1、从国内外高血压指南更新看高血压治疗策略,西安市第四医院 王归真 主任医师2013年6月,降压药物的分类及各自的优缺点,国内外高血压指南的治疗理念,保护靶器官是改善远期预后的必要措施,目录,新指南的关注和更新内容,降压药有哪几种？,各种降压药特点分析,利尿剂优点：适用与充血性心力衰竭，应小剂量使用，与其他药物合用或复方制剂均可缺点：导致血钾减低，血糖血脂紊乱，血尿酸升高（痛风患者禁用）,各种降压药特点分析,受体阻滞剂优点：适用于心绞痛、心梗后、快速心律失常、充血性心力衰竭患者缺点：引起血脂升高、低血糖、末梢循环障碍、乏力及加重气管痉挛,各种降压药特点分析,钙拮抗剂优点：降压起效快，对变异性心绞痛
2、效果较好缺点：禁忌症和不良反应较多，如脸部潮红，头痛，体位性晕眩，心悸或心动过速，踝部水肿。,各种降压药特点分析,血管紧张素转换酶抑制剂 ACEI优点：对心脑肾具有保护作用，适合人群广泛，适用于充血性心力衰竭、心梗、左心功能不全，糖尿病肾病患者不良反应少缺点：咳嗽，血钾升高,各种降压药特点分析,血管紧张素II受体拮抗剂 ARB优点：耐受性好，对心脑肾具有保护作用。适用人群广泛，适用于2型糖尿病肾病、左室肥厚、ACEI所致咳嗽的患者，对于高血压合并其他疾病及单纯高血压均有很好的疗效缺点：血钾升高,选择降压药物应考虑哪些？,要考虑自身的病情情况，如年龄、血压升高的程度、有无合并症、是否有其它心血管
3、病的危险因素。选择安全性高的药物。选择长效的降压药物。,常用降压药的适应证,10,联合治疗方案推荐参考,11,国内外高血压指南相继更新,2010年1月，台湾高血压指南,2009年ESH公布了高血压治疗指南再评价,同年，日本2009高血压指南发布,中国2011年即将更新高血压指南,更新背后是对高血压治疗理念的再认识,19992010：中国高血压防治指南的更新历史,1999年试行本,2004年实用本,2005年修订本,2011年5月15日,中国高血压防治指南2010年修订版隆重颁布,高血压治疗理念的再认识,两个维度看问题、解决问题：兼顾血压和靶器官损伤,评价总体CV风险的两个维度：,制订降压方案的
4、两个维度：,血压水平,靶器官损伤,降压达标,更好保护靶器官,指南首次提出高血压是“心血管综合征”强调降压和靶器官保护的综合干预策略,中国高血压防治指南2011修订版,New point 1,InterAsia研究中国人群分析：全国横断面抽样调查2000-2001年间14690名35-74岁人群,Gu DF, et al. Circulation. 2005;112:658-665.,新指南将高血压定义为“心血管综合征”的现实背景1： 中国人群心血管危险因素常常聚集存在,赵冬.CONSIDER研究. 2010长城国际心脏病学会议,5206例中国门诊高血压患者：94.2%的中国门诊高血压患者合并1
5、种其他CV危险因素,危险因素包括：吸烟、脂代谢异常、糖代谢异常、肥胖、缺乏体力活动、高炎状态,新指南将高血压定义为“心血管综合征”的现实背景2：中国高血压患者合并其他危险因素的比例高,戚文航,潘长玉,林善琰 中华心血管病杂志 2007 35(3):457-460,ASCC：26655例中国原发高血压患者登记调查,新指南将高血压定义为“心血管综合征”的现实背景3：中国高血压合并靶器官损害/CVD的比例高,肥胖/代谢异常患者得到充分“重视”,中国高血压防治指南2011修订版,New point 2,新指南重视超重/肥胖人群：超重和肥胖将成为我国高血压患病率增长的又一重要危险因素,高血压患病率的变化
6、趋势,我国人群50年来高血压患病率呈明显上升趋势目前我国约有2亿高血压患者，每10个成年人中就有2人患有高血压，约占全球高血压总人数的1/5,高血压防治现状：,中国高血压患者的总体知晓率、治疗率、控制率分别低于50%、40%和10%,高血压发病的重要危险因素：,高钠低钾膳食是我国大多数高血压患者发病的主要危险因素之一；超重和肥胖将成为我国高血压患病率增长的又一重要危险因素,我国高血压流行的两个显著特点：,从南到北，逐渐递增；民族之间患病率有差异,新指南总结的中国人群高血压流行情况,关注我国的超重/肥胖问题：中青年超重/肥胖率快速增长,超重肥胖率,比例%,马冠生，李艳平，武阳丰等。中华预防医学杂
7、志2005年9月第39卷第5期：311-315,为什么新指南将IGT列入心血管危险因素？我国IGT人口庞大，高血压患者合并IGT比例高,中国拥有庞大的IGT人口：糖尿病前期患病率15.5%，人口达1亿4千8百万70.7%的糖尿病前期患者存在单纯IGT单纯IGT的患病率高达11.0%(男)/10.9%(女)，显著高于单纯IFG(男: 3.2%，女：2.2%),约1/4中国高血压患者合并IGT,Yang WY, et al. N Engl J Med 2010;362:1090-101王鸿懿 孙宁玲 喜杨等.北京大学学报(医学版) 2007;39:603-606王志华 初少莉 陈绍行等。高血压杂志
8、 2005;13:504-509孟祥云 吕建庄 赵清波等。临床心血管杂志2008;24:470-471班安然 曹雪霞。临床内科杂志。2007;24:400-402刘伟斌 朱恒青 张志彬。中华高血压杂志。2007;15:157-158,为什么新指南将IGT列入心血管危险因素？ 发现并干预IGT，可以预防进入糖尿病阶段,Lancet 2008; 371: 178389.N Engl J Med 2002; 346:393-403.N Engl J Med 2001;344:1343-50.,生活方式干预是行之有效的方法,高血压合并DM患者：新指南推荐RAS(ARB/ACEI)是首选和基础降压药物,
9、中国高血压防治指南2011年修订版关于高血压合并DM患者的推荐：降压目标：一般糖尿病患者的降压目标是130/80mmHg；老年或伴严重冠心病的糖尿病患者血压目标是140/90mmHg药物选择首先考虑使用ACEI或ARB，对肾脏有保护作用，且有改善糖、脂代谢上的好处；当需要联合用药时，也应当以其中之一为基础。,降压药物的选择,降压药物的选择,中国高血压防治指南2011年修订版：常用降压药物的适用人群,认同RAS阻断剂的心脏保护作用，扩展其心血管领域的适用人群,中国高血压防治指南2011修订版,New point 3,扩展1新指南中：ARB的适用人群均新增了“心绞痛”患者,2005年,2011年,
10、左室肥厚,心绞痛心力衰竭左室肥厚心房颤动预防,ARB,RAS阻断剂治疗各阶段冠心病患者得到国际指南的认可,2007AHA缺血性心脏病高血压治疗指南：根据冠心病的不同阶段进行推荐,Rosendorff C, et al. Circulation. 2007;115(21):2761-88.,#糖尿病、慢性肾病等；*如既往心梗，高血压持续存在，左室功能障碍或心衰，或糖尿病AHA：美国心脏协会,扩展2：ARB的适用人群新增了“心房颤动预防”,左室肥厚,冠心病心力衰竭左室肥厚心房颤动预防,ARB,2005年,2011年,对23项随机对照试验中的87048例患者进行荟萃分析,Schneider MP,
11、et al. J Am Coll Cardiol. 2010;55(21):2299-307.,2010年JACC荟萃分析：ARB/ACEI显著降低房颤总发生风险33%,关注高血压患者早期肾损害,中国高血压防治指南2011修订版,New point 4,CKD诊断率(%),CKD患者中81.4%漏诊,超过1/3的中国心血管疾病患者并发CKD,其中81.4%的患者漏诊,2004年10月-2005年1月,北京、上海共8家大学附属医院,3423例心血管高危患者横断面研究,随访1年,34.1%的患者GFR60ml/min1.73m 2,Yang et al. J Atheroscler Tbromb,
12、2009;16,ARB在慢性肾病领域的循证医学证据：改善微量白蛋白尿/蛋白尿，延缓肾病进展,新指南优先推荐的联合治疗方案：RAS阻断剂为基础的联合是优选的联合治疗方案之一,中枢作用药+阻滞剂,噻嗪类利尿剂+保钾利尿剂,ACEI+噻嗪类利尿剂,ACEI+ARB,D-CCB+保钾利尿剂,ARB+噻嗪类利尿剂,ARB+阻滞剂,阻滞剂+阻滞剂,D-CCB+ACEI,ACEI+阻滞剂,利尿剂+阻滞剂,D-CCB+ARB,优先推荐,一般推荐,不常规推荐,D-CCB+ 阻滞剂,D-CCB+噻嗪类利尿剂,从2005年到2011年，中国高血压防治指南的 “更新”,指南与时俱进的更新,深化“降压与危险因素干预和靶
13、器官保护并举”的综合干预理念首次提出高血压是“心血管综合征”强调降压和靶器官保护并举的综合干预强调对低危、中危患者进行早期干预重视肥胖/代谢异常患者，RAS阻断剂成为DM、代谢综合征患者的首选治疗案超重和肥胖将成为我国高血压患病率增长的又一重要危险因素首次将IGT列入心血管危险因素合并糖尿病的高血压患者均被定义为极高危人群代谢综合征显著增加心血管风险：我国代谢综合征以肥胖+高血压+血脂异常/肥胖糖代谢异常高血压最为常见ARB缬沙坦是目前唯一被证实预防IGT人群新发糖尿病的降压药物ACEI/ARB是高血压合并DM患者、代谢综合征患者的首选降压药物,从2005年到2011年，中国高血压防治指南的 “更新”,指南与时俱进的更新,认同RAS阻断剂的心脏保护作用，扩展其心血管领域的适用人群ACEI/ARB的适用人群均新增了“冠心病”患者ARB的使用人群新增了“心房颤动预防”关注高血压患者早期肾损害首次用尿白蛋白定量替换尿微量白蛋白作为高血压实验室检查肾损害的诊断性评估项目 首次将估算的肾小球滤过率降低(eGFR60ml/min/1.73m2 )作为高血压危险分层的肾损害评价标准 ACEI拥有全部肾病适应症：糖尿病肾病，非糖尿病肾病，蛋白尿和微量蛋白尿,THANK YOU!,王归真西安市第四医院心内科主任医师联系方式：13379095736专家门诊：周二全天,
