1、华西医院.胃肠外科中心杨 烈 副教授,急性化脓性腹膜炎 Acute suppurative peritonitis,West China Hospital of S.C.U.,解剖,腹膜（peritonium）： 覆盖于腹腔内完整、连续的膜壁腹膜(parietal peritoneum)腹壁、横膈脏面、盆壁脏腹膜(visceral peritoneum) 内脏表面，浆膜层网膜、肠系膜、韧带固定内脏器官,West China Hospital of S.C.U.,解剖,壁腹膜：体神经支配，痛觉敏感，定位准确脏腹膜：自主神经支配，钝痛，定位不准确,West China Hospital of S.
2、C.U.,解剖,腹膜的特点由对向腹膜腔表面的间皮细胞及其下面的结缔组织构成皱襞多，面积大（1.72 , 与皮肤面积相等）双向的半透膜：腹水循环,West China Hospital of S.C.U.,生理作用,润滑作用分泌少量液体，润滑腹腔，减少脏器之间摩擦吸收作用可吸收大量渗液、血液、毒素、空气防御作用能渗出大量淋巴细胞、巨噬细胞、纤维蛋白等稀释毒素，吞噬细菌和异物，防止感染扩散 渗出纤维蛋白，易形成纤维性粘连,West China Hospital of S.C.U.,解剖,腹膜腔(peritoneal cavity):壁腹膜与脏腹膜的潜在间隙人体最大的体腔,West China Ho
3、spital of S.C.U.,解剖,腹膜腔分大、小腹腔，即腹腔和网膜囊两者经网膜孔相通,腹腔,网膜囊,温氏孔,West China Hospital of S.C.U.,解剖,腹膜腔男性：密闭, 女性：通过输卵管腹腔口与体外相通,West China Hospital of S.C.U.,解剖,大网膜丰富的血液供应大量的脂肪组织“健康卫士”: 包裹、填塞病灶，使炎症局限,West China Hospital of S.C.U.,腹膜炎定义、分类,定义：细菌性或非细菌性致病因素累及腹膜，导致腹膜发生的炎性改变。分类： 致病因素：细菌性、非细菌性（创伤、出血、炎症） 临床经过：急性、亚急性、
4、慢性 发病机制：原发性、继发性 累及范围：局限性、弥漫性非单一疾病：是多种腹腔内或腹腔外疾病累及腹膜的共同临床表现,West China Hospital of S.C.U.,病 因,原发性腹膜炎: 原发病灶位于腹腔外自发性腹膜炎致病途径血行播散婴幼儿多见逆行感染女性直接扩散泌尿系 透壁感染肠道菌群移位主要致病菌为溶血性链球菌、肺炎双球菌、大肠杆菌,West China Hospital of S.C.U.,病 因,继发性腹膜炎：继发于腹腔内病变 最常见的腹膜炎（按发病机制分类）病因：腹内脏器穿孔、外伤、腹内脏器炎症扩散、手术污染、内脏破裂出血等主要细菌：大肠埃希氏菌、厌氧拟杆菌、链球菌、变形
5、杆菌等常混合感染，毒性强,West China Hospital of S.C.U.,绞窄性肠梗阻肠穿孔,外伤、憩室炎并穿孔,肝脓肿破裂,急性胆囊炎穿孔,胃十二指肠溃疡穿孔,急性胰腺炎,急性阑尾炎,结肠肿瘤、梗阻穿孔,宫外孕破裂卵巢囊肿/黄体破裂,病 因,继发性腹膜炎,West China Hospital of S.C.U.,急性弥漫性腹膜炎,累及整个腹膜的急性炎性病变，多为化脓性,West China Hospital of S.C.U.,病理生理,腹膜反应： 充血水肿渗出吸收肠道反应： 蠕动增强减弱肠麻痹,水、电解质及酸碱代谢： 体液丢失血容量锐减血管升压素、醛固酮分泌水钠回收增强, 失
6、钠大于失水低钠血症、低钾血症、酸中毒,心肺功能改变：血容量锐减、毒素、疼痛心血管反应（呼吸快、心率快、血压下降）感染性休克死亡,West China Hospital of S.C.U.,病理生理,年轻体壮、抵抗力强、病菌毒力弱、病变轻，可被邻近脏器和大网膜包裹,局限性腹膜炎,吸收消散,局限性脓肿,痊愈,West China Hospital of S.C.U.,临床表现,原发疾病表现 + 腹膜炎表现表现不一消化道急性穿孔急性胆囊炎急性阑尾炎急性胰腺炎,West China Hospital of S.C.U.,临床表现,腹痛最主要的临床表现剧烈，持续性程度与病因、炎症轻重、年龄等有关以原发病
7、灶处最严重,消化道症状恶心、呕吐腹胀、停止排便排气肛门部下坠感，便意,感染中毒症状：发热、心悸、大汗等,West China Hospital of S.C.U.,体格检查,一般情况急性痛苦病容，屈曲体位体温升高、脉搏增快，血压正常降低感染性休克表现：面色苍白、意识障碍（神志淡漠昏迷) 、湿冷高热、脉细速、呼吸浅快、血压下降,West China Hospital of S.C.U.,体格检查,腹部检查视诊：腹胀 腹式呼吸减弱、消失叩诊：鼓音 移浊(+) 肝浊音界缩小或消失听诊：肠鸣音减弱或消失,West China Hospital of S.C.U.,体格检查,腹部触诊 腹膜炎标志性体征：
8、压痛(tenderness)反跳痛(rebound tenderness)肌紧张(muscular tension),West China Hospital of S.C.U.,体格检查,直肠指检直肠前壁触痛、饱满、包块妇科检查宫颈举痛,West China Hospital of S.C.U.,辅助检查,血常规：白细胞计数和中性粒细胞比例增高CT：首选（全腹部增强CT最佳）腹腔渗液、游离气体, 腹腔实质性脏器病变腹部正侧位平片：肠腔积气 肠麻痹征象 膈下游离气体B超：腹腔积液 胆囊 胆管 胰腺 肝脾 阑尾,West China Hospital of S.C.U.,辅助检查,诊断性穿刺：腹腔
9、穿刺、阴道后穹隆穿刺,West China Hospital of S.C.U.,辅助检查,诊断性穿刺： 根据穿刺液的性质判断病因草绿色透明-TB黄色 浑浊含胆汁 食物残渣-上消化道穿孔血性 淀粉酶高-急性坏死性胰腺炎脓性略臭-急性阑尾炎脓性恶臭-绞窄性肠梗阻不凝血-腹腔实质脏器破裂出血,West China Hospital of S.C.U.,诊断与鉴别诊断,诊断病史 典型体征 辅助检查鉴别诊断原发性腹膜炎-内科治疗继发性腹膜炎-多需外科治疗,West China Hospital of S.C.U.,治疗,原发性：内科治疗继发性：绝大部分需手术治疗，少数保守治疗（小穿孔、病情轻, 无并发
10、症的胆囊炎、胰腺炎等）一般治疗体位：半卧位禁食、胃肠减压积极补液：纠正水电酸碱失衡 抗休克 输血抗感染：选用广谱抗生素，首选头孢三代、抗厌氧菌的药物，以后根据药敏试验结果调整抗生素对症治疗：病情明确后, 可适当止痛、镇静, 要谨慎！,West China Hospital of S.C.U.,治疗,手术治疗：剖腹探查术（Laparotomy） 适应证大多数继发性腹膜炎：勿等加重！感染性休克：积极抗休克，尽快手术！非手术治疗无效的继发性腹膜炎腹膜炎原因不明，无局限趋势,West China Hospital of S.C.U.,治疗,剖腹探查术原则：全面系统探查处理原发疾病彻底清理腹腔建立充分引
11、流,West China Hospital of S.C.U.,腹腔脓肿peritoneal abscess,腹腔内包裹性的脓液积聚继发于急性腹膜炎、腹部手术分为膈下脓肿盆腔脓肿 肠间隙脓肿,膈下脓肿,肠间隙脓肿,盆腔脓肿,West China Hospital of S.C.U.,膈下脓肿subphrenic abscess,脓液积聚在膈肌下，横结肠及其系膜以上-膈下脓肿,West China Hospital of S.C.U.,膈下脓肿,临床表现 全身症状明显、局部症状隐匿腹部手术或腹膜炎后持续高热，弛张热中毒症状：盗汗、乏力、纳差、消瘦、全身不适肋缘下、剑突下持续钝痛，肩颈部放射痛，呃
12、逆,West China Hospital of S.C.U.,膈下脓肿,体征 上腹部深压痛局部皮肤凹陷性水肿，皮温升高患侧肺底部呼吸音减弱或消失肝浊音界扩大右膈下脓肿,West China Hospital of S.C.U.,膈下脓肿,辅助检查血常规：WBC计数及中性粒细胞比例增加,X线：患侧横膈抬高，呼吸受限，胸腔积液，肋膈角模糊，部分肺不张，膈下占位阴影，胃肠道移位,West China Hospital of S.C.U.,膈下脓肿,辅助检查B超& CT明确脓肿部位、范围和邻近脏器关系可在B超/CT引导下行诊断性穿刺或置管引流,West China Hospital of S.C.U
13、.,膈下脓肿,治疗： 根据脓肿位置、大小、单房或多房、脓壁厚度综合决定非手术治疗 小脓肿：补液支持，合理选用抗生素，常可吸收表浅、单房、定位准确的脓肿：经皮穿刺置管引流,CT介导下经皮穿刺引流,West China Hospital of S.C.U.,膈下脓肿,手术治疗经保守治疗、穿刺引流无效的脓肿脓腔较大、壁厚或多房性脓腔应用B超或CT定位，选择最佳进路常用经前腹壁肋缘下切口，或后腰部途径,肋缘下切口,后腰部切口,West China Hospital of S.C.U.,盆腔脓肿,常继发于阑尾穿孔、结直肠术后、女性生殖道感染,临床表现 全身症状轻、局部症状明显下腹部坠胀不适直肠刺激征：里
14、急后重，便频量少，粘液便膀胱刺激征：尿频，尿急，排尿困难,West China Hospital of S.C.U.,盆腔脓肿,体征 腹部无特殊阳性体征直肠指检：肛门括约肌松弛，直肠粘膜水肿、膨隆、触痛、波动感阴道检查：适用于已婚女性,直肠指检,阴道双合诊,West China Hospital of S.C.U.,盆腔脓肿,辅助检查血常规 ：WBC计数及中性粒细胞比例增加B超和CT：显示脓肿大小和部位经直肠或阴道后穹隆诊断性穿刺,West China Hospital of S.C.U.,盆腔脓肿,治 疗：非手术治疗中小脓肿，大多经治疗后消退吸收选用合适抗生素热水坐浴、温热水或淀粉糊灌肠局部
15、理疗药物无效者，可行CT介导下穿刺引流,手术治疗 脓肿较大、多房、壁厚，保守治疗无效者需手术引流,急性阑尾炎 Acute Appendicitis,West China Hospital of S.C.U.,流行病学,急性阑尾炎是最常见的外科急腹症之一多发生于20-30岁的青年人男/女 = 2-3:1误诊率约20%死亡率0.1%-0.5%,West China Hospital of S.C.U.,阑尾的解剖及变异,West China Hospital of S.C.U.,病因及发病机制,阑尾管腔堵塞细菌繁殖、压力升高感染 粪石阻塞（成人） 淋巴滤泡增生（幼儿） 异物、蛔虫、肿瘤、食物残渣邻
16、近感染累及（少）,West China Hospital of S.C.U.,病理分型,单纯性阑尾炎,急性化脓性（蜂窝织炎性）阑尾炎,坏疽性阑尾炎,阑尾炎穿孔,West China Hospital of S.C.U.,恶心,临床表现,腹泻,呕吐,腹痛,转移性右下腹痛：典型表现开始的部位多在上腹痛、剑突下或脐周围约经68 小时或十多小时后，腹痛部位逐渐下移， 最后固定于右下腹部腹痛固定后，原来初发部位的疼痛可明显减轻，甚至完全消失。,West China Hospital of S.C.U.,发热,心跳加速,疲劳,临床表现,West China Hospital of S.C.U.,腹部体征,
17、a=Mc Burney,麦氏点固定压痛腹膜刺激征,West China Hospital of S.C.U.,结肠充气试验(Rovsing征),West China Hospital of S.C.U.,腰大肌试验（ Psoas Sign ）,阳性：阑尾位于腰大肌前方,West China Hospital of S.C.U.,闭孔内肌试验（Obturator征）,阳性：阑尾靠近闭孔内肌,West China Hospital of S.C.U.,实验室检查,血白细胞数、中性粒细胞升高老年病人血白细胞总数增高可不显著尿中可出现少量红细胞和白细胞,West China Hospital of S
18、.C.U.,影像学检查,B超：“鼠尾征”、粪石,West China Hospital of S.C.U.,影像学检查,局部放大,腹部X光平片,West China Hospital of S.C.U.,影像学检查,腹部CT,West China Hospital of S.C.U.,腹腔镜检查,诊断+手术治疗,West China Hospital of S.C.U.,诊 断,症状：转移性右下腹痛体征：体温,麦氏点固定压痛,腹膜刺激征血常规：白细胞、中性粒细胞升高B超：“鼠尾征”增强CT腹腔镜探查鉴别其他疾病,West China Hospital of S.C.U.,鉴别诊断,胃-十二指肠
19、溃疡穿孔,急性胆囊炎,右下肺炎,妇科疾病：附件炎、宫外孕、卵巢滤泡/黄体破裂,右输尿管结石,Mechel憩室,回盲部肿瘤,West China Hospital of S.C.U.,一经诊断，尽早手术非手术治疗指证： 、轻症急性单纯性阑尾炎, 有以下情况： 患者不愿手术； 合并严重的器质性疾病 、阑尾周围脓肿，有局限化趋势者,治 疗,密切观察,如有扩散趋势果断手术！,West China Hospital of S.C.U.,手术方式,传统阑尾切除术McBurney(1889),West China Hospital of S.C.U.,阑尾切除术技术要点,West China Hospita
20、l of S.C.U.,腹腔镜阑尾切除术,West China Hospital of S.C.U.,术后并发症,出血切口感染粘连性肠梗阻残株炎粪瘘,West China Hospital of S.C.U.,腹腔脓肿内、外瘘形成门静脉炎,阑尾炎并发症,West China Hospital of S.C.U.,小儿急性阑尾炎,大网膜发育不全，患儿不能清楚提供病史病情发展快且较重右下腹体征不典型穿孔率较高处理原则：早期手术,West China Hospital of S.C.U.,妊娠期急性阑尾炎,临床特点：子宫增大导致-盲肠上推：压痛点上移腹壁抬高：压痛、肌紧张、反跳痛均不明显大网膜上移：
21、不易包裹，腹膜炎不易被局限炎症刺激子宫：易引起流产或早产处理原则：早期手术 产科会诊,West China Hospital of S.C.U.,老年急性阑尾炎,老年人疼痛感觉迟钝，腹肌薄弱，防御功能减退，具有以下特点： 1、表现轻、病变重：症状、体征轻微、不典型 体温和白细胞升高可能不明显 2、穿孔率高：升高30% 3、易误诊、误治 及时手术！,West China Hospital of S.C.U.,病因：大多数慢性阑尾炎由急性阑尾炎转变而来，少数也可开始呈慢性过程病理：阑尾炎不同程度的纤维化及炎性细胞浸润,临床表现：既往常有急性阑尾炎发作病史，常有右下腹隐痛或不适，剧烈活动或饮食不节可
22、诱急性发作。,主要体征：阑尾部位的局限压痛，经常且固定,治 疗：手术切除,慢性阑尾炎Chronic appendicitis,West China Hospital of S.C.U.,典型病例,男性患者，42岁，以“上腹痛2小时”急诊入院。入院前2小时，患者晚餐后突发上腹部剧烈疼痛，数分钟后蔓延到右下腹，后蔓延至全腹，伴恶心，呕吐胃内容物。查体：T 38，P 120次/分，BP 110/70mmHg, 大汗，面色苍白，屈膝卧位，腹式呼吸减弱，全腹压痛、反跳痛，板状腹，肝浊音界消失，移动性浊音阳性，肠鸣音减弱。化验：WBC 12.2109/l，腹部X光平片示膈下游离气体。近2月有上腹部痛伴反酸病史。思考问题： 1、该病的可能诊断？鉴别诊断？ 2、进一步辅助检查？ 3、治疗原则？ 4、可能的并发症？,Thank You !,欢迎到胃肠外科中心实习,
