1、桡骨远端骨折: 手术vs非手术？,古浪县中医院骨科 周荣2010-08-01,怎么办？,双侧B3型骨折,手术,保守,决定是否手术的骨折因素,骨折能否手法复位？ 能复位 首先考虑保守治疗 不能复位 手术治疗复位后是否稳定？ 稳定 石膏固定 不稳定 手术治疗,骨折能否手法复位？,关节外骨折（A型）：绝大部分能复位部分关节内（B型）：部分能复位完全关节内（C型）：绝大部分不能复位陈旧性移位骨折： 不能手法复位,显著的粉碎性骨折骨质疏松者背侧粉碎达50%或超过干骺端直径关节内粉碎性骨折有移位关节面移位台阶2mm主要骨折块成角20短缩10mm年龄60岁 以上因素通常被认为是不稳定因素,稳定性判断：,病人
2、因素,年龄一般状况职业 骨质疏松程度要求,损伤机制损伤能量 高能量 低能量合并伤 软组织缺损 血管损伤 神经损伤 其他损伤,损 伤 因 素,手术适应证,（1）存在不稳定因素的骨折（2）不稳定的边缘型剪力性骨折（3）无法复位的关节面骨折（4）桡腕关节骨折脱位（5）骨折复位后过早丢失（6）合并腕管损伤或软组织缺损（7）合并同侧的前臂或肘关节骨折（8）陈旧性畸形愈合,Collert等发现首次手法复位后1-6天骨折再移位的患者，再次手法复位的失败率达87%，7-15天骨折再移位的患者，失败率为50%。,骨折复位后过早丢失,桡骨远端骨折处理选择顺序,手法复位石膏固定石膏 + 克氏针外固定支架切开复位内固
3、定切开复位内固定+ 植骨切开复位内固定+ 外支架切开复位内固定+ 外支架+ 植骨,男性，42岁，23-A2型,手法复位石膏固定，复位良好,女性，45岁，23-A3型,手法复位掌屈尺偏位石膏固定，复位满意,男性，35岁，23-C1型，坚决要求保守治疗,手法复位后石膏指托牵引,关节面不平整,男性，54岁，23-C2型，伴有严重脑外伤,手法复位后石膏指托牵引,关节面不平整,石膏避免过度掌屈尺偏位固定,易导致反射性交感神经性骨萎缩正中神经卡压,经皮穿针的适应证,关节外骨折 (Type A2,A3)部分关节内骨折(Type B1,B2)关节内骨折粉碎不严重 (Type C1),女性， 50岁 23-A2
4、型,经皮穿针内固定+石膏,女性， 61岁 23-A3型,经皮穿针（ Kapandji 技术）,退针,闭合复位失败掌侧移位的骨折如 Smiths 或 Bartons骨折(B3型)需要清创的开放伤伴有腕管综合症陈旧性骨折或畸形愈合,钢板内固定的适应证,23- B3型,掌侧钢板,23-C1型, 掌侧移位,掌侧入路锁定加压钢板,男性， 36岁 23-C2型,术中透视影像,掌侧or背侧钢板？,要看损伤机制即移位方向如果掌侧移位则掌侧钢板如果背侧移位则背侧钢板，但如果用锁定钢板也可以掌侧入路,背侧入路的缺点,手术剥离较大 僵硬肌腱刺激症状肌腱断裂的危险,掌侧入路的优点,钢板有旋前方肌覆盖保护，不需要取出
5、不会磨损肌腱背侧关节囊粘连机会少，有利于腕关节的屈曲,沈XX,男,23岁,23-C1型,合并尺骨茎突骨折 是否需要手术?,一般认为移位的基底部骨折需要内固定, 因为移位的基底部骨折可能会损伤三角纤维软骨复合体(TFCC), 影响下尺桡关节的稳定性 固定方法包括:单枚拉力螺钉、张力带等,固定方法包括单枚拉力螺钉、张力带等,合并下尺桡关节分离的处理,绝大部分桡骨远端复位后DRUJ自动复位如桡骨远端复位后DRUJ仍分离，可手法挤压复位，外支架的侧杆固定或克氏针贯穿固定DRUJ于中立位或轻度旋后位,植骨的问题,植骨的适应证：短缩10mm桡骨的尺侧短缩5mm骨质疏松患者引自 Pening & Gausepohl .Injury Vol.27 No.1 P1-15,植入骨的选择： 目前常用植入骨包括自体骨、异体骨、人工骨 也有主张植入注射的液状、胶冻状的人工骨 可塑性强，植入后能较好地恢复 关节的功能 主张植自体骨,植骨的问题,结 论,手术还是非手术取决于骨折的类型、病人的因素以及软组织的条件等重视关节面的解剖复位严格掌握每种方法的适应证要重视三角纤维软骨复合体(TFCC) 对下尺桡关节稳定性的影响,谢谢！,
