为23天，个别病例可达89天。 2.一般症状 各型鼠疫患者的一般症状表现为危重的全身中毒症状。发病急剧，恶寒战栗，体温突然上升至3940 ，呈稽留热。,头痛剧烈，有时出现中枢神经性呕吐、头晕，呼吸促迫，很快陷入极度虚弱状态。心动过速，心律不齐，心音
6、弱而不纯，脉博每分钟120次以上。重症病人早期出现神经症状，意识不清，昏睡，狂燥不安，谵语，步行蹒跚，颜面潮红或苍白，有时甚至发青，有重病感或恐怖不安，眼睑结膜及球结膜充血，出现所谓的鼠疫颜貌。,3.各型鼠疫的特殊症状腺鼠疫：急性淋巴结炎，肿胀，剧烈疼痛，失去移动性，边缘不清，比较坚硬，并出现强迫体位。肺鼠疫：常表现为病势突然增剧，出现咳嗽、胸痛、呼吸困难，随之咳出稀薄泡沫样血痰。败血症鼠疫： 出现重度毒血症、休克症候，呼吸促迫，皮下及黏膜出血，时有血尿、血便或血性呕吐物。,皮肤鼠疫：皮肤出现剧痛性红色丘疹，其后逐渐隆起，形成血性水泡，周边呈灰黑色，基底坚硬。水泡破溃，创面也呈灰黑色。 脑膜炎
7、型鼠疫：剧烈头疼、昏睡、颈部强直、谵语妄动、脑高压、脑脊液浊浑。扁桃体鼠疫：一般无全身症状，仅扁桃体局部发炎，疼痛，充血，水肿，有时并发颈淋巴结肿大。,眼鼠疫：重症结膜炎并有严重的上下眼睑水肿。肠鼠疫：具有频繁呕吐和排泄黏液便或水样便的特殊症状。呕吐物中含有大量血液和黏液混合物，排便时腹痛。轻型鼠疫,腺鼠疫,腺鼠疫,破裂的腹股沟淋巴结,腺鼠疫,肺鼠疫,败血型鼠疫,腺鼠疫,家猫(美国) 腺鼠疫,腺鼠疫发展来的肺鼠疫,肺鼠疫,X线检查结果显示该鼠疫患者有双侧肺感染, 左肺更严重,前后位X线检查结果显示该鼠疫患者双肺野进行性发展,前后位X线检查结果显示该鼠疫患者病情缓解, 双肺野变清,败血型鼠疫,腺
8、鼠疫患者尸体,尸体解剖取材检验,四、临床诊断 1.流行病学依据患者在发病前约10天(潜伏期)到过动物鼠疫疫区或接触过鼠疫疫区内的疫源动物、动物制品及鼠疫病人。重点是有无被蚤叮咬的可能及是否剥食可能染疫的动物或与鼠疫病人的接触程度。进入过鼠疫实验室或接触过鼠疫实验用品等职业性被感染的可能性。,2.特有的症状和体征 3.细菌学检验 4.血清学检验 5.诊断原则 患者具有流行病学依据。 患者除具有鼠疫临床症状和流行病学依据外，必须具有鼠疫细菌学诊断或间接血凝试验（血清F1抗体诊断）阳性结果方可确诊。 6.诊断标准 根据中华人民共和国国家标准鼠疫诊断标准（GB15991-1995）。,五、鉴别诊断 1
9、.腺鼠疫的鉴别诊断 急性淋巴腺炎 腺型土拉弗氏菌病 梅毒 性病性淋巴肉芽肿 钩端螺旋体病 传染性单核细胞增多症,2.肺鼠疫的鉴别诊断 大叶性肺炎 肺炭疽 粟粒性肺结核 马鼻疽肺病变 肺出血型钩端螺旋体病 肺型土拉弗氏菌病 高原肺水肿 中毒性肺炎,3.败血型鼠疫的鉴别诊断 化脓性败血症 斑疹伤寒 伤寒 布鲁氏菌病 疟疾 4.皮肤鼠疫的鉴别诊断 皮肤炭疽 恙虫病,六、鼠疫治疗 1.治疗原则 及时治疗，减少死亡。正确用药，提高疗效。精心护理，促进康复。消毒隔离，防止传播。 2.治疗方案 对鼠疫中毒性休克的处理 输液 保护心脏功能 补充维生素C。必要时可给维生素 B1、B6。,补充能量制剂 注射氢化可
10、的松 在抢救休克的同时进行特效药物治疗鼠疫特效治疗 首选链霉素 广谱抗菌素的应用 磺胺类药物的应用3.预防性投药,七、鼠疫隔离病院 1.建立隔离病院的要求 2.病人入、出院的处理 3.病愈出院标准 腺型及其他型鼠疫病人，经治疗体温恢复正常，全身症状消失，肿大淋巴结完全吸收或残留小块硬结，可解除隔离。 皮肤鼠疫及淋巴结肿破溃者，创面清净并已基本愈合后，患病局部连续3次检查鼠疫菌，每隔3天检查1次均为阴性时，可解除隔离。,肺鼠疫病人经治疗体温恢复正常，全身症状及体征明显好转，再治疗35天后，对其痰及咽喉分泌物连续检查鼠疫菌3次，每隔3天一次均为阴性时，可解除隔离4.医护工作 医护人员出入病房时，必
11、须严格按隔离医院消毒管理的要求进行消毒处理。,人间鼠疫应急处理程序技术规范,一、目的 为了认真做好突发人间鼠疫疫情的应急处理，规范操作程序，根据中华人民共和国传染病防治法、突发公共卫生事件应急条例、鼠疫防治手册，特制订人间鼠疫应急处理程序及技术规范。,二、组织实施 人间鼠疫应急处理坚持属地管理原则，卫生行政部门负责人间鼠疫应急处理的组织、协调、管理。卫生行政部门与疾病预防控制机构相关人员组成应急处理技术指挥组，并明确职责。鼠疫防治专业机构负责人间鼠疫应急处理的具体实施，包括准备、报告、疫区处理、流调等工作。,三、应急准备、报告及处理程序,（一） 疫情处理前准备工作 县及县级以上疾病预防控制机构
12、应做到人员、车辆、装备、方案四落实。在接到人间鼠疫或疑似鼠疫疫情报告后，立即组成应急工作组，每组应由46人组成（包括流行病医师12名，检验医师2名，消杀医师12名）。由当地卫生行政部门指定医疗机构组成鼠疫应急治疗组（包括临床医师、护士各1名）。应急工作组2小时内出发赶赴疫区。,（二） 疫情报告 县及县级以上疾病预防控制机构的人员，在接到人间鼠疫或疑似鼠疫的报告后，要及时向本单位领导报告，并按中华人民共和国传染病防治法规定的疫情报告程序向同级卫生行政主管部门和上一级业务主管部门报告。,（三） 疫情处理工作程序1 着装：进入现场前工作人员应统一着工作服，到达现场后，应立即穿防护服，才能开展工作，穿
13、防护服顺序是：穿内隔离衣穿防蚤袜穿胶靴戴白帽戴防护帽穿外隔离衣戴口罩（20层以上口罩或滤材口罩）戴防护眼镜戴乳胶手套（必要时加戴线手套）,2 .消毒、灭蚤： 进入疫区后消毒医师应立即配制5%来苏儿和0.05菊酯类灭蚤液，对患者住舍（病房）内按消毒、灭蚤程序进行全面彻底的喷雾消毒及灭蚤，消毒完毕后才能开展工作（消毒灭蚤程序详见附件1）。,3 .流行病学调查： 流行病医师临床医师共同进入现场后应立即对病人开展流行病学调查及临床诊断，具体内容如下（方法详见附件2）：,（1） 一般情况调查：包括姓名、性别、年龄、职业、工作性质、居住地等。（2） 流行病学线索调查：患者发病前10日内到过动物鼠疫流行区或
14、接触过疫源动物、动物制品及鼠疫病人。,（3） 临床症状：突然发病、高热、急性淋巴结肿大并出现强迫体位、咳嗽咳血等症状。（4） 查体：检查体温、脉搏、心率、血压、呼吸、淋巴结等，并填写鼠疫（疑似）病例个案调查表。（5） 初步诊断：流行病医师根据以上调查结果对患者做出疑似鼠疫的诊断，向检验医师提出取材建议。,4 .取材：根据流行病医师的调查结果，检验医师立即采取患者的血液、淋巴液、痰或咽部分泌物等可检材料。样品应严格密封，彻底表面消毒后，立即派专人送检（方法见附件3）。,5 .隔离治疗：取材后对病人就地隔离，并协同临床医师进行首次特效药物治疗。6 .直接接触者登记：对病人和知情人进行询问调查，并填
15、写鼠疫（疑似）病例个案调查表。,7 .人员退出前消毒：工作结束后，由消毒医师先对操作器材、然后对现场进行彻底喷雾消毒，最后对人员进行表面消毒。（详见附件1）,8 .卸装：人员卸装应在屋外进行，卸装程序为：外橡胶手套和线手套防护眼镜口罩外隔离衣防护帽胶靴防蚤袜内隔离衣白帽乳胶手套将卸下的所有衣物进行统一集中消毒处理（消毒程序详见附件1）,（四）首次流行病学调查报告,1.向领导报告流行病调查初步诊断结果，提出对病人采取隔离治疗措施。2 .提出追溯传染源、传播途径和对直接接触者进行追踪调查及隔离的措施。 3 .建议划定隔离圈的范围，提出对疫区封锁隔离的措施。,4.流行病学调查、临床诊断、消杀处理、检
16、验釆样等项工作均应做好详细的工作记录。并写出阶段应急处理的书面报告。内容应包括：流行病学调查及临床诊断的初步结果、结论，所釆取的隔离、治疗、消毒灭蚤的控制措施。对传染源、传播途径及密切接触者的追踪调查和隔离措施；提出下一步控制处理工作建议等。 5 .建议启动鼠疫应急预案。,附件1. 人间鼠疫疫区消毒、灭蚤、灭鼠程序,在进入现场前消毒医师应严格按着装程序着装，首先配制消毒液，然后对空气、环境、物品、分泌物等进行彻底的消毒处理，之后流行病医师和检验医师方可进入现场。,一、药液配制：（一） 消毒液配制：按使用说明配制5来苏儿消毒液或配制含氯消毒液，置于消毒桶内。（例取含甲酚48.0-52.0%（ml
17、/ml）药液100ml加水1000ml即可）（二） 灭蚤药配制：按使用说明配制0.10.4%DDVP或0.05菊酯类等溶液，放于喷雾器内。（例取含菊酯5%药液20ml加水1000ml即可。）（三） 酒精配制：按使用说明配制75酒精后，备用。（取含酒精95% 74ml加蒸流水26ml即可。）,二、消毒医师用喷雾器进行现场消毒处理,（一） 用5来苏儿消毒液由室外向室内，先上后下，先外后里进行喷雾消毒处理。（二） 室内空气消毒按300ml/m2喷雾消毒，（三） 室内表面消毒：对病室内表面包括门窗、家具、物品和墙面喷洒消毒。使消毒液在物表面达到饱和但不流为止。,（四） 患者的棉衣、被褥如有条件可用蒸汽
18、消毒。单衣浸泡在5%来苏儿或含氯消毒液中，浸泡24小时进行消毒。贵重仪器手表、眼镜、电视机等可用75%酒精擦拭表面。（五） 病人的排泄物、呕吐物及用品用5%来苏儿或含氯等其它消毒液消毒处理，对新收集排泄物和呕吐物加2倍消毒液稀释充分搅拌，浸泡24小时后，深埋在2米以下。（六） 病人的生活垃圾用双层垃圾袋盛装及时进行无害化处理或焚烧后掩埋。,（七） 病人穿带的衣服、被褥、口罩等要定时用以上消毒液进行喷雾或浸泡消毒，书籍等物品装入密闭的塑料袋中进行熏蒸消毒处理。（八） 运输病人的交通工具由外向里，使用5%来苏儿消毒液喷雾消毒，消毒作用一定时间之后开窗通风。（应规定密闭多少时间后开窗通风）,三、进入
19、现场的工作人员消毒：,（一）首次进入现场的工作人员完成现场工作后，由消毒医师对离开病区工作人员的防护服用5%来苏儿进行喷雾消毒，并将换下的防护服装用消毒剂浸泡处理。工作人员卸装后，应用碘氟或75%乙醇擦手和面部暴露处。,（二） 工作人员在每次接触病人前对病室的空气进行全面的消毒，诊断治疗后应立即使用5%来苏儿消毒液全身喷雾，才可离开病区卸装。防护衣可浸泡在5%来苏儿消毒液中。口罩、眼镜、乳胶手套可浸泡于75%酒精液或2%新洁尔灭等消毒液中24小时后清洗。检查和治疗用品每次使用后立即用75%酒精擦洗表面或浸泡30分钟。放置好以备下次使用，不得带出病室。（三） 病区内的一切物品未经消毒处理不得外运
20、。,四、鼠疫尸体消毒处理：,尸体取材后，用5%来苏儿水溶液浸泡的棉花堵塞尸体有孔处（口、鼻、耳、肛门、阴道等）。用5%来苏儿水溶液浸泡过的布单包裹尸体，并装入塑料袋内用专车送至焚烧地。尸体焚烧成灰后掩埋，必须远离水源，深埋在2米以下。,五、终末消毒：病人按规定治愈出院或死亡，现场按规定必须进行终末消毒。,六. 灭蚤（一）完成消毒工作后立即对现场进行灭蚤处理，使用0.05%的溴氰菊酯对室内按100ml/m2进行重点部位喷洒灭蚤。对大小隔离圈内的住室、仓房、院落、禽畜舍、猫狗等家畜用0.05%溴氰菊酯进行喷雾，彻底灭蚤，并对猫狗加强管理。,1 在现场范围内的鼠洞周围喷洒0.05%的溴氰菊酯25ml
21、/洞灭蚤。2 在病家周围大隔离圈，用0.05%的溴氰菊酯沿墙地面、缝隙、卧室、牲畜圈等处按100ml/m2进行滞留喷洒。外环境用0.1%-0.4%的DDVP按200ml/m2剂量做滞留喷洒灭蚤。,七、灭鼠（一） 小隔离圈内按先灭蚤后灭鼠或鼠蚤并灭进行。对小隔离圈内的住室、仓房、禽畜舍、院落及周围环境要采用高效灭鼠剂，尽快彻底灭鼠（疫区内非专业人员严禁器械灭鼠），达到无鼠无洞标准。（二） 大隔离圈内的居民区及邻近地区应鼠蚤并灭。应用烟雾炮、磷化铝等熏蒸剂进行灭鼠灭蚤，然后堵洞。或在灭蚤的基础上，使用高效杀鼠剂进行灭鼠，并对以上工作做详细记录。（三） 加强灭鼠灭虫药品的管理。,附件2. 流行病学调
22、查及诊断治疗程序,旗（县）、市、省级专业机构的流行病医师在接到疫情报告后应迅速做好赶赴疫区的准备工作（对赶赴疫区人员进行预防性投药，领取个人装备和流调应急装备等工作），并于2小时内出发。,一、到达疫区后的工作程序及要求：,（一） 着防护装：严格按着装程序进行着装。（给病人口罩） （二） 进入现场：在现场进行全面彻底消毒后携带流调应急箱进入现场开展工作。 （三） 对疑似患者进行调查：包括一般情况、病史、接触史和临床症状体征调查，填写鼠疫疑似病例个案调查表。,三型常见鼠疫的临床症状：,腺鼠疫：在发病的同时，12天内出现淋巴结肿大，局部皮肤表面变红、发热，淋巴结呈弥漫性肿胀坚硬并与皮下组织粘连，失去
23、移动性，边缘不清，疼痛剧烈，患者呈被迫姿态。 肺鼠疫：继发性肺鼠疫，常表现为病情突然增剧，出现咳嗽、胸闷、呼吸困难、可咳出稀薄泡沫样血痰。原发性肺鼠疫，潜伏期短、发病急剧、恶寒、高热达3941，脉搏细速每分120130次，呼吸急促，颜面潮红，眼结膜充血，缺氧紫绀。,败血症鼠疫：败血症鼠疫在临床上有原发和继发之分，原发性败血症鼠疫呈现严重的鼠疫一般症状，但是没有其它型鼠疫所特有的临床症状，病人有极明显的全身反应，恶寒、高热、剧烈头痛、狂燥、谵妄、神志不清、脉细数不整、心律不齐、心音微弱、血压下降、呼吸促迫、皮下出血点、粘膜出血、时有尿血、血便或血性呕吐物、颜面呈恐怖、痛苦表情、如不及时抢救13天
24、内迅速死亡。继发性败血症鼠疫同时具有其他型鼠疫的临床表现。,（四） 介绍初步诊断情况 ：提示检验医师需取材检验的部位 。建议临床医师采取相应的抢救、治疗措施。（五） 配合临床医师对疑似患者、直接接触者进行抗鼠疫菌治疗和预防性投药。,（六）抢救治疗原则： 及时治疗、减少死亡、正确用药、提高疗效、消毒隔离、防止传播。根据治疗原则，制定治疗方案，配合临床医师开展救治。并及时使用鼠疫特效药物进行治疗，一般以链霉素为首选（可按鼠疫防治手册要求开展救治工作）,对疑似患者治疗首选药及用量：,腺鼠疫：成人第一日链霉素用量23克（肌注），首次1克，以后每46小时注射0.5克，退热后3天改为每日12克，分24次注
25、射，也可并用磺胺类药。肺鼠疫：成人第一日链霉素用量57克，首次2克，以后每46小时1克，退热后35天，改为每日2克，同时并用磺胺类药物等广谱抗菌素。败血症鼠疫：成人第一日链霉素用量5-7克，首次2克，以后每1克/4-6小时，至退热后3-5天，改为每日2克，同时并用磺胺类药广谱抗菌素。, 用5来苏儿浸泡双手，全身表面喷雾消毒，退出病舍，用5来苏儿浸泡胶靴后，按卸装程序卸装。卸装后将防护服统一集中消毒处理（其它物品未经消毒不得带出病舍）。,二、首次流行病学调查报告,（一） 向领导报告流行病调查初步诊断结果，提出对病人采取隔离治疗措施。（二） 提出追溯传染源、传播途径和对密切接触者进行追踪调查及隔离
26、的措施。（三） 建议划定隔离圈的范围，提出对疫区封锁隔离的措施。,划定封锁隔离圈的原则:,小隔离圈的划定鼠疫患者发生在农村或城镇，应以病人的住房为中心，将其周围可能被污染的邻舍一个或相邻的几个庭院，划为小隔离圈。如果发生在牧区以发生病人的房子(蒙古包、帐篷)等为中心靠进一起的房子划定为小隔离圈。在小隔离圈内设隔离病房。流行病医师对小隔离圈内人员实行隔离观察、检诊、记录，进行预防性治疗和投药，并协助临床医师对鼠疫患者进行综合治疗（如患者需转诊，隔离病房的设置应选择医院的传染病区内） 。,大隔离圈的划定农村或城镇以病人的住宅为中心，将所在村屯或街道的一部分或全部划为大隔离圈牧区则以病人的住宅相邻几
27、个帐篷或蒙古包及其附近常有人来往的住地（一般12公里）内划为大隔离圈，大隔离圈内的居民可进行有组织的生产活动，但禁止集会和集体活动，不准外出。流行病医师每日对发热者进行隔离观察，并协助临床医师对鼠疫患者进行综合治疗，对健康隔离者进行检诊和预防性投药。,警戒线的划分根据鼠疫类型、传染源、流行情况、污染范围等情况，一般以大隔离圈为中心，将其周围510公里的范围内划为警戒圈(区)。在警戒圈(区)内应严格实施防疫措施，对距疫区较近的交通要道或公路、铁路，设立交通检疫站，对来往车辆、人员进行检疫检诊，并进行消毒，对疑似发热者可留验观察，必要时经指挥部批准封锁交通。,（四） 解除封锁隔离原则,1 .疫区处
28、理已按标准要求全部完成，经验收大、小隔离圈内已达到灭鼠、灭蚤及环境卫生标准，连续9天内无继发病人，疫区处理指挥部可提出解除疫区封锁报告，经县以上政府批准，方可宣布解除封锁，并上报卫生部备案。2 .排除人间鼠疫时，应立即解除封锁隔离。,（五） 建议启动鼠疫应急预案。做好详细的工作记录，写出首次阶段流行病学调查报告。,附表1. 鼠疫（疑似）病例个案调查表（一）（本表格由流行病医师填写）,一、一般情况姓名：_ 性别：（男、女） 年龄：_（岁）；职业：（农民，牧民，工人，教师，学生，医生，护士，公务员，职员，其他_）；活动场所与范围：（野外，家，单位，学校，幼儿园，医院，公共场所，其他_）；现住址：_
29、省、市、自治区_市、县、区_乡、镇、苏木、街道_村、嘎查；_自然村； 联系方式（电话）：_；,二、病史与接触史发烧：（高烧，低烧，不发烧）发烧时间：_ _天；咳嗽：（咳嗽，不咳嗽，伴胸痛，伴咳血，伴泡沫血痰，）_天；其他不适：（头痛，头晕，呕吐，恶寒战栗，烦躁不安，谵语，嗜睡，昏迷，极度虚弱）；近10天是否外出？：（是，否），去过什么地方？：_；接触过其他发热病人：（是，否），接触方式：（同住，同桌进餐，共用物品，近距离交谈，陪护，诊治护理，其他接触方式_）；接触（剥食）过病（死）野生动物：（是，否）；接触（剥食)时间：_是否被跳蚤叮咬？（是，否）；叮咬时间：_服用过抗菌素、磺胺类等药物：（是
30、，否）；效果如何？：（有效，无效）；疫苗接种史（是否）；接种时间：_；发病时间：_年_月_日； 发病地点：_省、市、自治区_市、县、区_乡、镇、苏木、街道_村、嘎查；_自然村；初诊时间：_年_月_日； 初次诊断：_；初诊单位：_,三、体格检查1.观察：神志（清楚，模糊，不清楚）；面部（正常，苍白，发青，潮红）； 呼吸（均匀，急促，困难）；眼结膜（正常，充血）； 皮肤出血点（有，无）；皮疹（有，无）；被迫体位（有，无）；,2.检查：体温：_；血压：_mmHg；心率：_次/分钟（齐，不齐）； 呼吸：_次/分钟；肺部听诊：_；淋巴结：（肿大，不肿大）；淋巴结肿大部位（颌下，腋下，腹股沟）（左，右）；
31、淋巴结增大（迅速，明显，不明显）_；与周围组织（粘连，不粘连）；活动性（好，差）；触压痛（明显，不明显）；,四、初步诊断：_；五、直接接触者登记表：,直接接触者简要登记表,调查单位：调查者签名：调查时间：年月日,附表2. 鼠疫（疑似）病人直接接触者调查表（二）（本表格由流行病医师填写）,一、一般情况姓名：_ 性别：（男、女） 年龄：_（岁）；职业：（农民，牧民，工人，教师，学生，医生，护士，公务员，职员，其他_）；现住址： _省、市、自治区_市、县、区_乡、镇、苏木、街道_村、嘎查_自然村；联系方式（电话）：_；,二、接触史与其他,与患者关系：（家人，亲友，邻居，同学，伙伴，同事，同车，医患，
32、一般社交，其他_）；接触时间：_年_月_日；接触地点：（野外，家，单位，学校，幼儿园，医院，公共场所，其他_）；接触方式：（同住，同桌进餐，共用物品，近距离交谈，陪护，诊治护理，其他接触方式_）；接触频率：（经常，有时，偶尔）；近10天是否外出？：（是，否），去过什么地方？：_；近3个月内是否接种过鼠疫疫苗？（是,否）接触（剥食）过病（死）野生动物：（是，否）；被跳蚤叮咬？（是，否）；服用药物：（是，否）；药物：_；鼠疫菌苗接种史：是，否，时间 ；采取隔离措施：（已隔离，未隔离）；,三、体格检查,1.观察：神志（清楚，模糊，不清楚）；面部（正常，苍白，发青，潮红）； 呼吸（均匀，急促，困难）；
33、眼结膜（正常，充血）； 皮肤出血点（有，无）；皮疹（有，无）；被迫体位（有，无）；2.检查：体温_；脉搏_次/分钟；血压_mmHg；心率_次/分钟（齐，不齐）； 呼吸_次/分钟；,肺部听诊：_；淋巴结：（肿大，不肿大）；淋巴结肿大部位（颌下，腋下，腹股沟）（左，右）；淋巴结增大（迅速，明显，不明显）_；与周围组织（粘连，不粘连）；活动性（好，差）；触压痛（明显，不明显）；,四、初步处理意见：_；五、间接接触者登记表：,间接接触者简要登记表,调查单位：调查者签名：调查时间：年月日,附件3. 鼠疫疑似患者取材程序,一、 现场消毒后，检验医师按强毒操作程序着装，携带取材箱与流行病学医师进入现场。根据
34、患者的症状、体征，与流行病学医师共同确定取材部位。（一） 取材应由2名检验医师共同完成。（二） 塑料盆配制5%的来苏儿溶液（消毒医师配制），操作时用。（三） 打开取材箱，取白台布和毛巾醮取来苏儿溶液，拧干，平铺于桌面上，取出取材器械、75%酒精、碘酒、酒精灯、容器等置于白瓷盘内。（四） 备好各种器械，点燃酒精灯。,二、根据患者的不同情况，选择相应的取材方案：,（一） 各型鼠疫患者均应采取静脉血35ml备检。1 将止血带扎于患者上臂处，用碘酒消毒肘正中静脉部位的皮肤，酒精脱碘后，用5ml注射器取静脉血35ml，松开止血带，用灭菌干棉球压进针处，拔出注射器。,2 在酒精灯火焰周围将血液注入灭菌的带
35、盖试管中，拧紧盖。血液管放入专用材料桶。3 注射器放入有来苏儿溶液的污物盒，操作者用消毒液洗手。（二） 疑似腺鼠疫患者：采集淋巴液。 首先确定腺肿部位的状况（有无化脓等），暴露取材部位，覆盖洞巾。,选择采集淋巴液的方法：,1 腺肿不明显者：注射器（1216号针头）抽取0.5-1.0ml灭菌生理盐水。用碘洒，酒精棉球消毒腺肿部位的皮肤。用左手拇指和食指固定腺体，将注射器内的盐水注入腺体中心位置，稍许停留，再抽取淋巴液，用灭菌棉球按压进针处，抽出注射器。在酒精灯火焰周围将抽出的液体注入灭菌的带盖试管内，拧紧盖。放入专用材料桶内。注射器放入污物盒内。操作者用消毒液洗手。,2 淋巴腺肿大明显者:用碘洒
36、，酒精棉球消毒腺体局部皮肤后，用左手拇指和食指固定腺体，取注射器（1216号针头）刺入腺体中心位置，直接抽取淋巴液适量，后续程序同腺肿不明显者的淋巴液采集方法。3 淋巴结化脓者：用碘洒，酒精棉球消毒腺体局部皮肤后，注射器从腺体边缘穿刺，抽取淋巴结周围组织液。后续程序同腺肿不明显者的淋巴液采集方法。,（三） 疑似肺鼠疫患者：采集血液、咽喉分泌物、痰。,1 血液采集同静脉采血方法。2 对无咳嗽、咳痰患者取咽部分泌物。让患者张口，用无菌压舌板压低舌头，将无菌棉拭子伸到咽部，擦取分泌物后放入无菌管中,拧紧盖。放在材料桶内。操作者消毒洗手。3取无菌痰盒或血琼脂平板，让患者直接将痰咳在痰盒内或平板内，放入
37、材料桶内。操作者消毒洗手。,三、尸体解剖取材程序,1.解剖地点及设备要求 解剖室的要求 没有条件建立专用解剖室时2.尸体解剖的一般注意事项 亲属及当地政府同意 需要完善的防护措施 操作方法 消毒的要求,3.解剖方法及步骤 确定死者身份及详细的全身检查 胸腔切开与检查 腹腔切开与检查 颈部切开与检查 颅腔切开与检查4.解剖内容及程序 作病理解剖时需要正确的客观态度各项 记录需力求客观正确而详细 剖验所见需详细记录,尸解1,尸解2,尸解取材1,尸解取材2,尸解取材3,尸体缝合1,尸体缝合2,尸体缝合3,四、取材标本及污物的消毒,（一） 材料固定于材料桶内，并封闭材料桶，经5来苏儿或酒精擦拭消毒后带
38、出。（二） 使用过的注射器、棉球等废弃物，放入污物盒，浸入来苏儿溶液中消毒处理。酒精灯、白瓷盘、剪子、镊子等器具擦拭消毒后置于原位。,（三） 将污物盒、洞巾用消毒液浸泡过的台布包裹带出。用5来苏儿消毒操作台面。（四） 用5来苏儿浸泡双手，全身表面喷雾消毒后，携带材料桶和污物包退出病舍，用5来苏儿浸泡胶靴后，按卸装程序卸装。卸装后将防护服统一集中消毒处理（其它物品未经消毒不得带出病舍）。（五） 材料桶和取材包消毒后，由检验医师安全快速送鼠疫检验室进行检验。（六）做好各项鼠疫取材检验和实验室工作的详细记录。,个人应急机动装备清单,注：羽绒服、运动服为换季服装，随季节补充。,1号装箱清单,取材箱装箱
39、清单,诊疗箱装箱清单,2号装箱清单,苏尼特右旗人间鼠疫疫情的发现与处理,一. 疫情发现,2004年11月5日17时,苏尼特右旗卫生防疫站接到旗所在地赛汉塔拉镇呼木吉勒社区门诊医生电话报告：称发现一名症状类似人间鼠疫的患者前来就诊。这名医生刚接受过鼠防知识培训.防疫站人员立即着装赶赴现场核实，初步诊断为疑似人间鼠疫病例，并立即将疑似患者送到旗医院传染病房实施隔离治疗。,患者：段生福，男，汉族，66岁，锡盟苏尼特右旗都呼木苏木都呼木嘎查牧民 ，放牧点距旗所在地赛汗塔拉镇西南12公里。患者自述：2004年11月1日晨起，自觉发热、寒颤、浑身疼痛，在家服用自备安乃近1片，感冒胶囊2粒，卧床休息。 11
40、月4日下午病情不见好转，乘自备车就诊于旗医院门诊，并做辅助性检查。医生按“急性淋巴结炎”给予头孢曲松钠2.0g、替硝唑0.8、ATP40mg，CoA100u、Vc1.0g等回家静脉滴注或口服治疗。5日下午社区医生为其体检时，按疑似鼠疫病人上报。,二. 患者一般情况,三. 临床症状,11月5日19时患者入院时颜面潮红、球结膜充血，呼吸急促，寒颤不安，神志模糊，精神差，呈急性病容。体温：41,脉搏116次/分，血压140/80mmHg，心脏听诊未闻及杂音。右颈部可触及一个2cm3cm淋巴结，右腋下淋巴结3cm5cm，界限不清，活动性差，患者因剧痛呈被迫体位。腹软，肝脾未触及，全身皮肤未见皮疹及皮下
41、出血点，右手掌内侧有4-5处皲裂口。轻微咳嗽、呼吸音粗， 血常规检查：白细胞7900/mm3, X光胸片右肺上叶和左肺下叶有点片状阴影。尿呈橘红色。,四. 采取措施,各级领导高度重视，在旗委、旗政府领导下成立了指挥部，并启动了应急预案。指挥部下设5个专业组，分别为人间疫情流调组、动物鼠疫流调组、疫区处理组、检验组和医疗救治组。各专业组密切协作，各司其职。同时开展了对密切接触者的调查、隔离和监控，取材检验，预防投药，疫点的首次消毒处理及对患者的特效和对症治疗等。,五. 流行病学资料,经流行病学调查，患者段生福10月27日在他家附近野外检到半只死蒙古兔;28日再次检到1只死蒙古兔（两只均是段生福一
42、人剥皮），内脏、皮张喂自家饲养的狗;29日与羊倌宝音达来在家煮食。 11月6日流调人员在患者处找到少量蒙古兔的带骨尾尖并立即送检。并以放牧点为半径5KM范围内开展动物鼠疫流行病学调查，未发现病死动物和阳性结果。,详细、认真开展流调工作，防止遗漏任何一名密切接触者，并调查间接接触者。加强工作人员的自我防护，严防感染。从11月5日16:20到11月7日21:30经认真排查找到全部24名密切接触者（其中亲属11人，医护人员10人，移民区工作人员2人，羊倌1人），并发放了隔离通知书，实施就地隔离和预防性投药，分别隔离于15个地点，并进行监控。对密切接触者每日进行2次检诊。,密切接触者关系图,六. 实验
43、室结果,2004年11月5日晚7时，取得患者的右腋前肿大的淋巴结的组织液、左肘静脉血液、咽分泌物和咳痰，送往鼠疫强毒室进行检测，结果： 7日晚11时，血液、淋巴液、咽分泌物分离得到鼠疫菌。 11月6日蒙古兔尾皮反向血凝试验阳性，滴度1：1280。 11月9日蒙古兔尾皮鼠疫菌培养阳性.病人的痰培养物接种的小白鼠1只死亡，从患者痰中分离出鼠疫菌。11月10日，根据患者临床症状、体征、 X线胸片及其细菌学检验结果，该患者最终诊断为腺鼠疫继发肺鼠疫。,七. 治疗,11月5日采样后，立即对患者进行对症治疗和鼠疫特效治疗，经过9天的治疗，患者病情已平稳，无反复，体温正常，呼吸道症状及体征明显缓解。11月2
44、1日停用链霉素，至此链霉素总量29克。经11月28日、12月1日、12月4日对其痰及咽部分泌物连续3次检菌阴性，符合国家肺鼠疫病人出院标准。12月8日进行终末消毒后，将患者用专车安全送达家中。,八. 疫区处理情况,严格按规定进行消杀工作。每天对疫点和密切接触者隔离点进行空气消毒，并定期统一处理生活垃圾。按照疫区处理标准大力开展保护性灭鼠灭蚤工作。保证人员、物资、车辆三落实，全力搞好后勤保障工作。正面宣传与严格管理相结合，保证社会经济生活的稳定。,九. 几点体会,疫情控制要由政府领导。疫情处理要做到“五早”（发现、报告、诊断、隔离、治疗）、“四快速”（到达现场、查明疫情、隔离、追查密切接触者）、“三严格”（执行法规、科学态度、落实各项措施）。加大以鼠疫监测和宣传教育为主的综合防治措施。做好应急准备工作，作到物资、人员、车辆三落实。,
