1、慢性肾脏病与营养治疗,北京协和医院 陈伟,肾脏是第二颗心脏 垃圾车 废品回收站,肾脏的结构,外形: 两个、蚕豆状、拳头大小位置：腹膜后脊柱两侧结构：肾皮质肾髓质肾盂输尿管肾动脉肾静脉,肾脏的微细结构,集合管,肾小球,肾小管,入球小动脉,出球小动脉,肾脏过滤生成尿液的基本单位，200万潜力巨大，但受损后很难再生,肾脏能为我们做什么?,排出药物,排出代谢废物,调控血压,平衡水分及电解质,分泌激素,灭活胰岛素,调控血液pH,合成红细胞生成素,合成肾素,维生素D3,慢性肾功能衰竭,肾脏的生理功能丧失 无法清除废物(蛋白质) 无法调节体内的水和盐分 无法产生和分解某些激素由于肾脏的代偿能力，体内出现毒素
2、蓄积时，肾功能已丢失50%以上如果肾单位(肾小球)破坏，则肾功能一般不再能恢复；进行性恶化，不可逆转,慢性肾功能衰竭,1970年的患病率,1998年的患病率,300500/106,1100-1300/106,在人类死亡原因中的位置：第59位,慢性肾脏病的病因,肾炎糖尿病肾病高血压肾病其它,消化系统: 厌食，恶心，呕吐，出血和溃疡血液系统：贫血，血小板和凝血机制异常心血管系统：心肌损害，高血压+水潴留心衰神经系统：乏力，注意力不集中，精神症状皮肤：骚痒，牛奶咖啡色样皮肤骨骼系统：继发性甲旁亢，肾性骨病其它:水、电解质、代谢紊乱，酸、碱失衡,慢性肾脏病临床症状,营养代谢紊乱,蛋白质代谢紊乱： 蛋白
3、质营养不良，必需氨基酸（EAA）少， 非必需氨基酸（NEAA）多糖代谢紊乱：胰岛素抵抗，糖耐量降低高脂血症： 以甘油三脂升高为主,慢性肾脏病的分期,I 期(肾功能不全代偿期),分期,肾功能丢失8.0 毫克/分升,表现,慢性肾脏病的分期,治疗措施,加速肾衰进展的因素疾病的分期与治疗营养治疗必要性营养不良的危害营养治疗的目的,高蛋白饮食：1.2克/公斤体重/天营养不良：尿毒症毒素：如甲状旁腺素持续蛋白尿代谢性酸中毒(血液或体内酸性增高)血酯高,有哪些因素可加速肾衰进展,危险因素！,慢性肾衰患者受损的肾功能,肾脏无法排泄出所有源于蛋白质的毒素,毒素在体内蓄积,导致自体中毒(尿毒症/代谢性酸中毒),限
4、制蛋白,高蛋白加速肾脏损害,慢性肾脏病的治疗,III期,II期,替代治疗： 血液透析(人工肾) 腹膜透析 肾移植,IV期(尿毒症期),保守治疗： 营养治疗 调节水,盐代谢 降压和其它对症治疗,I期,治疗,分期,营养治疗的必要性,改善营养不良状况 延缓肾脏病进展 减轻尿毒症症状 提高生存率,营养治疗,慢性肾脏病营养不良发生率,慢性肾功能不全代偿期 无统计数据慢性肾功能不全失代偿期 1040%腹膜透析患者 1856%: 重度8%；轻、中度32.6%血液透析患者 轻度45%；中度21%；重度10%,营养不良的危害,增加住院率，延长住院日临床预后差，心衰、心梗等并发症严重而多发肾功能恶化进展加速，生存
5、期缩短。血清白蛋白每降低1g死亡相对危险性增加0.4伴随营养不良的患者进入透析后，死亡率比营养状况良好的患者会明显增高,营养不良对残余肾功能影响,营养不良可使肾脏GFR下降和肾血流量下降晚期营养不良可出现低蛋白血症，进而出现血容量及心输出量下降肾功能下降或透析不充分又可加重营养不良,GFR下降,透析不充分,RBF下降,营养治疗的作用机理,提供优质蛋白(少而精),减少肾单位负担减轻蛋白尿。改善钙磷代谢,纠正继发性甲旁亢 减少酸性代谢产物,缓解酸血症提供酮酸,促成氨基酸再合成,减轻氮质血症,透析前低蛋白饮食的益处,酸中毒缓解,减少酸性物质产生,肾衰进展速度减慢,减轻肾脏工作负担,骨病等并发症得到防
6、治,减少磷的摄入,尿毒症症状减轻,减少蛋白质代谢废物,益处,作用,营养治疗中的误区,过分限制蛋白质，带来营养不良滥用静脉氨基酸，带来严重副作用对热卡的摄入重视不够,慢性肾脏病的药物治疗,限制蛋白饮食，补充：酮酸、必需氨基酸控制血压：ACEI、AIIB、钙离子拮抗剂等免疫调节：干扰素、白细胞介素-2纠正肾性贫血：EPO其他对症药物：避免肾毒性药物：消炎痛、庆大霉素、磺胺类、阿司匹林、各种血管造影剂、利福平及中药木通等,营养治疗的药物,酮 酸,必需氨基酸,蛋白质代谢途径（1）,食物蛋白,机体蛋白,未利用的氨基酸,蛋白质代谢途径（2）,未利用的氨基酸,碳的骨架被氧化(燃烧),氮以尿素的形式排除,低蛋
7、白饮食 + 必需氨基酸,食物蛋白 + EAA,机体蛋白,未使用的氨基酸,低蛋白饮食 + 酮酸,食物蛋白 + 酮酸,未使用的酮酸,机体蛋白,开同的成分,开同的组成Aimmermann配方，专门为肾衰患者设计的独特配方,酮 酸 必 需 氨 基 酸-酮异亮氨酸 67 mg L-赖氨酸 75 mg -酮亮氨酸 101 mg L-苏氨酸 53 mg -酮苯丙氨酸 68 mg L-色氨酸 23 mg -酮缬氨酸 86 mg L-组氨酸 38 mg -羟蛋氨酸 59 mg L-酪氨酸 30 mg钙盐 50 mg 总氮量 36 mg,开同的作用,酮酸结合氨基(体内废物)合成必需氨基酸(人体必需营养),酮酸,氨
8、基(含氮废物),转氨酶,氨基酸(营养),开同复方-酮酸与必需氨基酸的区别,改变肾脏血流动力学，引起高滤过，损害残存肾单位,不改变肾脏血流动力学，不引起高滤过,效果显著弱于开同,配合低蛋白饮食，显著延缓肾衰进展，推迟透析,无,高效补钙，防治肾性骨病,无,结合血中含氮废物合成营养成分, 减轻尿毒症病人症状,含氮量高，肾脏的负担重,酮酸含氮量低, 肾脏的负担轻,肾病氨基酸,开同,MDRD研究,研究背景：,研究结果：,美国国立卫生院主持，历时六年，观察840例慢性肾衰病人，采取三种饮食方案,在肾衰较重的病人，蛋白质的摄入量每公斤体重每天减少0.2克，肾功能下降速度减慢29%，且营养状况保持良好。同样吃
9、低蛋白饮食的病人，补充酮酸（开同）的比补充必需氨基酸的肾衰进展明显变慢,Clin. Nephrol, 1998; 50, 273,MDRD研究再分析结果,综合分析研究,研究背景：,研究结果：,Pedrini医生等综合分析了欧美5个不同的研究共1413例病人,应用低蛋白饮食治疗的病人发展到透析或死亡的危险减少了33%。糖尿病肾病的病人透析或死亡的风险减少了44%,限蛋白饮食肾病进展的作用,危险性,研究Ihle et al.Rosman et al. Locatelli et al. Williams et al. Klahr et al.总计,时间19891989199119911994,病例数
10、64248456605851413,支持 LPD 支持普通饮食,0.1 0.2 0.5 2 5 10,检查须知,衡量肾功能的指标营养状态的评估,衡量肾功能的指标,GFRCCrCrBUN,营养状态的评估,人体测量生化指标其他： 膳食调查 机体组成测定 免疫功能的测定,理想体重：身高-105cm体重指数：体重(kg)身高(m2) 28 （肥胖）,人体测量体重指数,人体测量肱三头肌皮褶厚度,方法:正常值:判定:,在肩峰与尺骨鹰嘴中点上约 2厘米处,以左手拇食指将皮肤连同皮下组织捏起,再测量拇指下皮褶厚度。,女性15.3 mm 男性8.3 mm,营养正常 90%以上 轻度消耗 80-90%中度消耗 6
11、0-80%重度消耗 60%以下 肥胖 超过正常值20%以上,人体测量上臂肌围,意义正常值评价标准,较好地反映血中蛋白质水平变化，当血清白蛋白低于28g/L时，87%患者的上臂肌围将缩小，故可用做患者营养状态好转或恶化的指标。,男性 25.3cm; 女性 23.2cm,营养正常 标准值90%轻度消耗 80-90%中度消耗 60-80%重度消耗 60%以下,MAMC（cm）= MAC-3.14TSF,人体测量体重丢失率,体重丢失率=(原体重-现体重)/原体重100%,评价标准(无水肿状态下):,体重丢失,1周内2%1月内5%3月内7.5%6月内10%,意义 均存在蛋白质-热能营养不良,人体测量人体
12、测量的特点,优点缺点,方法简易、安全、无创伤性检测值经标准化后准确性高可用于鉴别轻、中重度营养不良可作为筛查营养不良的高危人群,灵敏度低，不易早期发现营养不良不能明确营养素的缺乏种类个体差异较大,最常用的指标，是营养状况的关键参数；与患者的死亡率及营养状态密切相关半衰期18-20天,主要在肠道及血管内皮代谢欠敏感、影响因素多：,人体测量白蛋白(Albumin),前白蛋白,生化指标,转铁蛋白,血生化检测指标的特点,优点缺点,白蛋白的测定与其他营养指标相关性均较好前白蛋白与运铁蛋白为较敏感指标，可发现早期营养不良或预示营养不良检测数值准确性高,需抽血检测受影响因素较多不能全面反映患者营养状况,饮食
13、指南,慢 性 肾 脏 病,非透析病人营养治疗原则,低蛋白饮食：0.30.8克/公斤体重/天(体重60公斤)2050克/天 (0.41两)蛋白摄入足够的热量：30 35大卡/公斤体重/天(体重60公斤)18002100千卡/天碳水化合物：67%脂肪：30%蛋白质：3%,低磷饮食：5-7毫克/公斤体重/(体重60公斤)300-420毫克/天控制水，盐分(钾，钠)的摄入液体：尿量+500毫升钠：18002300毫克/天钾：12001600毫克/天,非透析病人营养治疗原则,非透析病人营养治疗原则,补充营养成分：,复方-酮酸(开同) 钙维生素D铁,12片/天0.51.0克/天1000国际单位/天1015
14、毫克/天,膳食的选择及制备蛋白质,功用：代谢：种类：来源：,机体结构和功能的重要物质，维持生长和补充新陈代谢的消耗,摄取 吸收 合成-分解 排泄（食物） （肠道） （肝脏） （肾脏）,20种氨基酸必需氨基酸（EAA）非必需氨基酸,动物蛋白（含有较多EAA，高生物效价）植物蛋白,膳食的选择及制备蛋白质,低蛋白饮食应在限制总蛋白的基础上尽量提高优质蛋白质的比例（占50-70%），而限制主食中植物蛋白质的入量。,膳食的选择及制备蛋白质,可采用麦淀粉代替部分普通面粉、大米优质蛋白质食品：鸡蛋、牛奶、瘦肉类（豆制品、硬果类也含有植物蛋白，但其含必需氨基酸也较多，也属于优质蛋白质）。含热能高而含蛋白质相对
15、低的食品：土豆、白薯、山药、芋头、藕、荸荠、南瓜、粉丝、藕粉、菱角粉等进食量减少时，可适当增加一些食糖或植物油以增加热能，满足身体基本需要,GFR 20-50ml/分 建议低蛋白饮食0.5-0.6克/kg/日应摄入高生物效价蛋白添加-酮酸（开同）GFR 30-35Kcal/Kg/d（4）膳食中无机盐的供给要随病情的变化而及时调整 （钾、钠、镁、铁、钙、磷），维生素供给充足（5）水分：根据尿量多少决定（6）补充-酮酸类似物，每5Kg体重1片,执行LPD方案的步骤,男性，56岁，身高170厘米，体重55公斤，职业，会计。诊断为慢性肾脏病IV期，血肌酐2.6-4.5mg/dl，尿素氮35-50mg/
16、dl，按计划进行LPD营养治疗,170105=65（公斤） 实际体重55公斤，低于标准体重的18，接近消瘦该患者每日应摄入蛋白质的标准为650.639g其中优质蛋白质应占6070，约为2328g，其余由植物蛋白提供,计算每日所需总热量,根据该患者体态和活动强度:每日应摄入热能标准为35千卡/公斤体重*/日。则全天所需总热量：6535 2275千卡*：这里所指的公斤体重为上述计算后得出的标准体重，而不是自己的实际体重。,成人慢性肾脏病患者每日热能供给量（千卡/公斤标准体重）,劳动（活动）强度 消瘦 理想 肥胖轻体力活动（如坐式工作,日常生活）35-38 30-35 25-30休息状态（如卧床）
17、30-35 25-30 20-25,应用食品交换份安排一日三餐,食品交换份：将食物按照来源、性质分成几大类。同类食物在一定重量内，所含的蛋白质、脂肪、碳水化合物和热量相似。食品交换份的应用将大大丰富日常生活，并使食谱设计趋于简单化，更便于执行,计算食品交换份份数：227590 25份，用食品交换份法计划食谱,食品交换份,使用特点易于达到平衡：只要每日膳食包括四大类食品，即可构成平衡膳食 。便于了解和控制总热能：除了谷类食物外，每份所含热能均约为90千卡，便于快速估算每日摄取多少热能、蛋白质。 做到食品多样化应用食品交换份，同类食品可以互换同类食品当营养素结构相似时，也可以互换,能量从哪来,糖类
18、,2. 脂肪,3. 蛋白质,主要食物,米饭面面包蛋糕蔬菜水果,色拉油猪油奶油酪梨腰果核桃,猪牛羊肉鸡肉鱼肉海鲜蛋豆制品,能量有多高？,等值谷薯类交换表（1/2份）蛋白质2克，碳水化合物20克，热量90千卡,等值蔬菜类交换表供蛋白质3-5克，碳水化合物17克，热量90千卡,等值水果类交换表供蛋白质1克，碳水化合物21克，热量90千卡,等值肉蛋类食品交换表供蛋白质9克，脂肪6克，热量90千卡,等值大豆食品交换表供蛋白质9克，脂肪4克，碳水化合物4克，热量90千卡,等值奶类食品交换表供蛋白质5克，脂肪5克，碳水化合物6克，热量90千卡,等值油脂类食品交换表供脂肪10克（坚果类含蛋白质4克）热量90千
19、卡,一份蛋白质含有7克,各食物蛋白质含量,一碗饭 6克四片面包 10克一碗蔬菜 1克一两肉 7克一颗蛋 7克二平匙肉丝、绞肉 7克板豆腐 7克240cc 豆浆 7克240cc 牛奶 8克,一份蛋白质概算法, 一碗 饭、面 一两 肉(家畜)、鸡鸭(家禽)、鱼(海鲜) 一杯 豆浆、鲜奶 一个 鸡蛋、田字豆腐 1匙 吻鱼、小鱼干 2匙 肉丝、绞肉 2碗 稀饭 4片 面包,小麦淀粉饮食的制作与应用,淀粉类食物仅含极少量蛋白质，但提供机体所需能量,使用麦淀粉制作的各类食品,感谢北大一院营养科杨丽华，孙孟里老师提供,使用麦淀粉制作的各类食品,感谢北大一院营养科杨丽华，孙孟里老师提供,让患者坚持LPD的管理
20、,讲解LPD的重要意义及注意事项根据个体饮食习惯制定个性化食谱讲授食品交换份的原则和应用方法指导麦淀粉食品制作，尽量满足受试者口感，保证食品多样化加强营养摄入监控,指导患者填写饮食日记,饮食日记的记录时间及填写方法计算、分析、评价饮食日记对依从性好的受试者给予表扬及鼓励对依从性较差者及时纠正饮食偏差电话随访，进行饮食指导,24小时膳食回顾表格,LPD安排示范,快算蛋白质小窍门,膳食要求40g蛋白质；1600Kcal 50-70% 来源于优质蛋白 ：0.70 x 40=28 g （肉蛋奶类) 28g=3-4 份肉蛋奶类 (1 份=7-9 g蛋白质) 40 - 28=12g 来自非优质蛋白 (淀粉
21、, 主食，蔬菜，水果) 8g 来自谷类= 2 份（2两）谷类交换份 3g 来自蔬菜= 1份蔬菜 (500 g) 1g 来自水果=1 个（200g） (1份=1 g 蛋白质) 总蛋白质 = 40 g 剩余热能：3-4份淀粉（3-4两）+植物油30g,1,1,0,1,1,1,0.5,0.5,1,1,1,40g蛋白质(1500 -1600千卡),3,0,1.5,1.5,谷薯类,肉蛋类,蔬菜类,水果,淀粉,油脂,食物类别,早,午,晚,1,1,1,份数,2,0,3,3,奶类,1,1,专用主食粉米（麦淀粉的工业产品）,成分：小麦淀粉、玉米淀粉、红薯淀粉、麦芽糊精等。适宜制作发面类主食,饺子面条专用主食粉,
22、食用方法：1水饺：取饺子粉，加水和成面团，和普通面粉一样包饺子，水煮。2蒸饺：用开水烫面，再揉入生面，像普通饺子一样煮熟。3锅贴：同水饺，包好后，在锅中用油煎熟。,食用方法： 和普通面粉做面条的方法相同，可以做成汤面、捞面、凉面、炒面等。,应用辅助工具做好LPD,宣传资料食物模型营养计算器食物量具营养配餐称食谱书籍与光盘,食物模型海报,食物量具,食品称,40 套早餐+中餐+晚餐简单组合了解蛋白质摄入详细原材料+烹调方法，更加实用标注蛋白质、热量，便于膳食回顾的执行,慢性肾脏病患者食谱书,推荐食谱,计算每日蛋白质+能量需要量,计算GFR/Ccr,推荐每日食谱（一周）,配合食品交换份，方便调整食谱,计算DPI/PCR/PNA了解氮平衡,输入个人数据，推算应摄入营养量，写出推荐食谱和推荐交换份，安排1周三餐,愿所有肾脏病患者享受幸福生活,营养早餐,丰富午餐,清淡晚餐,吃=健康+快乐,了解疾病预防与治疗重塑健康快乐的生活,
