1、脑血管病,北京中医药大学附属护国寺中医医院马俊芳,头颅CT正常解剖,常规头颅CT扫描包括颅底蝶鞍层面鞍上池层面第三脑室下部层面第三脑室上部层面内囊层面,侧脑室体部层面侧脑室上部层面大脑皮质下部层面大脑皮质上部层面,额叶,蝶骨小翼,鞍背,桥脑,内听道,小脑半球,前床突,颞叶,颞骨岩部,桥脑小脑脚池,第四脑室,枕内隆突,蝶鞍层面,大脑镰,侧裂池,侧脑室颞角,桥脑,小脑半球,额叶,颞叶,鞍上池,环池,第四脑室,小脑蚓部,鞍上池层面,第三脑室下部层面,额叶白质,侧脑室前角,第三脑室,第四脑室,上失状窦,尾状核头部,侧裂池,豆状核,环池,枕叶,大脑镰,侧脑室前角,豆状核,第三脑室,四叠体,额叶,尾状核头
2、部,内囊膝部,内囊后肢,四叠体池,枕叶,第三脑室上部层面,内囊层面,额叶灰质,内囊前肢,内囊后肢,松果体钙化,脉络丛,侧脑室前角,尾状核头部,丘脑,大脑大静脉池,枕叶,胼胝体膝部,纵裂池,侧脑室体部层面,额叶灰质,尾状核体部,顶叶,大脑镰,额叶白质,放射冠,枕叶,侧脑室上部层面,额叶,胼胝体,侧脑室体部,大脑镰,放射冠,顶叶,枕叶,大脑皮质下部层面,额叶,顶叶,中央沟,半卵圆中心,大脑镰,大脑皮质上部层面,额叶,顶叶,大脑镰,上失状窦,脑血管病病因,血管壁病变： 高血压性动脉硬化和动脉粥样硬化； 动脉炎：结核、梅毒、结缔组织疾病等； 先天血管疾病：动脉瘤、血管畸形及先天性狭窄； 其他原因：外伤
3、、颅脑手术、穿刺、药物、毒物及恶性肿瘤等。心脏和血管动力学改变：高血压、白血病或血压的急骤波动，心功能障碍等。血液成分：各种原因所致的高粘血症，如脱水、红细胞增多症，高纤维蛋白原血症等。其他：空气、脂肪、癌细胞和寄生虫等栓子。部分CVD病因不明。,CVD分类-12类（1986年）,颅内出血脑梗死短暂性缺血发作脑供血不足高血压性脑病颅内动脉瘤颅内血管畸形脑动脉炎脑动脉盗血综合症颅内异常血管网症颅内静脉窦及脑动脉血栓形成脑动脉硬化症,颅内出血,蛛网膜下腔出血脑出血硬膜外出血硬膜下出血,脑梗死,脑血栓形成脑栓塞腔隙性梗死血管性痴呆,短暂性缺血发作,颈动脉系统椎基底动脉系统,脑部血管供应,动脉系统,静
4、脉系统,颈内动脉系统,椎基底动脉系统,颈内动脉系统（又称前循环）,起自颈总动脉 颈内动脉,眼动脉脉络前动脉后交通支大脑前动脉颈内动脉终支大脑中动脉颈内动脉直接延续,供应眼部和大脑半球前3/5部分（额、颞部及鞍结节）的血液,椎基底动脉系统（又称后循环）,起于椎骨下动脉根部,基底动脉,双侧椎动脉,小脑前下动脉脑桥支内听动脉小脑上动脉小脑后动脉基底动脉终末支,颈动脉和椎基底动脉通过吻合支形成丰富的侧支循环，其中最重要的是脑底动脉环（Willis环）。该环由双侧大脑前动脉、颈内动脉、大脑后动脉、前交通支动脉和后交通支动脉组成。使两侧大脑半球及一侧大脑的前后部分有充分的侧支循环，具有脑血流供应的调节和代
5、偿作用。,脑的静脉系统,脑静脉及静脉窦的组成,乙状窦,大脑浅静脉,大脑深静脉大脑大静脉,大脑上静脉：汇集大脑皮质大部分血流，注入矢状窦,大脑中静脉：汇集大脑外侧沟附近的血液，注入海绵窦。,大脑下静脉：汇集大脑半球外侧面下部和底部血液，注入海绵窦和大脑大静脉,大脑内静脉基底静脉,均注入颈内静脉-出颅,短暂性脑缺血发作,指历时短暂并经常发作的脑局部供血障碍，导致供血区局限性神经功能缺失症状。每次发作持续数分钟至一小时，不超过24小时即完全恢复，但经常反复发作。影像学检查：CT或MRI检查大多正常，部分病例可见脑内小梗死灶或缺血灶，弥散加权MRI或PET可见片状缺血区。,脑梗死,又称缺血性脑卒中，是
6、指由于脑部血液供应障碍，缺血、缺氧引起的局限性脑组织的缺血性坏死或脑软化。,临床常见类型：,脑血栓形成腔隙性脑梗死,脑血栓形成,是脑梗死中常见的类型，又称动脉粥样硬化型脑梗死。定义：脑动脉主干或其皮层支因动脉硬化及各类动脉炎等血管病变导致血管狭窄或闭塞，并进而发生血栓形成，造成脑局部供血区血流中断，发生脑组织缺血、缺氧、软化坏死，出现相应的神经系统症状和体征。,分类：1、大面积脑梗死。2、分水岭脑梗死：于脑动脉供血交界区出现的梗死。3、出血性脑梗死：常发生于大面积脑梗死之后。发病后24小时内出血称出血性梗塞，2-14天后发现出血则为出血性改变。4、多发性脑梗死：两个或两个以上梗死灶，多为反复发
7、生脑梗死的后果。,脑血栓形成,影像学表现,颅脑CT：多数病例于发病后24小时内CT不显影，2448小时后逐渐显示与闭塞血管供血区一致的低密度灶。 病灶较小时或脑干、小脑梗死CT不能显示，需MRI检查。 病后23周为亚急性期，病灶处于吸收期，病灶可与脑组织等密度，导致CT不能见到病灶，称模糊效应。需要CT增强扫描。,双侧放射冠区腔梗，左顶叶脑梗塞,左侧颞、枕叶大面积脑梗塞,双侧额、颞叶脑梗塞（同一病人）,双侧额、颞、顶叶，左侧枕叶脑梗塞（同一病人）,左侧大脑半球梗塞,右侧颞叶梗塞,左侧颞叶、基底节大面积脑软化灶,桥 脑 梗 塞,桥脑梗死,T1WI T2WI,小脑梗死,男56右侧基底节脑梗塞（新鲜
8、病变）,女86左颞顶叶出血性梗塞（梗塞后出血性转变）,2010-9-28,同一人，2010-9-28,2010-10-8治疗后复查，出血部分吸收,2010-10-8复查,MRI检查：脑梗死数小时内，MRI即有信号改变。呈长T1及长T2信号。与CT比较：MRI具有显示病灶早，早期发现。大面积脑梗死，清晰显示小病灶及后颅凹梗死灶。病灶检出率达95%。弥散加权MRI可于发病后半小时，即可显示长T1及长T2梗死灶。,影像学表现,右侧颞顶叶交界区分水岭脑梗死,T1WI低信号，T2WI高信号，无血管区 。,腔隙性梗死,指发生于大脑半球深部白质及脑干的缺血性微梗死。占脑梗死20%。影像：CT：可见深穿支供血
9、区单个或多个直径215mm病灶。形态：圆形、卵圆形、长方形或楔形腔隙性低密度灶，边界清晰，无占位效应，强化呈斑片状强化。以基底节、皮质下白质和内囊多见，其次为丘脑和脑干。MRI：T1呈等信号或低信号，T2高信号；T2加权像显示几乎可达100%，并能区分陈旧或新发病灶。,皮层下动脉硬化性脑病双侧基底节多发腔梗,皮层下动脉硬化性脑病双侧放射冠区腔梗,左基底节、放射冠区腔隙性脑梗死,腔隙性脑梗死（Lacunar Infarction),高血压病史30年，多发腔隙性梗塞，皮层下动脉硬化性脑病,左侧颞叶梗塞的模糊效应,脑栓塞,指各种栓子随血流进入颅内动脉系统，使血管急性闭塞引起相应供血区脑组织缺血坏死及
10、脑功能障碍，占脑梗死的15%。影像：头颅CT及MRI：出现缺血性梗死或出血性梗死的改变，出现出血性梗死更支持脑梗塞的诊断。MRI可发现颈动脉及主动脉轻度狭窄。,脑出血（ICH）,是指原发性非外伤性脑实质内出血。高血压是最常见的原因。部位：绝大多数ICH发生于基底节、壳核及内囊区，约占脑出血的70%，脑叶、脑干及小脑齿状核10%。影像：CT：发病后即可显示新鲜血肿，圆形或卵圆形高密度，一次出血通常在30分钟内停止，但有2040%患者病后24小时内血肿仍继续扩大，为活动性出血或早期再出血，多发性脑出血通常继发于血液病，脑淀粉样血管病等。,右外囊区血肿（急性期）,右侧丘脑出血,右侧丘脑出血破入侧脑室
11、,顶叶脑出血,左侧颞叶脑出血破入蛛网膜下腔,左侧颞叶脑出血,男82，左颞顶叶脑出血（75ml）2010-4-21,我院保守治疗后2010-5-18复查，出血量10.5ml,2010-5-28复查，出血量4.1ml,2010-6-22复查，出血基本吸收,2010-9-28复查，出血灶完全吸收,MRI：急性期：对幕上及小脑价值不如CT；对脑干出血优于CT。 病灶45周后，CT不能区分脑出血时，MRI仍可明确诊断，故可区分陈旧性脑出血和脑梗死。MRA较CT更易发现脑血管畸形、血管瘤及肿瘤等出血原因。MRI在脑出血各个期的信号表现：超急期24小时，等T1，长T2信号，与脑梗死水肿不易鉴别，此期出血适合
12、CT检查；急性期：2448小时，为等T1，短T2；亚急期：3天2周，短T1，长T2；慢性期：3周，长T1，长T2信号。,影像学表现,小脑出血,蛛网膜下腔出血（SAH）,多种原因所致脑底部或脑干及脊髓表面血管破裂的急性出血性脑血管病，血液直接流入蛛网膜下腔，又称原发性蛛网膜下腔出血（SAH）；此外因脑实质内、脑室内、硬膜外及硬膜下血管破裂等血液穿破脑组织流入蛛网膜下腔者，称继发性SAH。,影像：头颅CT是首选诊断方法，蛛网膜下腔高密度出血征。多位于外侧裂、前纵裂池、后纵裂池、鞍上池和环池等。大量出血时，脑室、脑池呈铸型高密度改变，增强CT可显示大的动脉瘤和脑血管畸形。出血量不多，病变在后颅凹或贫
13、血患者，CT可能看不到，临床高度怀疑SAH，而头颅CT阴性者，需CSF检查。MRI和MRA：在SAH急性期不易做MRI检查，可诱发再出血；MRA对直径315mm动脉瘤检出率可高达84100%。,蛛网膜下腔出血,左侧脑出血开颅术后蛛网膜下腔出血,蛛网膜下腔出血,高血压脑病,指血压骤然急剧升高引起的一种暂时性急性全面脑功能障碍综合症。影像：头颅CT：脑血肿所致弥漫性白质密度减低、脑室变小。头颅MRI：较头CT敏感，呈长T1与长T2信号。有人认为：CT和MRI显示的顶枕叶水肿是高血压性脑病的特征。,颅内动脉瘤,颅内动脉瘤是指颅内动脉的局灶性异常扩大，约1/5的病例为多发。先天性动脉瘤约占80。约90
14、起自颈内动脉系统，10起自椎-基底动脉系统。,颅内动脉瘤,动脉瘤出血破入蛛网膜下腔,左侧裂区动脉瘤,无血栓动脉瘤，T1WI与T2WI均为无信号流空影。有血栓形成时多呈环形层状排列的高低相间的混杂信号，亚急性血栓T1WI、T2WI像均为高信号，慢性期血栓含铁血黄素沉着呈瘤周及壁内黑环形影。MRA上动脉瘤显示为与载瘤动脉相连的囊状物。,MRI影像,鞍上池区动脉瘤,头部外伤的CT诊断,颅骨骨折：凹陷骨折、多发骨折、颅底骨折、开放性骨折，并导致颅内积气。,临床 颅骨骨折或脑膜血管断裂形成。最常见脑膜中动脉因颞部骨折而断裂，形成中颅窝血肿，95%伴颅骨骨折。典型表现：原发昏迷短暂清醒再度昏迷，形成中间清
15、醒期。CT表现 颅板下边缘光滑的凸向脑面的梭形高密度影，CT值50-70Hu。 血肿不超越颅缝，但在失状窦处由于失状窦破裂出血可越过中线。 血中下脑组织受压，致同侧脑室受压、移位，但由于有硬膜阻挡，占位效应相对轻。 慢性时，血肿机化形成较厚纤维组织膜，钙化后形成壳壁,硬膜外血肿,左顶部硬膜外血肿，同侧脑实质受压，侧脑室受压、移位。,硬膜下血肿,临床 血肿聚集于硬膜下层与蛛网膜间，主要由于脑组织处于快速运动时突然受阻，造成对侧部位的减速性损伤，又称对称性损伤，半数合并脑搓裂伤。是最常见的死亡原因。症状呈进行性加重，伤后可有短短暂中间清醒期，继而颅压增高、脑水肿症状。 血肿在伤后不同时间形态变化各
16、异，分为三个时期：急性、亚急性、慢性期。,CT表现 急性硬膜下血肿：伤后3天内，颅骨内板下均匀新月形高密度影，CT值约50-80Hu。可跨越颅缝。 亚急性硬膜下血肿：伤后4天-3周内，颅骨内板下新月形等密度、高密度混杂密度影，可见下部致密、上方低密度的液体界面。邻近脑皮质均匀受压、脑沟消失，灰白质交界区被均匀推向内侧，同侧脑室受压移位、闭锁，中线结构移向对侧。 慢性硬膜下血肿：伤后3周，血肿包膜形成，凝血块液化，形成颅骨内板下新月形低密度影，密度接近脑脊液。,急性硬膜下血肿,亚急性硬膜下血肿,慢性硬膜下血肿,左侧亚急性硬膜下血肿,同一病人，慢性硬膜下血肿,男91左侧亚急性硬膜下血肿，2010-
17、4-7,2010-5-5复查,2010-7-7复查，,2010-8-3复查,2010-10-8复查,脑挫裂伤,临床 受伤后脑组织水肿、静脉淤血、渗血及毛细血管点状出血。多数因头部运动中受撞击造成的对冲性损伤引起。典型表现：意识障碍，一时性昏迷、清醒后有伤前情景记忆力丧失。颅高压、脑膜刺激征。CT表现 皮质区水肿，伴点片状出血灶，称灶状出血，可在数小时内扩大、融合引起脑疝。 脑内血肿。 血肿周围水肿伴占位效应。 迟发性血肿：最晚可在伤后72h。,双额叶脑搓裂伤,脑外伤后遗症,脑积水脑萎缩脑室穿通畸形囊肿,左侧基底节脑软化灶，与邻近侧脑室形成穿通畸形，左额部局限性脑萎缩，并蛛网膜下腔出血。,思考题,腔隙性脑梗塞的定义？急诊怀疑脑血管病的病人，CT扫描为正常时，是否可以排除脑梗塞？临床怀疑蛛网膜下腔出血时，CT扫描是否可以为正常？硬膜下血肿的病人，CT示病变为混杂密度时，其属于该血肿的哪一期？,谢 谢,
