1、心肌梗死合并束支传导阻滞,李恒,心肌梗死,发病数小时内可出现超急期心电图改变，此期是室颤的高发期，也是溶栓治疗的最好时机，但其图形不够典型，易被忽略。,超急性期,（1）ST段斜直形抬高：ST段失去正常凹面向上的形态而变直，呈斜直形抬高，抬高的程度逐渐增加，ST段远侧与增高的T波升支融合。（2）T波增高： T波增高可能是超急期最早的心电图改变，有时出现与ST段改变之前，增高的T波往往同时增宽。 （3）其他改变： 如VAT（心室激动时间）延长，R波振幅增加。,超急性期心肌梗死 V2、V3、V4 T波呈高尖型,（1）面对梗死区的导联上现ST段弓背向上型抬高，持续几小时几天，可见动态改变，ST段抬高进
2、展很快，降低较慢，对应面导联ST段下移。（2）出现病理性Q波，QR/4，0.04s；或呈QS、Qr及R波增生不良现象，R波逐渐下降。（3）T波逐渐下降，可由直立逐渐转为倒置，倒置的程度逐渐加深，形成“冠状T”。,急性期,急性前间壁心梗的演变,A F 1-6d，G 14d， H 30d。,束支传导阻滞,一、右束支传导阻滞,右束支传导阻滞（RBBB）：右束支细长，由单侧冠状动脉分支供血，故传导阻滞多见。心电图表示如下：QRS波群时限0.12s；QRS波前半部接近正常，后半部在多数导联，如I、II、aVL、aVF、V4、V6等表现为具有宽而有切迹的S波其时限0.04s；aVR导联呈QR型，其R波宽而
3、有切迹，最有特征性变化的是V1导联，呈rsR型的M波形；V1,2导联ST段轻度压低，T波倒置。,完全性右束支传导阻滞,二、左束支传导阻滞,左束支传导阻滞（LBBB）：左束支粗而短，由双侧冠状动脉分支供血，不易发生传导阻滞，如有发生，多为器质性病变所致。心电图表现： QRS时限0.12s；I、V5、V6导联q波减小或消失，V1,2导联常呈QS形，或有一极小r波，主波（R或S波）增宽，顶峰粗纯或有切迹，后支较前支为迟缓，I、V5,6导联常无S波，心电轴有不同程度的左偏趋势；ST-T方向与QRS主波方向相反。,完全性左束支传导阻滞,三、左前分支阻滞,电轴显著左偏-45具有肯定价值、avL导联呈qR型
4、，且RavLRSIIISIIQRS时间一般不明显增宽ST-T一般正常,心肌梗死合并束支传导阻滞,心肌梗死,束支传导阻滞,？,男性,72岁,突发胸痛伴晕厥急诊。,病例1,基本特点：窦性心率：128次分；平均心室率：54次分；PR间期：348ms；QRS波时间150ms；QTQTc间期：452428ms；QRS电轴68,II、III和aVF导联ST段抬高，STIIISTII,T波直立高耸，与抬高的ST段融合成单向曲线，未见异常Q波I和aVL导联ST段压低，aVL压低I导联P波在II导联中直立，在aVR导联中倒置，PP间期相等，二个或三个P波后有一个QRS波,具体特点,V4V6导联ST段抬高，T波直
5、立未见异常Q波QRS波增宽，V1导联QRS波呈rSR型，V5导联S波粗钝,V7V9导联ST段抬高，T波直立高耸。V8导联R波振幅明显降低V9导联QRS波呈QS型PP间期相等，两个P波后有一个QRS波,心电图诊断：急性下壁后壁心肌梗死（急性期）高度房室传导阻滞完全右束支传导阻滞窦性心动过速解析：本心电图中ST段抬高累及下壁和后壁，尽管II、III、aVF、V7和V8尚未出现异常Q波，但是V9导联QRS波已呈QS型，因此考虑已经进入急性心肌梗死急性期。STIIISTII、aVL导联ST段压低I导联，提示可能右冠梗死。,诊断及解析,本患者激动多以2:1的比例下传心室，而II度房室传导阻滞呈2:1传导
6、是一种特殊形式，不能区分是II度I型还是II度II型。观察下传心室的QRS波是否有束支传导阻滞对鉴别有一定帮助。本心电图中下传心室的QRS波呈完全右束支传导阻滞，高度提示患者是II度II型房室传导阻滞。第1份心电图中发现有3:1的下传比例，按照诊断标准，应为高度房室传导阻滞,病例2,男性,82岁,胸痛伴心悸和气急急诊。急诊心电图检查：,基本特点：心室率：97次分PR间期：无QRS波时间：155msQTQTc间期：390/493msQRS波电轴：66,P波消失，代之以大小不等，节律不规则的f波，RR间期绝对不规则II、III、aVF导联QRS波呈rS型，SIIISII,具体特点,aVL、V1V6
7、导联ST段抬高，除V1导联外，余导联T波高耸直立QRS波增宽，V1V5导联QRS波呈qR型，V6导联QRS波呈RS型，S波粗钝。,心电图诊断：心房颤动急性广泛前壁心肌梗死（急性期）完全右束支传导阻滞左前分支传导阻滞,解析：本心电图的难点在于由数值传导阻滞合并心肌梗死。通常急性心肌梗死所致ST段改变不会因右束支阻滞而受到影响。右束支组织的典型图形是V1导联QRS波呈rSR型，伴继发性ST段压低和T波倒置。若急性心梗累及V1导联，起始r波将丧失，QRS波呈qR型，原有继发性ST段压低将变成ST段抬高。,本心电图的另一特点是QRS波电轴左偏，II、III、aVF导联QRS波呈rS型，SIIISII，
8、提示合并左前分支传导阻滞为进一步明确诊断，2小时后复查心电图：抬高的ST段回落，Q波加深,病例3,女性，73岁，胸痛2小时急诊。有高血压史。急诊心电图,基本特点：心率：101次分PR间期：191msQRS波时间：122msQT/QTc间期：370ms480msQRS波电轴：34,II、III和aVF导联ST段抬高，STIIISTII，QRS波呈rSr型I和aVL导联ST段压低，aVL导联ST段压低I导联,V3V6导联ST段抬高，T波直立高耸，未见异常Q波QRS波增宽，V1导联QRS波呈单向粗钝R型,诊断,心电图诊断1：急性下壁和前侧壁心肌梗死（超急性期）完全性右束支传导阻滞窦性心动过速QT间期
9、延长,入院经治疗后,基本特点：心率：77次分PR间期：193msQRS波时间：121msQT/QTc间期：423/479msQRS波电轴：68,II、III、aVF导联T波低平或浅倒置，QRS波呈rSr型,V2V6导联ST段略抬高，T波深倒置或倒置V1导联QRS波呈rSR波，V2导联QRS起始波可见q波，R波由深的负向波和粗顿低幅正向波组成。V3V5导联QRS波起始可见q波,诊断,心电图诊断2：急性前壁心肌梗死（急性期）完全性右束支传导阻滞左前分支传导阻滞QT间期延长,解析,第一个难点：右束支传导阻滞合并前间壁或前壁心肌梗死。右束支阻滞所伴有的继发性ST段压低、T波倒置应在V1、V2导联，通常
10、不累及V4V6导联。因此右束支阻滞并不掩盖V4V6导联的ST段抬高，但能部分掩盖本来V1、V2导联的ST段抬高和T波直立高耸,第二个难点：左前分支阻滞合并下壁心肌梗死表现掩盖小范围的下壁心肌梗死：下壁梗死范围小，尚未波及后乳头肌（左前分支传导阻滞时左心室后下壁最先发生除极的部位，从而产生r波），使本应出现在II、III、aVF的QR型或QS型不出现，变为rS型，呈单纯的左前分支传导阻滞下壁心肌梗死完全掩盖左前分支阻滞：心肌梗死波及后乳头肌，小r波无法产生而变为QS型，呈典型的急性下壁心肌梗死图形，左前分支阻滞被掩盖,图1：电轴左偏未达到左前分支阻滞的诊断标准，II、III、aVF导联ST段抬高
11、，因此考虑超急性期下壁心肌梗死图2:QRS波形态与图1相同，但ST段无抬高，QRS波电轴左偏达到诊断标准，诊断左前分支阻滞,男性，68岁，住院期间突发胸痛。入院后第一次心电图,病例4,基本特点：心室率：78次分PR间期：150msQRS波时间：70msQTQTc间期：360/410msQRS波电轴：11,未见明显异常,突发胸痛后第一次心电图,基本特点：心室率：87次分PR间期：150msQRS波时间：150msQTQTc间期：430/520msQRS波电轴：45,V1V5导联ST段抬高，V1、V2导联T波倒置，V4V6导联T波直立高耸QRS波增宽，V1V3导联QRS波呈qR型，V4导联R波顿挫
12、有切迹,突发胸痛后第二次心电图,基本特点：心室率：83次分PR间期：170msQRS波时间：80msQTQTc间期：370/430msQRS波电轴：36,V1V5导联ST段抬高，T波直立高耸V1导联QRS波呈QS型，V2、V3导联QRS波呈QR型，V4、V5导联R波顿挫有切迹，V5和V6导联R波振幅较前显著降低,图1:正常心电图图2:急性前间壁心肌梗死（急性期）完全性右束支阻滞QT间期延长图3:急性前间壁心肌梗死（急性期）,诊断,解析,胸痛后第一次心电图V1V4导联呈典型前间壁心肌梗死合并右束支阻滞的图形：ST段抬高，QRS波增宽，呈QR型患者入院时心电图正常，本次急性心肌梗死时出现右束支阻滞
13、，强烈提示左前降支近端病变，预后不良图2和图3区别是图2有右束支阻滞，图3右束支阻滞消失，成一过性，但仍提示预后不良，患者在图3记录后不久发生猝死。,男性，67岁，胸痛气急心悸一天急诊。,病例5,基本特点：心室率：112次分PR间期：120msQRS波时间：156msQTQTc间期：366/502msQRS波电轴：55,II、III、aVF导联ST段抬高，QRS波呈Qr型，III导联Q波深达0.7mV,QRS波增宽，V1导联QRS波呈rsR型，V5导联S波粗钝,急性下壁心肌梗死（急性期）窦性心动过速完全性右束支阻滞提示左前分支阻滞QT间期延长,诊断,解析,本患者急性下壁心肌梗死，合并右束支阻滞
14、，并不影响下壁心肌梗死的诊断,II、III导联有特别深的Q波，在右束支阻滞合并下壁心肌梗死的情况下，很可能提示同时合并左前分支阻滞（下壁心梗掩盖左前分支阻滞）,男性，71岁，胸痛加重2小时急诊。,病例6,基本特点：心室率：99次分PR间期：190msQRS波时间：150msQTQTc间期：396/508msQRS波电轴：3,QRS波增宽，V1导联QRS波呈rS型，V5导联QRS波呈单向粗钝R波型。V1V3导联ST段抬高，其中V3导联ST段抬高0.5mV，T波直立。V4和V5导联ST段抬高0.1mV。V4导联R波振幅明显降低。可见提早的宽大畸形的QRST波群，其前无相关P波，QRS波畸形，代偿间
15、歇完全。,急性前壁心肌梗死（超急性期）完全性左束支传导阻滞室性早搏QT间期延长,心电图诊断,左束支阻滞合并心肌梗死的诊断标准协调的ST段改变：以R波为主导的导联ST段抬高0.1mV以S波为主导的导联（即V1V3）ST段压低0.1mV不协调的ST段改变：以S波为主导的导联ST段抬高0.5mV本心电图：V3导联以S波为主，ST段抬高0.5mVV4V6以R波为主，ST段抬高0.1mV,左束支阻滞可引起继发性ST段及T波改变，从而影响急性心肌梗死的诊断。左束支阻滞QRS波改变：V1导联QRS波呈rS或QS型V5导联QRS波呈单向粗钝R波型继发性STT改变：R波为主的导联中，ST段压低，T波倒置S波为主
16、的导联中，ST段抬高，T波直立,女性，72岁，因胸痛气急而急诊就诊。急诊心电图检查,病例7,6时47分,基本特点：心室率：81次分PR间期：无QRS波时间：176msQTQTc间期：416/482msQRS波电轴：25,P波消失，代之以f波，RR间期绝对不规则II、III、aVF导联ST段抬高0.1mV，T波直立,QRS波增宽，V1导联QRS波QS型，V6导联QRS波单向粗钝R型V5、V6导联ST段抬高0.1mV，T波直立,诊断及解析,诊断急性下壁和前侧壁心肌梗死（超急性期）完全性左束支阻滞心房颤动,解析V5、V6导联ST段抬高形态怪异，曾被误认为记录伪差。但患者心肌酶显著增高，后仍拟诊“急性
17、心肌梗死”收入院。,入院后心电图,9时13分,基本特点：心室率：122次分PR间期：无QRS波时间：162msQTQTc间期：364/519msQRS波电轴：42,QRS波增宽，V1、V2导联QRS波QS型，V6导联QRS波单向粗钝R型V5、V6导联ST段抬高0.1mV，T波倒置,P波消失，代之以f波，RR间期绝对不规则II、III、aVF导联ST段抬高0.1mV，T波直立,诊断与解析,诊断：急性间隔壁心肌梗死可能完全性左束支阻滞心房颤动,解析急诊心电图中抬高的ST段已有所回落，原ST段显著抬高的V5、V6未出现Q波，而是V2导联原有的r波消失，呈QS型，因此定位诊断为间隔壁。急性心肌梗死合并
18、束支阻滞常提示预后不良，本患者住院期间死于心功能不全,女性，78岁，胸痛、心悸和气急急诊。,病例8,基本特点：心室率：136次分PR间期：无QRS波时间：160msQTQTc间期：380/573msQRS波电轴：60,P波无法辨别，RR间期规则II、III、aVF导联ST段抬高0.1mV，T波倒置III导联有Q波,QRS波增宽，V1导联QRS波呈rS型，V5导联QRS波呈单向R波V5、V6导联ST段抬高0.1mV，T波倒置,诊断急性下壁和前侧壁心肌梗死（急性期）完全性左束支阻滞窦性心动过速伴I度房室传导阻滞可能,心电图诊断,解析,由于心率较快，无法辨别P波，同时R波与抬高的ST段融合，形似极宽
19、的QRS波，故该心电图曾被误诊为室性心动过速为明确诊断，待患者心率有所降低后复查心电图，由于病情危重，仅记录肢导。,可见P波，PR间期延长，QRS波增宽II、III、aVF导联ST段抬高，III导联异常Q波,根据PR间期推测，前一份心电图中是窦性心动过过速伴I度房室传导阻滞可能急性心肌梗死合并束支阻滞提示预后不良，患者住院期间死于心功能不全,女性，63岁，胸痛气急2周就诊。,病例9,基本特点：心室率：76次分PR间期：188msQRS波时间：166msQTQTc间期：452/508msQRS波电轴：32,QRS波增宽，V1导联QRS波呈rS型，V5导联QRS波呈单向粗钝R波V3导联QRS波呈r
20、S型，其R波小于V2导联R波。V4导联QRS波呈rS，R波切迹顿挫。,III、aVF导联QRS波呈rS，R波切迹顿挫,诊断与解析,诊断近期前壁和下壁心肌梗死完全性左束支阻滞,解析患者就诊时已过急性期，STT改变基本恢复，故仅能从QRS波形态来判断是否存在心肌梗死左束支阻滞时，V1V6导联R波振幅仍呈逐渐增大的趋势，而本心电图中V3导联R波小于V2导联R波，V4导联R波更加降低，提示前壁可能发生心肌梗死同理，III、aVF导联QRS波呈rS，R波切迹顿挫，也提示下壁可能发生心肌梗死,超声心动图：左心室下壁收缩活动异常，左心房增大伴轻度二尖瓣关闭不全。冠脉造影：未见明显冠脉病变。左束支阻滞不仅影响
21、心肌梗死的心电图诊断，也可能降低心电图定位诊断的正确性,临床资料,男性，71岁，原有心肌梗死和房颤史，再发胸痛半小时急诊。第一次急诊心电图,病例10,基本特点：心室率：120次分PR间期：无QRS波时间：140msQTQTc间期：396/556msQRS波电轴：71,P波消失，代之以f波，RR间期绝对不规则电轴左偏45，aVL导联QRS波呈qR型，II、III、aVF导联QRS波呈rS型,QRS波增宽，V1V6导联QRS波均呈qR型。V1V3导联ST段压低，T波倒置。V4V6导联ST段抬高，T波倒置,诊断及解析,诊断：陈旧性广泛前壁心肌梗死再发急性前侧壁心肌梗死可能心房颤动完全性右束支阻滞左前
22、分支阻滞,解析：根据图中Q波分布的导联，陈旧光发前壁心肌梗死可以明确本次再发胸痛，V4V6导联ST段抬高，考虑再次急性心肌梗死的可能,急诊第二次心电图,基本特点：心室率：157次分PR间期：无QRS波时间：130msQTQTc间期：350/564msQRS波电轴：86,P波消失，RR间期规则aVR导联QRS波呈单向粗钝的R波,V1导联QRS波呈单向粗钝的R波V2导联QRS波呈qRs型V3V6导联QRS波呈QS型,室性心动过速,为观察ST段的动态演变，约2小时后复查心电图，发现心电图为宽QRS心动过速，RR间期规则。用Vereckei分步法分析，aVR导联有初始R波，结合心房颤动伴RR间期规则，可诊断该宽QRS心动过速为室性心动过速。,解析,
