1、连续性血液净化技术的临床应用,河北医科大学第二医院高志英,血液透析血液净化间断（日间）血液净化:包括传统的血液透析（HD）、血液滤过（HF）、血液透析滤过（HDF）、血液灌流（HP）、血浆置换（PE）、免疫吸附（IA）、脂蛋白分离（LP）；床旁连续肾脏替代疗法（CRRT）:包括连续性动静脉血液透析（CAVD）、连续性动静脉血液滤过（CAVH）、连续性动静脉血液透析滤过（CAVHD）、缓慢连续性超滤（SCU）、连续动静脉高流量血液透析（CAVHFD）、高容量血液滤过（HVHF）、连续性血浆滤过吸附（CPFA）。,血液净化术语的演变,连续性肾脏替代疗法与间歇性透析的区别,CRRT血流动力学稳定 由
2、于IHD治疗中溶质和水分迅速变化，导致血浆渗透压骤然下降，加重或诱发急性肺水肿和左心衰竭。原有严重心功能不全、休克或严重低氧血症患者不能耐爱IHD，甚至加重病性，但可以进行CRRT。在CRRT治疗中，由于应用未加温的置换液或透析液常使患者体温下降，有利于提高末梢血管阻力，稳定血压。,连续性肾脏替代疗法与间歇性透析的区别,溶质消除率的差别IHD治疗的患者血浆尿素氮峰值波动较大，而CRRT血浆尿素氮水平平稳.回顾性对比研究表明，CRRT能更好的控制氮质水平，结果提示每周7次IHD才能达到超滤率1L/hr的CRRT相同的溶质清除率。若超滤率2L/hr的CRRT，则尿素清除率大约相当于每周每天IHD6
3、8小时通常达到的KT/V。CRRT主要通过对流传质清除溶质，对中分子量物质清除明显高于弥散效率。使用高通量膜进行CRRT，2-MG下降率可达4060%，而低通量膜IHD几乎不能清除2-MG。,连续性肾脏替代疗法与间歇性透析的区别,CRRT加快急性衰竭的恢复IHD常导致低血压，加重肾损伤，延迟肾功能恢复，而CRRT治疗很少引起低血压。 Mnns等研究指出，对危重急性肾功能衰竭患者，IHD治疗肌酐清除率下降25%，用CRRT治疗仅下降7%；尿量前者下降50%，后者下降10%，钠排泄分数前者下降46%，后者下降12%。作者指出，肾功能下降的原因主要是IHD中平均动脉压下降，导致肾脏低灌注，加重肾脏缺
4、血性损伤，延迟急性肾衰肾功能的恢复。,连续性肾脏替代疗法与间歇性透析的区别,CRRT有较好的生物相容性CRRT多采用高分子合成膜，具有较好的物生相容性。用生物不相容性膜透析首先渡海补体，产生过敏毒素、膜攻击物、氧自由基、PAF和花生四烯酸代谢产物以及各种炎症介质，不但加重已经缺血损伤的肾脏，还对机体产生多方面的影响，甚至促进全身炎症（inflammation）反应，引发导致MODS。,连续性肾脏替代疗法与间歇性透析的区别,CRRT可清除炎症介质,连续性肾脏替代疗法与间歇性透析的区别,CRRT改善组织氧代谢据报道,MODS发生过程中氧代谢紊乱是一个重要病理生理因素,假设过度供应(DO2)可以改善
5、危重患者损伤组织的氧代谢,则近来研究指出,败血症患者暂时增加氧供应,其VO2并不总是能改善,而用儿茶酚胺增加心输出量,很容易改善VO2。败血症患者CRRT后能有效的改善VO2，改善机制可能是减轻间质水肿，微质环改善使组织细胞吸收氧增加，也可能是由于排除抑制组织细胞摄取氧的体液介质。,连续性肾脏替代疗法与间歇性透析的区别,CRRT提供充分的营养支持IHD治疗氮质水平的控制和水贮留状态并非满意，故影响蛋白质的摄取。包性肾衰患者蛋白质入量要求至少1.0g/d.kg，IHD是难以达到，行CRRT时可以持续充分营养供给，也不必限制液体入量，可达氮正平衡。有研究表明,尽管蛋白质摄取量2g/d.kg，应用C
6、RRT治疗也可使血浆氮质水平达到可接受的水平。研究表明，未进行CRRT而接收胃肠外营养治疗的MODS患者，能量摄取与消耗的比例为73.3+14.7%，而接收CRRT治疗时，其比例为111.2+16.3%（P50L），则称为高容量血液滤过（HVHF）。近来研究发现，动物试验注入内毒素，HVHF后血流动力学有改善。尽管至今在人类用这项技术还没有防止败血症休克的发生，但随机对照试验证明，败血症休克患者HF中超滤率6 L/hr比2 L/hr需要正肾上腺素剂量减少。,常用连续性肾脏替代技术,血浆滤过吸附（CPFA） Jean等提出血浆滤过吸附（CPFA），使用血浆分离器持续血浆分离，分离的血浆再进入一个
7、未包裹的碳罐或特殊的树脂罐，经过吸附与净化的血浆再经静脉线回到体内，如此可以从循环血液中排除更多的炎症介质、细胞因子、内毒素和活化的补体，目前正在作进一步的临床评价。,连续性肾脏替代疗法临床应用,急性肾衰伴心血管功能衰竭急性肾衰伴脑水肿急性肾衰伴高分解代谢败血症和全身反应综合征成人呼吸困难综合征心肺旁路手术挤压综合征乳酸酸中毒慢性心衰 肝功能衰竭急性坏死性胰腺炎药物或毒物中毒,连续性肾脏替代疗法临床应用,急性肾衰伴心血管功能衰竭IHD时小分子物质快速清除将除低血浆渗透压，则血浆水进入细胞内和组织间，加重肺水肿。IHD本身可以导致机体代偿机制失败，其原因可能由于醋酸盐使血管扩张，或因使用生物不相
8、容性膜产生血管介质，或者还不能完全阐明的与弥散相关的因素。在微循环内，由于毛细血管前收缩不完全，使静水压增高，也影响再充盈，体内产生异常的病理性介质，进一步损伤这种代偿机制。危重患者常伴有全身炎症（inflammation）反应，导致血管渗透性增加和血管扩张，损伤血管收缩和再充盈功能，CRRT可使末梢血管阻力和CO增加，清除炎症介质，改善心功能。,连续性肾脏替代疗法临床应用,急性肾衰伴脑水肿 由于HD中血浆渗透压下降或继发于反常的脑酸中毒使颅压增加，产生的失衡综合征。Ronco等报道，HD后脑水明显内流，而在持续血液滤过时，脑水保持稳定，如事先存在继发缺血、代谢紊乱（如肝衰）、外伤或手术导致脑
9、水肿时，IHD可以导致致命性颅压增高，CRRT使血浆渗透压缓慢下降，因此可防止透析失衡综合征。,连续性肾脏替代疗法临床应用,急性肾衰伴高分解代谢IHD时，由于血流动力学不稳定，难以达到液体平衡，需要限制液体，否则发生水肿。然而这个缺点仅在应用CAVH时存在，滤过与透析相结合，附加泵，可以使尿素清除率增加20-50ml/min，近来有证据表明，充分控制氮质血症，可以影响ARF的预后。用KT/V表示透析充分性，对同磁的KT/V值，CRRT比IHD有较好的营养状态，有效的排除溶质，有待于体内不同间隙的溶质保持平衡，当体内溶质接近于总体分布容积时，能增加溶质排除量。,连续性肾脏替代疗法临床应用,败血症
10、和全身反应综合征 近来文献复习显示，通过透析排除炎症介质确实能改善改血症和炎症反映过程，这是一个吸引人的理论。很多炎症介质的分子量与高通量膜对流方式排除溶质的分子量一致，体外循环可排除某些炎症介质和有限的TNF。尽管滤过膜吸附也可以排除介质，但是膜很快就达到饱和，因此需要经常更换滤器。可以增加膜对介质的吸附。血液滤过对低动力型动物试验表明，50%改善存活率，心肌功能改善归因于排除了心肌抑制物质。当用高滤过率时，益处更明显，提示是依靠对流排除溶质，很多非对照的临床试验报道，血液滤过有显著的血流动力学和呼吸稳定性，有时可以改善病情。,连续性肾脏替代疗法临床应用,成人呼吸困难综合征已经阐明排除炎症介
11、质可以改善ARDS预后，对ARDS患者用标准透析和CRRT随机治疗，提示血液滤过可以改善存活率。CRRT治疗止起的低温可以应用于ARDS患者，可减少CO2的产生，减少辅助换气。以避免由换气装置导致的肺损伤。此外，减少CO2产生，结合置换液中碳酸氢盐的碱化作用，可耐受高碳酸血症。,连续性肾脏替代疗法临床应用,心肺旁路手术 心肺旁路手术（CBP）后血液滤过的目的是排除过多的液体。此外，CBP也常伴有全身炎症（infiammation）反应，为研究通过对流传质排除炎症介质，Journois等对比研究儿童CBP手术纠正充血性心衰后，用不除水高容量血液滤过治疗后行单纯超滤，证明凝血参数和术后肺O2交换改
12、善，减弱炎症反应，升高的体温和白细胞计数下降。还观察到血浆补体活化产物下降，减少其它炎症介质（如细胞因子）的产生。但对这种疗法的临床效果尚需进一步研究证实。,连续性肾脏替代疗法临床应用,挤压综合征 肌红蛋白分子量是17800，因此HF比其它血液净化方式更能有效的排除肌红蛋白，故可以防止挤压导致的肾衰，挤压综合征属高分解代谢，血液净化治疗时应该早期、充分透析，加强营养，纠正体液平衡紊乱，碱化尿液是非常重要的，恰当和及时的清除挤压的坏死组织，纠正高钾血症是成功的关键。,连续性肾脏替代疗法临床应用,乳酸酸中毒 几例报告表明，持续HF可以排除乳酸纠正乳酸性中毒Levaut等近来证明，乳酸水平正常血流动
13、力学及呼吸稳定的患者，持续进行碳酸氢盐HDF，总乳酸盐清除率仅为0.5-3.2%。他们认为，HF中乳酸盐减少可能反映酸一碱和代谢状态改善，导致也酸代谢加快。然而由于肝功能障碍而减少内源性乳酸清除时，体外循环清除变得非常重要，特别推荐应用高容量血液滤过。,连续性肾脏替代疗法临床应用,慢性心衰 单纯超滤可以从对利尿剂和血管扩张药反应很差的终末期充血性心衰患者排除水分，与用利尿剂相对，超滤排除水更容易耐受。HF除了排除液体外，也能纠正其它的生化异常。近来确立了CRRT治疗慢性心衰的原则，认为它可以为心脏移植争取时间。,连续性肾脏替代疗法临床应用,肝功能衰竭 CRRT多在肝肾综合和肝功能衰竭两种情况下
14、应用。血液净化对慢性肝肾综合征治疗效果差，但对急性肝肾综合征或等待肝移植的慢性肝肾综合征患者可以应用CRRT。急性爆发性肝功能衰竭和肝昏迷应用CRRT治疗可以清除假性神经介质、中分子物质、细胞因子和芳香族氨基酸，使神志清醒，急性肝坏死者使肝细胞得以再生，肝功能恢复，慢性肝衰竭者为肝移植争取机会。,连续性肾脏替代疗法临床应用,急性坏死性胰腺炎 急性胰腺炎的发病机理是胰蛋白的活化，消化自身胰腺组织，以及胰蛋白进入血管床，作用于各种不同的细胞，释放出一些血管活性物质，如5-羟色胺、组织受、激肽，导致胰腺坏死、炎症反应、血管弥漫损伤、血管张力改变、引起心血管、肝和肾脏功能不全，急性胰腺炎的治疗进展，包
15、括应用单克隆抗体、抗TFL抗体中和各种炎症介质和毒素。Purcaru F等提出，在胰腺炎毒性物质未进入血循环之前应采用消除疗法，包括胸腔引流和腹腔灌洗，以及血液净化疗法，如血液滤过或血液透析滤过。,连续性肾脏替代疗法临床应用,药物或毒物中毒 当常规内科治疗不能缓解毒性作用或伴有严重肝肾损害威胁生命时，应不失时机的选用体外循环清除疗法。通过透析清除的药物可毒物就该是透析膜可以通过的小分子、水溶性而不与血浆蛋白质结合的物质。高渗透膜大分子量物质筛选系数大，HF效果强于常规透析和腹膜透析，在理论上HF时药物清除率与超滤率呈正相关，与蛋白结合率呈现反相关。此外，高渗透膜对药物或毒物有不同的吸附能力，从而增加消除率van Bommcl报道一例用HVHF治疗锂中毒，消除率高于其它方式CRRT，没有治疗后反跳现象。Splendiani治疗2例伞型毒菌中毒（amanita），先用CRRT治疗20h，然后用炭血浆灌留3h，分别治疗3和5天，患者完全恢复，无症状出院。,谢 谢！,
