1、中医医案的价值与贡献,宝贵的临床第一手资料 创新理论的源泉 挖掘方药新用的宝库 总结辨证论治规律的实验室 中医学术研究的资料库,临证秘藏述要,医案治学的真凭实据,秦伯未先生在清代名医医案精华一书中说：“近贤章太炎氏日：中医之成绩，医案最著。梁任公氏曰：治学重在真凭实据。夫医案皆根据病理，而治疗之成绩，亦中医价值之真凭实据也。”中医医案为我们保存了大量的第一手实践资料，不管是成功的经验，还是失败的教训，只要认真研究，对临床工作水平的提高酒会有很大的帮助。,中医医案和中医理论的关系,近代名医余听鸿说：“医书虽众，不出二义。经文、本草、经方，为学术规矩之宗；经验方案笔记，为灵悟变通之用，二者皆并传不
2、朽。”在医案记述临床治疗的过程中，不仅积累了丰富的经验，同时又充实了中医学的理论，甚至有所发展与创新。 医案验证理论； 医案创新理论。,医案理论创新的源泉,久痛入络临证指南医案诸痛门：陈某，久痛必入络发黄非疸也旋复花、新绛、青葱、炒桃仁、当归尾。临证指南医案虚劳门 ：王某，久客劳伤，气分痹阻，则上焦清窍诸窍不利，初病在气，久则入血，身痛目黄，食减形疲。由病患及乎元虚，攻补未能除病。思人身左升属肝，右降属肺，当两和气血，使升降得宜若再延挨，必淤滞日甚，结为腑聚也。旋复花汤加桃仁、归须、蒌皮。,医案理论创新的源泉,胃阴学说 临证指南医案脾胃：钱胃虚少纳。土不生金，音低气馁，当与清补。麦冬 生扁豆
3、玉竹 生甘草 王，数年痛伤不复，不饥不纳，九窍不和。都属胃病，阳土喜柔，偏恶刚燥，若四君、异功等，竟是治脾之药。腑宜通即是补，甘濡润胃气下行t则有效验 麦冬3 火麻仁4.5 (炒) 水炙黑小甘草1.5 生白芍6 临服加青甘蔗浆1小杯。,叶氏医案中的胃阴学说,盖胃属戊土脾属羁己土，戊阳己阴，阴阳之性有别也；脏宜藏，腑宜通，脏腑之体用各殊也。若脾阳不足，胃有寒湿，一脏一腑，皆宜于温补升运者。自当恪遵东垣之法。若脾阳不亏，胃有燥火，则当遵叶氏养胃阴之法。所谓：“纳食主胃，运化主脾。脾宜升则健，胃宜降则和。”又云：“太阴湿土，得阳始运；阳明胃土，得阴自安以脾喜刚燥，胃喜濡润也。仲景急下存津，其治在胃，
4、东垣大升阳气其治在脾。”此种议论。实超出千古。,挖掘方药新用的宝库,恽铁樵说：“我国汗牛充栋之医书，其真实价值不在议论而在方药，议论多空谈，药效乃事实，故选刻医案乃现在切要之图。” 张锡纯在医学衷中参西录一书中对八十六种常用中药的作用，大都以医案附于药后加以印证，或验正前人的得失，或提出个人的看法，以补充前人的不足。如其论证石膏的效用。列举近兰十案以说明。再如其论证山萸之作用，举奉天田某妻一案及方某治疗一案，指出其味虽酸敛，而性乃条达，凡肝气因虚不能调畅而为病者均可应用，其性不但补肝，而自能通利气血，对该药补充了自己的见解。,挖掘方药新用的宝库,已故云南名医吴佩衡老先生，治疗善于扶阳补肾，对附
5、子一药的应用，尤有其独到之处，人称之吴附子。其后人吴生元、吴元坤，总结其临床验案，著成吴佩衡医案，进一步总结其用附子的经验，为中药的研究与发展作了有益的工作。 近时风靡一时的四川火神派，其运用附子、干姜、桂枝等温阳药的独到经验唯有从其医案中才能领略其异彩。,挖掘方药新用的宝库,补中益气汤主治：“脾证始得，则气高而喘，身热而烦，其脉洪大而头痛，或渴不止，其皮肤不任风寒，而生寒热。”名医类案一书为例其中仅该方应用就一百三十三例(不包括妇、儿科)。应用于卒中、外感伤风伤寒、内伤咳喘、吐泻、吞酸、呃逆、肿胀、虚损、便浊、遗精、麻木、胸腹作痛、疟疾、身痒、吐血、下血、溺血、脱肛、秘结、怔忡、小便淋涩、小
6、便频数、疔疮、痈疽、瘰疬，及耳目诸病等。或原方应用，或与他方合用。通过这些医案的研究，我们对该方的治疗作用、加减变化规律、主治病症，可以进行深入地体会，使得补中益气汤的临床应用大大扩展了。,总结辨证论治规律,名医类案、续名医类案、王氏医案、临证指南医案咳嗽病案共计275则。通过分析发现，咳嗽总不离肺，然却病机各异，辨证各异，治法不同。如同属痰邪犯肺，有用燥湿化痰者，有用泻肺逐痰者，有用涌吐痰涎者，还有温中化痰、补肾治痰等。因外感邪气，肺失宣降者，又有外受风邪者，有受温邪者，有病暑咳者，有燥邪伤肺者，有热毒壅肺等等不同。而同属内伤咳嗽，更有多种辨证类型，有属肺虚者，有属土不生金者，有属肾不纳气者
7、，有属肾阴不足者，有肺胃阴伤，五脏阴伤，脾肾两虚等种种不同的虚证；还有火郁犯肺，肝火犯肺，痰湿蕴肺，瘀血阻肺，肺失宣降等诸实证。此外，更有上实下虚，外寒里热，气虚外感，阴虚余热，脾伤气结，气虚火旺等虚实夹杂的多种类型，不胜枚举。,学术研究的资料库,继承与发展祖国医学，就要深入研究历代医家的学术思想与贡献，为中医学今后的发展提供历史经验，以资借鉴。而中医医案是研究历代医家学术思想必不可少的资料，有些医家，一生著述很少，而忙于诊务，对其学术思想的研究，就只能从保存的医案中去挖掘；一些医家著述虽有，但仅仅局限于某一方面，而对于其他方面的贡献，也只有通过医案去补充。,学术研究的资料库,中医医案是研究历
8、代医家学术思想必不可少的资料，有些医家，一生著述很少，而忙于诊务，对其学术思想的研究，就只能从保存的医案中去挖掘；一些医家著述虽有，但仅仅局限于某一方面，而对于其他方面的贡献，也只有通过医案去补充。前者如叶天士治疗杂病的经验和理论认识，就是通过医案的总结而发掘出来的。后者如朱丹溪被称之为滋阴派的代表。然集其医案加以分析，在143案中，运用参、术、芪等甘温益气诸品者，共60余例，约占全案的一半，是以说明其对于人身之阳气是非常重视和特别加以保护的。这就使得我们对丹溪的学术观点有了更加全面正确的认识，其善用参、术、芪益气的治疗方法又足以说明他受东垣学术思想的影响。,学习中医医案必要性,孟子说：“梓匠
9、舆轮，能与人规矩，不能与人巧。”中医基础及各科理论即是我们的规矩，临床治疗的圆机活法即是巧。基础理论是对临证高度的概括，因而显得笼统抽象。学过中医也初涉临证的医生，往往感到病证千变万化，几乎少有象书本讲的那么规范，症状也不象描述的那么典型，原方抄录，与证难以吻合。甚至从事临床多年的人，有的也胶柱鼓瑟，疗效欠佳。因此，人们渴望能学到随证化裁，切合实用的临床治法和医疗经验。那么认真学习古今名医医案，恰能使理论与实践紧密结合起来，解决理论学习过程中不能深入的问题。,深化理论认识,做一个合格的中医临床、科研、教学工作者，应该广泛涉猎古今名家医案。因为所学的理论知识如果不在临证中反复锤炼，理论与实践就会
10、严重脱节，对于理论上本来就有争议的问题更会心存疑惑，莫衷一是。实践是检验真理的唯一标准，因此，多读古今名家的医案，学习名医在临证中验证理论、辨识错讹、去伪存真、补充不足、发扬精华的精神，不仅能使学者少走弯路，而且能够不断在学习与实践中升华理论，获得真知灼见。例：李东垣治水肿案,多闻博识,医案是医学家对疾病、方药认识的总结，多读、读通医案，可使我们 增加阅历。石瘕的记载；张锡纯医案中对石膏性用的认识；吴佩衡、郑钦安、卢火神、李可等运用附子等大热药救治危重病的经验。,开拓辨治思路,中医治病是理论的科学性与实际运用的艺术性两者的有机结合，临床想要做到知常达变，应当不断从医案中探求前贤的匠心之处。杏轩
11、医案中记载，程杏轩治自己儿子腹胀胸满、饮食不下、喘息不已、大小便不通，始诸医行气化瘀、利尿退肿、宣肺健脾多方用尽，病反加重。杏轩反复考虑，认为此系阳气大衰，诸症不退，气血虚弱，标本夹杂。用一平和食疗之方，最为对证。恰值腊梅盛开，于是以雪梅花、木瓜片、橘饼三味适量，家藏米酒水送下，竟使腹中胀气全消，二便通利，喘息大平。诸医问其所以，云：梅在冰雪中傲放，最得一年之阳气，清轻疏利；木瓜柔肝行气，兼养阴血，橘饼既补中气，又不壅滞，且能充饥。可谓肝肾同调，三焦俱通。如此妙法，只有从医案中方能学到。,总结经验汲取教训,章次公先生生前十分重视对失败案例的总结，指出这种总结“录之既自惕砺，且勉后学”。多读医案
12、，实际上是重温别人在实践中摸索的过程，借助他山之石砥砺自己。比如金元名家朱丹溪有一案：浦江洪宅一妇人患疟疾并停经三月，两手脉俱若无，时值腊月，遂议作虚寒治。但丹溪温热药已开出后，心疑有误，因停经发疟何致两脉若无?翌日清晨复视。见妇人梳妆无异平人，言语行步无倦怠之意，乃知果然是误诊了。脉不至并非气血大虚，乃为病邪阻碍经络，气血涩而不能流通所致，与伏脉、牢脉同义。月经不至也非不足之证，病邪阻络也可为之，再加患者有发疟一证，因而推断为积痰生热阻滞气血，因致发疟、脉结伏、月经不至，以攻下痰热法取效。,不可不读的医案类书,医案类书是按“分类隶事”的原则，将各种书中的病案搜集起来，按照病证、方剂、病因等名
13、目，分门别类加以编排而成的研究医案的书籍。类书中任何一类病案已不是支离破碎的个案，而是既有个性又有共性，既有代表性又有系统性的一类病案的总结。作者往往在一类病案之后写出按语评介，或于一类病案之前提要钩玄，从而给读者提供登堂入室的钥匙。,古今医案类书,名医类案12卷，明代江瓘续名医类案36卷，清代魏之琇(字玉璜)辑。古今医案按10卷，清俞震全国名医验案类编二集，何廉臣 现代名中医类案选一册，余瀛鳌、高益民编著。经方实验录3卷，姜佐景编中国医药汇海“医案部”，蔡陆仙编。再续名医类案鲁兆麟等,怎样读好医案类书,医案类书大多以证类案，案后多有评说。一证完结，又有对该证所选诸案的综合分析，认真阅读这些按
14、语评说是至关重要的。在此基础上再结合病案本身进行反复思考，对于医案研究，可以事半功倍，下面以古今医案按为例，探讨其评、按给我们的启示。,指示佳案,一类之中，往往选择十几例不同时期、不同医家的医案，每一案的妙处究竟何在?读罢评语便可了然。如孙一奎治孙质庵手足骨节肿疼一案之按语说：“论治处方，俱极精当，叶案有蓝本于此者。”(古今医案按卷八痹)这就重点指出应从辨证及处方两方面学习此案。再参照叶天士治痹诺案来读，就可以洞源彻流，进一步了解了孙一奎治验对后世学者的影响。,注解方药,有的医案中只书治疗宜用某方，若非常用方或一病多方便不好掌握，卒然查找料难下手。但按语却能帮助我们阐明方剂组成。如王中阳治江东
15、富商遗精一案，有用泥金膏外敷之方，而泥金膏并不为多数人所熟知，医案中又未开列方药组成，但当你读完按语之后便发现该方的配伍是相当严谨的。 。,分析对比,对于同一门证中所选各案，只有分析对比才能对辨证施治的体会更加深刻。如大便秘结一证共选九案，按语对此九案既有综合分析，又有两两对比。虽仅寥寥数语，却将几个便秘的治则分析得透彻明。,提示要领,有的病案书写较长，罗列症状繁多。或虚实错杂，或寒热交结，阴阳疑似，颇费猜测。而按语却往往能指出难证的辨证要领，会使你顿开茅塞。如朱丹溪治一妇人三月经水不通，食后吐水，卧不能起，形肥，痞塞不食。乍看很象极虚。但按语提示：其辨证在于“痞塞及停经之前虽通而月经色黑”，
16、再与脉象参合，此证为瘀阻便无疑问了。,指出疑点,往往有医案医话夹杂，或文重医轻，夸大其词。有的固执己见用药过偏。因此未免有不可信之处。按语则往往能将疑点明确指出，如汪石山治一痿证，多用参芪。按语云：“此条讲病最精，用药则未敢深信，既云热多者筋急而疼，且现证右齿间疼，何以重用参芪之药?”这就足以发人深省。,驳正谬误,医书经过辗转传抄，鱼鲁亥豕之讹误在所难免。又有广搜民间偏方怪治及鬼神巫祝等。类此鱼目混珠，必须予以驳正。如窦梦麟治鱼刺鲠喉案之评日：“云吐出者为肺系，谬。”就是明确指出医案中的谬误。,辑佚补缺,时移代革，天灾兵燹。许多医籍失传，名家医案难再。所遗只鳞半爪，编者却能由史传或笔记中摘出，
17、辑入按语，虽是零金碎玉，对我们来说亦诚属难得，不可忽视。如马铭鞠、李昆阳、沈尧封等名家医案，现仅存一二，即此中得来，委实可贵。,总结病机,每一证类之后，按中将所能出现的病机病理均能逐一进行归纳总结，使我们对病机的认识得以从实践到理论进行一次升华。只有反反复复地从理论到实践、从临床到理论进行探索和总结，才能对疾病的病因病机、治则方药有真正明晰的认识，才能将理论熟练地运用于临床实践之中。,指导读书门径,按语中往往指出某证治法何人最佳。如“治温病当读叶氏书”。又如“伤寒门”后按曰：“伤寒为大病，治法最繁，必熟读仲景书，再遍读后贤诸书并将该读的伤寒各家之书罗列于后，且加评论，不啻为读书指南。,怎样读好
18、各家医案,梁启超先生说：“治学重在真凭实据。”医案是由医家几十年来在临床中反复实践，辗转思考，不断提高，将毕生经验教训总结而成，故是中医治学的真凭实据。周学海先生说：“每部医案中，必有一生最得力处，潜心研究，最能汲取众家之长。”故我们必须读好古今名家医案。,联系医家的学术思想读,凡称名家，皆能在临床中认真总结经验教训，三折肱而后高屋建瓴，逐渐形成自己独特的治疗风格，并在理论上有所建树，自成一家之言。他们的医案，确实能从临证角度印证自己的理论观点。因此读好医案，能提高我们对其新理论的理解程度。反之，熟悉古今各家的主要学术见解，亦能帮助我们加深对具体一案的认识程度。二者必须有机结合，并行不悖，不得
19、执一而偏，这样读案方能穷源及流，有所收获。,结合与本案有关的论著读,名家医案，多深思熟虑，一方药，皆有至理，而对于一病一证，某方某药的高度凝练的精湛见解，多有专论述及。再者前人医案，多有不立病案专书，而是将医案附在医论著作之中，夹论夹案。因而读案必得结合有关论著方能体会深刻。如张锡纯医案之中，不仅善用石膏治疗温热、发疹、痄腮等病，而且善用其调治杂病，如用大量生石膏治毛印棠痰饮；治于某外感喘促；治袁简斋疟疾；治郭玉堂脑漏(鼻渊)：治王荷轩痢疾：治刘锡五腹痛三年不愈；治马叟痔疮；治吕氏幼童眼疾等，斐声医林。想要入细地掌握这些病案之中运用石膏的经验，则必须仔细阅读医学衷中参西录石膏解。,注意病案的写
20、作特点,中医医案不同于西医的病例，不是单一客观的诊断记录而已，它不仅是罗列四诊所得，而且是对具体病证诊断治疗的高度概括与总结，有医家判断、分析、推理、辨证的线索可寻。有的明清医案，本身就是一篇短论文。医案写作形式多样，不拘一格。有的医文并茂，字句凝练；有的论理深刻，独具匠心；有的多有省略，言简意赅；有的词句偏长，深入细微。诸多形式，不一而足，因此必须熟谙中医病案的各种书写特点，这样才能读好读透。,同类医案分析对比,各家医案，多数采取以证类案的编排法。将自己采用不同治法治同一病证者数案列于一处。而医案类书，则是在同一病证下搜集了不同医家的验案。这样读时参差互比，切磋琢磨，既可对一证的发病机理，常
21、见类型基本囊括胸中，又可学到某医家对某证独特的治则见解。,熟悉中医医案的书写特点,想要读好各家医案，必须熟悉古今名医的各种写案方法。就行文次序说，有正叙、倒叙、插叙、夹叙之异；就语言修辞说，有骈体、歌体(龙之章医案用七言歌体写成)、譬喻之别。有的一案近千言：有的一案仅数字。清代陈莲舫的医案堪称文、医、书、印四绝；叶天士的医案质朴为文。众多的医案，不同的写作方法竞相比美。初学者必须掌握几种最基本的书案方法，方能逐步深入读好医案。,顺叙,先写四诊，记录症状，再写八纲辨证，病因病机，后记立法、处方。平铺直叙，由浅入深，条理清晰，层次分明。如秦伯未案：“男，41岁，1961年10月以来，每日腹泻，有时
22、失禁遗裤，初为水泻，1天20多次。近变为鹜溏，1天47次不等。便前肠鸣漉漉，无腹疼感， 纳食尚佳，脉细带弦，舌质红，苔黄白厚腻。诊断为脾阳不运，水湿不化，直趋大肠为泻。泻久伤阴，阴虚生热，且现水不涵本现象。治法仍宜温养中焦为主，稍佐升清，如果因舌红而用苦寒，势必脾阳更伤而下陷。方药：党参、黄芪、山药、诃子、炮姜、炙草、红枣、葛根、升麻。”,倒叙,先写病因病机，再叙主证、舌、脉，有的甚至略去见证，最后是立法处方。此种写法，颠倒行文，思维跳跃度大，难度较高，在病人叙述各种主观症状很短的时间内，医生已迅速在头脑中分析病因病机，并作出判断，组合成文，书于笔下。因此这种方法，多是学验两富的医家所取的书案
23、法。如尤在泾静香楼医案中有：“因气生痰，痰凝气滞，而中焦之道路塞矣。由于饮食不得下行，津液不得四布，不饥，不食，口燥，便坚，心惊，头晕，月经两月不行，以法通调中气，应无噎膈腹满之虑。”,夹叙夹论,边写症状，边分析病机，前述一症，后述此症因何而生，丝丝入扣，并无泛词。理论实践，紧密联系，可谓分析透彻，说理细致。此种写法，亦有相当难度，因为患者不会把每症发生的原因及病机进行组合，只是拉拉杂杂地叙述症状，而医者却必须头脑清晰地在一刹那间进行有机联系。众多杂乱的症状，往往由同一病因病机所引起，学者对此类医案细细揣摩，亦可获益不浅如金子久医案消渴案：“口甜属脾热，龈烂属冒火，口喝引饮热在上焦无疑；脘嘈求
24、食，热在中焦显著：小便频多，热注下焦可知。照此形状，已成三消，脉象左大，舌苔薄腻。滋五脏之阴，泻三焦之火。”,形象比喻,如爱庐医案中有：“上腊严寒，生产受寒必甚。当时瘀露未畅，脐下阵痛，迄今五月未止。阅所服药，皆宗产后宣温之例，固属近是，惜未考经穴经隧耳。譬诸锬剡买矣，何以不付以钥?买者不知，卖者当知。致使远途跋涉，幸遇善与人配钥者，肉桂、细辛研末饭丸。”此案把肉桂、细辛两味辛散温通药比喻为开锁之钥，颇令读者心领神会。古今名医善于取譬者甚多，如张志聪用防风、杏子、苏叶三味利尿退肿，称之为“提壶揭盖”之法。张锡纯治跌仆呕吐称之为“正胆”等等。若能深入体味医案中之譬喻，不仅会使医理神悟，而且有无穷
25、哲理。,画龙点睛,古今多少名医，毕生忙于诊务，无暇著述，只在门诊病案上留下寥寥数语。但是仅此数语却高深凝练，画龙点睛能紧紧抓住要害，或突出主证，或突出辨证的关键所在，或点出治疗症结，可谓一锤定音。但是省略的病因、病机、方药等部分却靠读案的人，反复推敲，深思熟虑，这样才能于无字处学到名医绝技。如叶天士临证指南医案“脾胃门”有：“胃虚少纳，土不生金，音低气馁，当与清补”。全案只有十六字，但却点出了少食、乏力、声低的主症，但是胃阴虚的少食乏力与脾阳虚的少食乏力区别究竟在何处，这就要我们前后参考叶氏脾胃门中病案，去深自体悟，于无字之中求之了。,先误后正，惕砺后人,名医所以成名，正因为几十年寝馈岐黄于医
26、道三折肱，总结了无数次失败的教训才换来了可贵的经验。有的医家认真地记下了这些失误的病案，这是最可宝贵的亲身经验。如易氏医案中记载了一例二便秘结患者四经误治的过程。易氏予前医屡误之中悟出：利尿不愈，知非下焦湿热；温补不通，又无下元亏损；润下不行，非是肠燥便秘；竣下无益，更无阳明实热。如此通泄下焦诸法皆不应，必是病在中、上二焦。结合其寸、关脉不弱，又有气郁在先，立时省悟其属气机阻滞，运转失调，放大小肠失其泌别功能二便为之不利，因此以一越鞠丸，一举而使二便通畅，心胸宽阔。今人徐复霖先生编古今救误，可谓是于此道指迷之书，不可不备。,衷中参西,近代名医张锡纯、冉雪峰、岳美中、施今墨、蒲辅周、恽铁樵等人毕生精通内、外、妇、儿，致力中西结合。他们的医案兼记了西医检查的各项指征与西医诊断的病名，这样使中医辨证治疗治愈的不仅是中医的病证，也通过中医治疗改善了微观计量的数据指征及西医诊断明确的疾病。这部分病案，能促使学者从治疗中不断总结中医治疗能解决什么指征，而西医诊断明确的病症中医又是如何辨证分型的，对促进中医现代化大有好处。如施今墨治消渴病，用中药后屡屡使血糖、尿糖下降，因而总结出糖尿病辨证分型的规律。比如属气阴两伤型的，以自拟梅花取香汤加减，重用生山药、生黄芪效果尤佳。,
