1、病人营养代谢支持治疗,ICU lifeng,营养是机体生长、修复组织、增加抵抗力，维持正常生理功能的物质基础。是人体正常生命活动的源泉，是病人待以康复不可缺少的条件。,营养不良的发生概况,1、25%50%的住院病人入院时有营养不良，其中2530%在住院期间发展为重度营养不良。 2、25%的感染并发症与营养不良有关。 3、5%的住院死亡率与营养不良有关。,营养不良的原因和结果,营养不良的原因和结果创伤与感染时机体代谢的变化 高代谢和高分解代谢为特征 多种应激激素的分泌 机体代谢的改变 机体耗能增加，脂肪动员 体脂大量消耗 （主要供能途径） 胰岛素反应不足，机体处理葡萄糖的能力 （胰岛素抵抗） 蛋
2、白质分解 尿氮 负氮平衡,营养消耗营养需求营养摄入,营养不良,并发症,疾 病,并发症增加 伤口愈合延迟 吸收不良 死亡率增加 住院期延长,营养不良的原因和结果,医疗费用增高,营养物质的吸收,1、糖类（单乳糖、葡萄糖、蔗糖）在小肠内被完全吸收。 2、小的肽链空肠和回肠被吸收。 3、脂肪在十二指肠和空肠被吸收。 4、钙整个小肠均可吸收。 5、铁十二指肠内被吸收。,6、锌在整个小肠吸收，但以空肠最强，可进行肠肝循环。 7、镁远段小肠和结肠吸收。 8、钠整个肠道被吸收。 9、钾近端小肠和远端结肠被吸收。 10、氯回肠和结肠与碳酸氢根进行交换。,机体的物质代谢和能量代谢,一、正常人营养物质的代谢和需要量
3、 一）、糖代谢 糖的主要生理功能有两方面 1）、供给能量，人类所需能量的50%-70%来源于糖。 2）、构成组织细胞的基本成分。 每克糖氧化可供能4kcal.,二）、脂肪代谢,脂类是脂肪和类脂的总称，占成人体重10%20%。 1）、供给能量，脂肪氧化可提供50%以上的能量。 2）、亚麻酸、亚油酸、花生四烯酸三种不饱和脂肪酸称为必需脂肪酸，是许多生物活性物质的前体。 每克脂肪氧化可供能9kcal.,三）、蛋白质代谢,1)、蛋白质是构成生命体的主要成分 。 2)、人体每日所需热能的1015%来自蛋白质。 每克蛋白质氧化供能4kcal 氮量6.25=蛋白质的量 3)、氮的总平衡、摄入氮量=排出氮量
4、氮的正平衡、摄入氮量排出氮量 氮的负平衡、摄入氮量排出氮量,能量是人体维持生命最基本的需要BEE是基础能量消耗BEE（男性）=66.47+13.75W+5.0033H-6.755ABEE（女性）=655.1+9.563W+1.85H-4.676AW=体重（kg）；H=身高（cm）；A=年龄（岁）,120千卡/公斤/天,25-35千卡/公斤/天,120/千卡/公斤/天,五）、维生素的需要量,重危病人各种维生素需求量 维生素 mg/d水溶性： vitB1 25 vitB2 25 vitPP 200 泛酸 50 vitB6 50 叶酸 2.5 vitB12 5 vitC 1000脂溶性： vitA
5、5 vitD 0.4 vitE 0.1 vitK 10,六）、无机盐的需要量,无机盐的需要量 无机盐 每日需要量（mmol） 钠 100-126 钾 60-80 钙 10-20 镁 15-30 磷酸盐 30,七）、微量元素,危重病人微量元素的需求量 微量元素 每日需要量（mmol） 锌 1.53-3.06 铜 0.79-0.31 铬 3.85 硒 8.89-18.2 锰 364-455 铁 4.48,营养状态的评定,一、静态营养评定 一）、躯体方面 1、脂肪存储量的测定 测量三头肌皮肤折褶厚度（TSF） 2、骨骼肌量的测量 1）、MAMC（cm）=MAC（cm）-TSF （mm）0.314 M
6、AMC=臂肌围 MAC=上臂周径 2）、肌酐/身高指数（HPI） 正常值为1.09 营养不良为0.5,二）、脏器蛋白质,1、血清蛋白质2、转铁蛋白3、淋巴细胞计数 淋巴细胞72.0*109/L为正常 1.2-2.0*109/L为轻度减少 0.8-1.2*109/L为中度减少 90 无营养不良 80-90 轻营养不良 60-80 中营养不良 60 严重营养不良,二)、氮平衡 氮平衡=氮投入量-氮排出量 氮平衡（g/d）=蛋白质投入量（g/d）/6.25-尿中尿素氮（g/d）+4,临床营养支持的基本概念,1、临床营养支持 通过消化道以内或以外的各种途径及方式为病人提供全面、充足的机体所需的各种营养
7、物质，达到预防或纠正热量-蛋白质缺乏所致营养不良的目的，从而增强病人对疾病的抵抗力和耐受性，促进病人康复。2、分类 胃肠外营养（PN） 胃肠内营养（EN）,临床营养支持的目的,临床营养支持,维持氮平衡 保持瘦肉体,维持细胞正常代谢 支持组织器官功能 参与机体生理功能修复组织器官机能,促进病人康复,营养支持应用的适应症,营养不良或存在营养不良风险 胃肠疾病：SBS，IBD等 围手术期应用 危重病人 器官移植 老年，儿童,能量/蛋白质摄取不足的病人,胃肠道功能,有,无,肠内营养,肠外营养,长期：胃造口 空肠造口,短期：鼻胃管 鼻肠管,胃肠功能,正常,整蛋白营养,要素膳,受损,正常饮食,不耐受 不足
8、,PN补充,正常饮食,整蛋白型营养,短期,长期或限水,周围静脉,中心静脉,胃肠功能恢复,有,无,临床营养支持路途的选择,胃肠外营养(parental nutrition, PN),通过静脉途径给予适量的蛋白质、氨基酸、脂肪、碳水化合物、电解质、维生素及微量元素，以达到营养治疗的一种方法。分类： 全肠外营养（TPN）：所有营养素均由静脉输入，不经肠道摄入。 部分肠外营养：部分食物经胃肠摄入，其余由静脉输入。,PN的基本概念,非蛋白热卡及氮源的概念和生理作用：非蛋白热卡（NPC）：由碳水化合物和脂肪（也称双能源系统）供给机体后氧化所产生的热卡，即蛋白质以外物质产生的热卡。它是机体能量需要的主要来源
9、。 氮源（N）：由L-型结晶氨基酸为主的营养型/治疗型复方氨基酸制剂。供给机体消耗的蛋白质，满足机体需要。 热氮比 - 能量与氮量的比例 常用的非蛋白热卡与氮量的比例为100-150kcal：1g。正确的热氮比是保证机体产生正氮平衡的重要基础。,适 应 症,不能从胃肠道正常进食：高位肠瘘、短肠综合 症、放化疗反应等。从消化道不能满足营养需要：大面积烧伤、严重感染、严重营养不良等。消化道需要休息：溃疡性结肠炎、长期腹泻等。 特殊病情：急性坏死性胰腺炎、急性肾功衰、急性肝衰等。,1987年以来长期临床胃肠外营养支持治疗的上海无肠女。,肠外营养制剂的种类,葡萄糖（10%、50%） 脂肪乳（20%、3
10、0%） 长链脂肪乳 中长链脂肪乳（MCT/LCT) 复方氨基酸 谷氨酰胺、精氨酸 维生素 微量元素、无机盐,脂肪乳,脂肪乳的主要成分及作用, 大豆油供能，提供必需脂肪酸 *中长链的含50%中链甘油三酯 快速供能 卵黄磷脂乳化剂 甘油调节渗透压 NaOH调节PH VitE防止脂质过氧化 磷细胞膜的组成成分，参与机体氧化供能，合成磷酸盐防止低磷血症,Intralipid 10%、20%、30%中大豆油和磷脂的含量及其它组份,每1000毫升含 Intralipid 10% Intralipid 20% Intralipid30%大豆油 100 g 200 g 300 g 卵黄磷脂 12 g 12 g
11、 12 g 甘油 22.5 g 22.5 g 16.7 g 注射用水(加至) 1000 ml 1000 ml 1000 mlPH (约) 8.0 8.0 7.5渗透压mosm/kg.H2O300 350 310能量 千卡/毫升 1.1 2.0 3.0PL/TG0.120.060.04,肠外应用的脂肪乳剂,中长链脂肪乳 MCT/LCT（20%中长链）中链脂肪酸和长链脂肪酸各50%的物理混合MCT容易水解，对血浆白蛋白和载脂蛋白依赖性小MCT细胞内生化反应简单，不依赖肉毒碱酰基转移酶不易成为组织脂肪- 供能迅速，更适合危重症和肝功能不全患者,氨基酸营养支持的主要目标 使病人获得满意的氮平衡,氨基酸
12、蛋白质的基本结构单位,氨基酸是组成蛋白质的基本结构单位，是蛋白质的构成原料。自然界中有20种蛋白质氨基酸必需氨基酸8种： 异亮氨酸、亮氨酸、赖氨酸、蛋氨酸 苯丙氨酸、苏氨酸、色氨酸、缬氨酸,氨基酸的生理功能,在新陈代谢过程中，氨基酸不仅作为蛋白质合成的原料，而且也是合成一些重要生理化合物的前体合成人体组织蛋白分解释放能量,作为人体能量来源之一合成其它含氮化合物，如嘌呤,嘧啶,胆碱,肾上腺素,甲状腺素,卟啉等),氮平衡,氮平衡可以受到创伤和应激的影响，是机体对创伤和应激的适应性反应氮平衡的获得条件：供应足够的氨基酸病人适应氮摄入量并建立最佳氮平衡的时间最关键,氨基酸在营养支持中的应用,肠外营养中
13、氨基酸的合理供给,-谷氨酰胺双肽,谷氨酰胺的化学特性,谷氨酰胺含2个氨基和5个碳原子，既可以为氨基酸、蛋白质和核酸合成提供氮源，又可以像葡萄糖一样提供能量机体不可缺少的氨基酸，发挥独特的生理作用,谷氨酰胺的功能,谷氨酰胺在组织之间转运氮源促进内脏蛋白合成 谷氨酰胺提供能量和碳源: 促进胃肠道粘膜细胞、免疫细胞（淋巴细胞、巨噬细胞）增殖维持肠道黏膜功能，增强免疫,谷氨酰胺耗竭导致MODS的发生,肠屏障功能减退,肠粘膜萎缩、通透性增加细菌、内毒素移位,细胞谷胱甘肽减少,免疫功能失调,肾脏尿氮产生及HCO3-回收减少,抗氧自由基能力减退,单核细胞功能减退淋巴细胞增殖及分泌功能异常免疫细胞调亡炎症反应
14、失控,体内酸性产物蓄积酸碱平衡紊乱,1、吴肇光等著。实用临床营养治疗学。第1版。上海科学技术出版社。 2001 ，3416,谷氨酰胺耗竭,MODS,应给予谷氨酰胺 治疗的病人,严重的分解代谢状况； 如：烧伤、创伤、大手术、急慢性感染、骨髓移植、 ICU病人、恶性肿瘤病人肠道功能损害； 如：炎性肠道病、感染性肠炎、短肠综合征、放疗和化疗时的肠粘膜损害免疫缺陷综合征； 如：免疫功能障碍的危重病人,谷氨酰胺临床作用小结,给予分解代谢病人必需的谷氨酰胺 能有效地： 改善氮平衡，增加蛋白质合成 维持肠道粘膜完整性 调节免疫功能,如何为病人计算肠外营养处方,第一步：根据病人的分解代谢情况计算病人所需要的氨
15、基酸的需要量。（以50公斤的中度应激患者为例）即：50kg*0.2g/kg.d=10g 第二步：根据热氮比，计算出与该病人氮量所匹配的热量值。（热氮比以150：1为准）即：10g（氮量）*150=1500Kcal第三步：根据病人的个体情况对热量进行调节：体温/性别/年龄体温：体温38度，总热量需增加10%性别：女性患者，总热量需减少10%年龄：大于70岁患者，总热量需减少10%,安达美（多种微量元素）,每10ml含：Cr 0.2umol Cu 20umolFe 20umol Mn 5umolMoO4 0.2umol SeO3 0.4umolZn 100umol F 50umolI 1umol1
16、0ml能满足成人每天对铬、铜、铁、锰、钼、硒、锌、氟和碘的每日需要量。,格利福斯,甘油磷酸钠注射液 每10ml含磷10mmol，钠20mmol，渗透压2760mosm/kg.H2O。每10ml可满足人体每天对磷的需要量。,水乐维他,每支含以下成分为：vitB1 3.0mg vitB2 3.6mg烟酰胺 40mg vitB6 4.0mg泛酸 15mg vitC 100mg叶酸 0.4mg vitB12 5.0ug甘氨酸 300mg每10ml可满足,如何为病人计算肠外营养处方,第四步：根据双能源系统原则，热量是由脂肪、碳水化合物共同提供，一般情况下，糖脂比为50：50，呼吸疾病为40：60 即：脂
17、肪热卡为： 1500Kcal*50%=750Kcal 葡萄糖热卡为：1500Kcal*50%=750Kcal 折合为10%的GS：750/4/10%=1875ml（外周静脉输注） 折合为50%的GS：750/4/50%=375ml (中心静脉输注） 临床为控制渗透压和总液体量常联合使用第五步：根据病人情况，添加水乐维他/维他利匹特/安达美/格利福斯第六步：根据病人情况，添加钠/钾/钙/镁,肠外营养推荐处方,肠外营养输入途径,腔静脉置管（14天以上或需要限水的） 直接插入锁骨下静脉、颈内静脉 经周围静脉插入（PICC）贵要静脉、肘静脉周围静脉输入（14天内的PN）,肠外营养的输入方式,单瓶输注：
18、先脂肪乳，再输GS，最后输氨基酸单瓶串输：Y型管连接 - 难以保证物质的最佳利用，易污染，护理难度增加全合一配制,肠外营养的最佳方式,全合 一ALLINONE,氨基酸 脂肪乳 葡萄糖,从单瓶输注到全合一,全合一的优点,营养素达到最佳利用代谢性并发症污染机会操作方便护理工作量,C. Pichard et al, Clin.Nutr. 2000,胃肠内营养支持（EN）,肠内营养现状,北美肠内营养占临床营养70%-80%欧洲肠内营养约占临床营养50%-60%我国肠内营养约占临床营养10%-20%近年来肠内营养应用日趋广泛,肠内营养维护肠粘膜屏障,保护肠粘膜屏障,增加肠粘膜血流,直接为肠粘膜提供营养物
19、质,刺激肠道激素和消化液的分泌,刺激肠粘膜增殖，促进肠上皮修复,刺激肠蠕动，维护肠道原籍菌,肠内营养的优点,符合消化生理，能自控营养素的吸收；且营养更全面增进门静脉系统的血流，减少肝胆并发症，促进内脏 蛋白合成改进肠粘膜屏障功能，减少肠道细菌易位对技术、设备要求较低，同时费用也较低并发症少而轻，易处理,肠内营养实施原则,If the gut works , use it ！ Use it or lost it ！只要肠道有功能且能耐受，就利用它,肠内营养适应症,肠内营养的可行性主要取决于小肠是否具有吸收所提供的各种营养素功能以及肠道是否能耐受肠内营养制剂如果患者能耐受只要有20%的营养经肠内供
20、给就能发挥其作用,肠内营养素的成分,蛋白质 来源为a.完整的天然蛋白质；b.各种天然蛋白分解制成的蛋白分解物、水解蛋白类和短链肽；c.结晶氨基酸。碳水化合物 碳水化合物是主要的能量来源占40-90%。通常采用低渗的淀粉、糊精。脂肪 脂肪供能可提供高能量，有利于脂溶性维生素吸收和补充必需脂肪酸。维生素和矿物质水 水也是一种重要的营养物质。,肠内营养配方的种类,1.要素饮食 是人工制成的包括自然食物中各种营养素，可无需消化而直接吸收的治疗饮食。它的特点：a.由氨基酸提供氮源，适用于严重功能障碍的病人（重症胰腺炎）。b.由水解蛋白质提供氮源，适用于轻度或中度消化功能障碍的病人。c.由完全蛋白质提供氮
21、源，适应于消化功能完整的病人。,匀浆饮食 匀浆饮食是由天然食物加工混合匀浆化而成的混合饮食。混合奶,肠内营养配方的选择,评定病人的营养状况，确定营养需要量。根据病人的消化吸收能力和可能的吸收部位，确定肠道营养配方中营养物质的组成。考虑EN途径喂养，直接输入小肠的营养液应尽可能选用等渗的配方。病人是否对某些食品过敏不能耐受。肠内营养配方种类。,肠内营养的产品,华瑞公司的产品：瑞代 它是低血糖指数配方，能够促进糖尿病患者或应激性高血糖患者的血糖控制，适用于糖尿病患者。瑞能 肿瘤专用型免疫营养配方，能够抑制肿瘤生长的同时改善机体营养状况。,瑞先 高能纤维型浓缩营养配方，适合于需要长期营养支持及液体摄
22、入受限的患者。瑞素 无纤维型，营养完全吸收、无残留维持肠道清洁。瑞高 高能高蛋白型浓缩配方，高比例的MCT，富含谷氨酰胺,纽迪希亚制药公司,能全力 肠内营养混悬液 适用于有胃肠道功能或部分胃肠道功能的患者，不宜作为1-5岁儿童的单一营养来愿。百普力 短肽型,西安力邦公司的产品,立适康胆囊疾病专用型 低脂肪、低胆固醇、高碳水化合物，无需胆汁分泌。10克提供40千卡热量。乳清蛋白型 适用于一切需要补充蛋白质的人群。10克提供40千卡热量,匀浆膳型 高蛋白质含量，添加谷氨酰胺。10克提供42千卡热量。短肽型 双氮源分子（85%短肽+15%氨基酸），含MCT，添加谷氨酰胺 适用于胰腺炎；短肠综合症。1
23、0克提供35千卡热量。,肠内营养的输入途径,鼻胃插管喂养途径 优点是胃的容量大，对营养液的渗透压不敏感，适用于要素饮食匀浆饮食及混合奶的EN支持。空肠造口喂养途径 适合需较长时间肠道营养的病人。,肠内营养的投入方式,一次性投给 将配好的液体饮食用注射器缓慢注人胃内，每次200ml，每日6-8次。易引起腹胀、腹痛、腹泻、恶心、呕吐。,间歇重力滴注 将配好的液体置吊瓶内，经输液管及莫非管与EN 喂养管相连，缓慢滴注，250-500ml/次，速率10ml/min，每次持续30-60min，每日滴注4-6次。,连续输注 与间歇重力滴注的装置相同，通过重力滴注或输注泵连续12-24小时输注。速率40-6
24、0ml/h开始，以后增至80ml/h，待3-5天后可达100-125ml/h,不同危重病人肠内营养配方的特点,肝功能衰竭 减少芳香族氨基酸，而含支链氨基酸的量高。肾功能衰竭 饮食中只供给必需氨基酸，限制非必需氨基酸的摄入可减少尿素氮的蓄积。增加免疫 该饮食配方可提高T淋巴细胞反应性，增加T 辅助细胞数量，增加抗感染能力。,应激配方 在创伤、烧伤或感染的反应中，肌肉蛋白质分解增加，大量支链氨基酸被分解利用。应增加支链氨基酸的量。呼吸衰竭 有以下一些问题：a.普遍存在营养不良。b.易出现呼吸肌疲劳。c.高糖增加二氧化碳的产生量。因此，这类病人减少糖的含量。,肠内营养的并发症,机械性并发症 置管位置
25、不当，失败，脱出。感染性并发症 吸入性肺炎胃肠道并发症 a.恶心、呕吐、胃储留。 b.胃、食管返流及误吸；c腹胀、痉挛性腹痛；d腹泻；e便秘。代谢性并发症 低血糖症 高血糖症,肠内营养禁忌症,完全性肠梗阻严重小肠梗阻伴腹胀消化道完全不能吸收营养物质餐后剧烈疼痛短肠综合症早期顽固性呕吐严重腹泻,肠内营养支持应用,如何用 口服补充/管饲在哪里 胃/小肠什么时候 血流动力稳定的病人在36-48小时内 喂什么 商业配方营养物质可提供充足的营 养及谷 氨酰胺、-3PUFA,Sigurdsson, Acta Anaesthesiol Scan 1997.,用法与用量,在EN支持的前三天，不足的营养物质由PN来补充,EN制剂为均衡配方，计算总用量按每公斤所需能量计算,谢 谢!,
