1、糖尿病及并发症与心脑血管疾病课件,主讲：姜宁,什么是糖尿病？,糖尿病是一种由遗传与环境因素长期共同作用导致的，以人体代谢障碍、血糖增高为共同特征的慢性全身性代谢内分泌疾病。,致病原因：遗传因素环境因素（各占50%） 致病条件：长期作用基本病理：血糖增高其他代谢紊乱主要问题：胰岛素分泌不足抵抗,-细胞,胰岛素,细胞膜,葡萄糖转运,介导与/或磷酸化作用,细胞内酶、蛋白质、RNA、DNA的合成,胰岛素的作用机制,Kruszynska Y, Olefsky JM. J Invest Med. 1996;44:413-428,（如：米饭、饼干、水果、鱼、肉、牛奶）,高血糖的机理,朱门酒肉臭，路有冻死骨。
2、,社会动荡,血中有高糖，细胞缺能量。,糖尿病,糖尿病的诊断标准,2010年ADA糖尿病诊疗指南 糖尿病天地 临床刊 2010年2月第4卷第2期,中国人的糖尿病患病率,患病率（%）,粗 标准化的,中国人的糖尿病患病率 杨文英等 中国医学论坛报 2010 3 25,男,女,总体,中国糖尿病的现状,在中国普通成年人群中，糖尿病已达到流行性的比例。总体上，9420万20岁的成年人（9.7%的 成年人口）有糖尿病，并且在这些病例中的60.7%，糖尿病未得到诊断。此外，1.482 亿成年人（15.5%）处于糖尿病前期，这是发生显性糖尿病和心血管疾病的一个重要危险因素。,中国人的糖尿病患病率 杨文英等 中国
3、医学论坛报 2010 3 25,20至30 30至40 40至50 50至60 60至70 70,患病率（%）,年龄（岁）,总糖尿病,中国人的年龄与糖尿病患病率,中国人的糖尿病患病率 杨文英等 中国医学论坛报 2010 3 25,这项研究使用了一个有全国代表性的样本，其中包括来自中国14个省市，年龄20岁的46239名成年人。,男,女,我国糖尿病呈迅猛增长之势,中国人的糖尿病患病率 杨文英等 中国医学论坛报 2010 3 25,危害巨大,急性并发症,慢性并发症,大血管并发症：高血压、脑卒中、 冠心病、糖尿病足 微血管并发症：眼底病、肾病 神经并发症：感觉神经、运动神经、 自主神经,糖尿病的分型
4、,1型糖尿病：9% 2型糖尿病：90% 其他特殊类型的糖尿病：1% 妊娠糖尿病,2型糖尿病的概念,由于胰岛素抵抗和/或胰岛素缺陷而引起，以糖、脂、蛋白代谢紊乱为特征，并能引起多种并发症的一种疾病。,2型糖尿病发病的致病因素,遗传易感性体力活动减少及/或能量摄入增多肥胖病（总体脂增多或腹内体脂相对或者绝对增多）低体重出生儿中老年吸烟、药物及应激（可能）,患病率剧增的遗传因素,中国人为好发人群：现在病人多，富裕国家华人在 10% 以上 节约基因学说，基因改变慢于环境因素的改变,千万年,几百年,患病率剧增的环境因素,生活水平提高： 热量密集型食品增多 平均寿命延长： 老龄化 医疗条件改善： 警惕性及
5、发现率提高,20至30 30至40 40至50 50至60 60至70 70,不健康不科学的生活模式：对糖尿病的无知热量摄取过多体力活动减少而导致肥胖心理应激增多,患病率剧增的环境因素,顺道者生,素问上古天真论：上古之人，其知道者，法于阴阳，和于术数，食饮有节，起居有常，不妄作劳，故能形与神俱，而尽终其天年，度百岁乃去。,逆道者衰,今时之人不然也，以酒为浆，以妄为常，醉以入房，以欲竭其精，以耗散其真，不知持满，不时御神，务快其心，逆于生乐，起居无节，故半百而衰也。,2型糖尿病发病机理,胰岛素（效应）抵抗胰岛素（分泌）缺陷,在2型糖尿病中，胰岛素抵抗和细胞功能障碍导致葡萄糖和脂质代谢异常,胰岛素
6、抵抗,胰腺 -细胞受损,2 型糖尿病的阶段,细胞功能(%),餐后高血糖,糖耐量异常,型糖尿病第一阶段,型糖尿病第二阶段,型糖尿病第三阶段,25,100,75,0,50,-12,-10,-6,-2,0,2,6,10,14,离确诊时间（年）,Lebovitz H. Diabetes Review 1999;7:139153.,口服葡萄糖测试后的血浆葡萄糖和胰岛素水平,Riddle MC. Diabetes Care 1990;13:676686,3002001000,血浆葡萄糖浓度 (mg/dl),时间 (小时),餐后高血糖空腹高血糖正常,06001200180024000600,2型糖尿病高血糖
7、的构成,胰岛素抵抗,肝糖生成,内源性胰岛素,餐后血糖,空腹血糖,内源性胰岛素,IGT, 4 7 年 ,“诊断糖尿病”,Clinical Diabetes Volume 18, Number 2, 2000,显性糖尿病,2型糖尿病糖尿病的自然病程,微血管,大血管,2型糖尿病的发展,2型糖尿病,IGT,糖代谢受损,正常血糖代谢,胰岛素敏感性 胰岛素分泌 大血管疾病 30% 50-100% 50% 50% 70-150% 40% 70% 150% 10% 100% 100%,Adapted from: Groop. Etiology of non-insulin-dependent diabetes
8、 mellitus. Hormone Res. 1997;22:131-156,急性并发症慢性并发症血管、神经感染,冰山,糖尿病,中医对2型糖尿病的认识简介,黄帝内经奇病论此肥美之所发也，此人必数食甘美而多肥也。肥者，令人内热，甘者令人中满，故其气上溢，转为消渴。 景岳全书：消渴病，其为病之肇端，皆膏粱肥甘之变，酒色劳伤之过，皆富贵人病之而贫贱者少有也。,中医对2型糖尿病的认识简介,中医认为糖尿病属“消渴病”范畴。,内生燥热耗伤阴精,口渴多饮、消谷善饥、尿多而甜、形体消瘦、大便干结、乏困无力、皮肤燥痒、易生疖肿。,饮食不节积热伤津情志失调郁火伤阴先天不足水火失衡,症见,津亏、气虚、阳虚、寒凝,
9、瘀血、痰湿、气滞、热毒,外感邪气,消渴本证,胸痹（冠心病）中风（脑血管意外）眩晕（高血压）麻木、痹证（周围神经病变）水肿（糖尿病肾病）,消渴变证,瘀血贯穿消渴全病程,阴虚内燥（初期）,气阴两虚（中期）,阴损及阳（晚期）,津虚血浓内生瘀血,推动无力内生瘀血,阳虚寒凝内生瘀血,消渴变证,消渴本证,胸痹（冠心病）中风（脑血管意外）眩晕（高血压）麻木、痹证（周围神经病变）水肿（糖尿病肾病）,发生致死性脑卒中的危险增加23倍,2型糖尿病患者合并大血管病变的情况,发生致死性心脏病的危险增加24倍,高血压,截肢的危险增加15倍,7%,18%,35%,4.5%,患病率,脑血管疾病,心电图异常,间歇性跛行,*与
10、普通人群相比,视网膜病变,21%,糖尿病肾病,18.1%,勃起功能障碍,20%,足背动脉搏动无法触及,13%,足部皮肤缺血性改变,6%,足部振动感受阈异常,7%,糖尿病诊断时合并微血管病变的情况,糖尿病的三级预防,一级防治：非糖尿病者不得糖尿病 二级防治：糖尿病病人不得并发症 三级防治：有并发症的糖尿病病人不残废或早亡,糖尿病中西医结合防治的需求和优势,糖尿病是一种复杂的、多层面、多网络、多器官损伤的疾病。对付这种疾病，一种方法很难解决问题。所以，我们提倡中西医结合治疗糖尿病。,教育心理 饮食疗法 体育疗法 药物疗法 病情监测,糖尿病的治疗,先贤智慧人情真理,灵枢师传：人之情，莫不恶死而乐生，
11、告之以其败，语之以其善，导之以其所便，开之以其所苦，虽有无道之人，恶有不听者乎？,糖尿病教育,饮食疗法,糖尿病饮食量计算法,主食量（两） =标准体重10-1肉食：瘦肉2-4（两）蔬菜：绿叶蔬菜1斤蛋奶：鸡蛋1个、牛奶250ml,-运动疗法,-糖尿病监测,指南临床监测方案,血糖谱,综合治疗，全面达标,监测糖尿病的五项达标,体重达标,血压达标,血脂达标,血液流变学指标达标,全血黏度及血浆黏度不高 血沉不快 纤维蛋白原不浓 红细胞压积、变形性、聚集指数正常,适可而止，过犹不及,体重不宜过低，否则血糖波动、抵抗力下降 血糖不宜低于3.9毫摩尔/升( 70 毫克/分升) ，否 则升糖、升压激素过多，导致
12、心脑血管病 血压不宜低于100/60毫米汞柱， 否则血管梗塞 血脂不宜过低，否则可造成内皮 和血管损害 血黏不宜过低，否则可加重出血,糖尿病的药物治疗,？,药物的分类,2型糖尿病治疗原则 1、尽早治疗 2、联合治疗,1、尽早治疗 如患者有非常严重的症状或有非常高的血糖水平，饮食和生活方式改变很难使血糖的控制水平达标。在这种情况下，应及时采用药物治疗。 当前一级方案治疗效差时，应尽早启用下一级方案。 2型糖尿病实用目标与治疗（第三版） 亚洲太平洋地区2型糖尿病政策组,胰岛素分泌曲线和2型糖尿病的理性治疗,Matthaei S, et al. Endocr Rev 2000,1:585,双胍类（二
13、甲双胍）,主要作用* 提高胰岛素敏感（抑制肝糖过多输出）* 抑制肠葡萄糖吸收* 不刺激细胞分泌胰岛素,重要缺点乳酸性酸中毒、肾损害禁用、老年人慎用消化道副作用与多种药物有相互作用依从性差（44%治疗一年后中断）,二甲双胍 250-750mg /次 餐后即服,双胍药适用对象,各型糖尿病，食欲较为旺盛者 体重较重者，空腹血糖较高者 年龄不太大，无乳酸增高之虞者,葡萄糖苷酶抑制剂,葡萄糖苷酶抑制剂适用对象,各型糖尿病 餐后血糖较高者,糖苷酶抑制剂,主要作用*抑制小肠a-糖苷酶活性*延缓葡萄糖吸收*降低餐后高血糖*不兴奋胰岛素分泌,主要缺点*常有消化道副作用*与食物同服，顺从性差（51%一年后中断）,
14、同第一口食物嚼服,胰岛素刺激剂磺脲类药,磺脲药适用对象,2型糖尿病，有胰岛素分泌者 血糖升高，尤其是空腹血糖较高者 体重较轻或正常者,磺脲类主要作用和缺点,主要作用主要兴奋细胞分泌胰岛素，改善胰岛素相对不足状态。兼有胰外作用，提高胰岛素敏感性。,主要缺点低血糖、肝、肾毒性促使胰岛素抵抗者细胞功能衰竭餐时服用，顺从性差长期服用可失效与多种药物有相互作用,常用磺脲类药物,胰岛素刺激剂 格列奈类,格列奈类适用对象,2型糖尿病，有胰岛素分泌但对磺脲药效果不佳者 血糖，尤其是餐后血糖较高者 体重较轻或正常者,苯甲酸的衍生物（诺和龙）,主要作用主要兴奋细胞分泌胰岛素，改善胰岛素相对不足状态。作用快、短暂餐
15、时血糖调节剂肝脏代谢95%，有效剂量小，有肾脏保护作用,主要缺点依从性受到多次服用的影响于多种药物有相互作用可引起低血糖,诺和龙0.5-4.0mg 每餐前15分钟服用,格列酮,格列酮适用对象,各型糖尿病及糖尿病前期者 胰岛素抵抗较重者 经济条件较好者,胰岛素增敏剂,主要作用结合过氧化物酶体增殖活化物受体（PPAR )，使之活化，进而增加多种蛋白质合成，这些蛋白质参加葡萄糖的转运和利用，并能促进脂代谢。通过增加葡萄糖转运GLUT-4的作用，提高细胞对葡萄糖的摄取，降低血糖。,主要缺点罕见的肝功损害有加重水肿、心衰的可能低血糖,口服药治疗原则,胰岛素作用示意图,基础和进餐时的胰岛素分泌模式,10,
16、8,6,0,7,8,9,10,11,12,1,2,3,4,5,6,7,8,9,A.M.,P.M.,早餐,午餐,晚餐,75,50,25,0,基础胰岛素,基础血糖,胰岛素(mu/L),血糖(mmol/L),时 间,餐后血糖,餐时胰岛素分泌,胰岛素,主要作用* 直接降低血糖* 解除高血糖毒性而改善细胞功能和胰岛素抵抗* 不兴奋内源性胰岛素释放,主要缺点* 低血糖* 对胰岛素抵抗为主者作用差* 顺应性差,适应症,常用胰岛素制剂和作用特点,晚期2型糖尿病的胰岛素替代治疗,注：RI，普通（常规、短效）胰岛素；NPH，中效胰岛素；PZI，精蛋白锌胰岛素； IA，胰岛素类似物（超短效、速效胰岛素）,当胰岛素联
17、合口服药治疗效果仍差时，可完全停用口服药，而采用每日多次胰岛素注射治疗或连续皮下胰岛素输注治疗（胰岛素泵治疗）。此时胰岛素的治疗方案同1型糖尿病,胰岛素用量计算,初始计量=（空腹血糖值-6 ）*体重18,胰岛素用量调整,注：上表用于60岁以下患者 60岁以上患者血糖值-6,2、联合治疗 当一药治疗无效时可联合另一类药物治疗。 低剂量的各类药物的联合应用，可减少每一药物的毒副作用。,2型糖尿病降糖药物联合的可能选择,胰岛素刺激剂,二甲双胍,胰岛素增敏剂,胰岛素,糖苷酶抑制剂,型糖尿病联合疗法的原则,掌握指征：单一药物不能满意控制血糖联合要点：、异类联合、增效、减毒联合种类：一般种，必要时种考虑因
18、素：费用疗效,胰岛素抵抗,改善高血糖,脂肪组织,减少葡萄糖转运，降低GLUT4活性,脂溶解增加,-,增加葡萄糖输出,增加 TNF Resistin?,血浆FFA升高,中西医结合多靶点联合作用,高血糖,胸痹（冠心病）中风（脑血管意外）眩晕（高血压）麻木、痹证（周围神经病变）水肿（糖尿病肾病）,阴虚内燥（初期）,气阴两虚（中期）,阴损及阳（晚期）,津虚血浓内生瘀血,推动无力内生瘀血,消渴变证,消渴本证,生津活血,补气活血,温阳活血,阳虚寒凝内生瘀血,预防,治疗,地黄、葛根、天花粉,黄芪、山药、葛根、南五味子,降压药物,调脂药物,你知道什么是血压么?,血液循环,血压,血液对血管壁的侧压力(动脉血压)
19、,收缩压(高压) 舒张压(低压)mmHg, mmHg,推动血液循环保持各器官有足够的血流量,血压稳定的意义,高血压有什么危害?,高血压的危害主要是造成脑、心、肾等重要器官的损害 血管壁损伤,防治高血压宣传教育知识要点，中国疾病预防控制中心2006年1月16日（）,防治高血压宣传教育知识要点，中国疾病预防控制中心2006年1月16日（）,洪昭光谈心血管病防治2002年10月第一版 38页,二、高血压的诱导因素,1、性别与高血压：2、年龄与高血压3、饮食与高血压：高钠饮食是中国人高血压发病的一重要因素。4、工作压力过重与高血压5、性格与高血压：6、遗传与高血压：,7、 超重、肥胖与高血压： 8、
20、吸烟与高血压： 9、 饮酒与高血压：10、情绪波动与高血压：11. 精神紧张与高血压：12. 生活不规律与高血压：13. 缺少锻炼与高血压：,高血压水平分类,分期 收缩压(高压) mmHg 舒张压(低压) mmHg理想血压 120 80正常血压 130 85正常高限 130-139 85-89高血压的分期: 1级 140-159 或（和） 90-99 2级 160-179 100-109 3级 180 110,高血压治疗目标,1、普通高血压患者血压降至140/90 mmHg以下2、老年收缩期高血压患者的收缩压降至150 mmHg以下3、年轻人或糖尿病及肾病，冠心病，脑卒中后患者降至130/80
21、 mmHg以下4、如能耐受，所有患者的血压还可进一步降低,防治高血压宣传教育知识要点，中国疾病预防控制中心2006年1月16日（）,防治高血压宣传教育知识要点，中国疾病预防控制中心2006年1月16日（）,CCEP项目：高胆固醇与冠心病防治知识手册,CCEP项目：高胆固醇与冠心病防治知识手册脂肪从哪里来？中国营养学会营养与保健食品分会（）,洪昭光谈心血管病防治2002年10月第一版49页,洪昭光谈心血管病防治2002年10月第一版52页,防治高血压宣传教育知识要点，中国疾病预防控制中心2006年1月16日（）,詹姆斯里帕心脏健康之路2004年3月第一版101页防治高血压宣传教育知识要点，中国疾
22、病预防控制中心2006年1月16日（）,洪昭光谈心血管病防治2002年10月第一版 67页,郭冀珍，介绍常用降压药联合用药的组合（ ）郭冀珍，从ASCOT研究看循证医学指导降压联合用药方案（),冠心病基本知识,冠心病的流行病学,心脏病越来越普遍，在过去二十年间，因心脏病致死的人数跃升两倍有多。在各类心脏病中，冠心病的死亡人数远超其他心脏病三个三分之一： 三分之一：未送抵医院已死亡 三分之一：入院后死亡 三分之一：出院,什么是冠心病？,心脏是一个强而有力的泵，通过复杂的动脉及静脉网将血液输送到所有重要的器官。心脏、动脉和静脉处于良好的状态是非常重要的输送血液去心脏的动脉称作“冠状动脉”冠状动脉
23、发生病变，即称为“冠心病”,心脏解剖,冠状动脉,冠状动脉病变,动脉粥样硬化血栓形成,动脉粥样硬化的发展进程,冠心病的危险因素,可以改变/控制的因素,高血压,饮食口味重,缺乏运动,冠心病的危险因素,不能改变的因素,性别,年龄,遗传,控制危险因素的临床益处,降低总死亡率降低引发的心脏事件减少血管重建术减少住院改善生活质量,冠心病临床表现,心绞痛心前区或胸骨后有闷痛、压榨或窒息感，疼痛可放射到左肩或左上肢小指端，含硝酸甘油35分钟后迅速缓解心肌梗塞心前区疼痛症状更严重，持续时间更长，硝酸甘油不能缓解。全身症状：发热，心动过速，白细胞增高胃肠道症状：常伴恶心、呕吐、上腹胀痛体征：心律失常、低血压、休克
24、、心力衰竭,诊断冠心病常需要做哪些检查？,超声心动图 放射性核素 心脏CT 冠状动脉造影,动态心电图,心电图,诊断冠心病常需要做哪些检查？,心电图运动试验,冠状动脉造影诊断的价值,是目前诊断冠心病最可靠的方法和最主要的手段。了解冠状动脉的直径、走行、分布和形态，了解管壁是否光滑，血管壁弹性，是否有狭窄性病变及病变的程度、部位、长度、数量了解是否有钙化、血栓、溃疡、动脉瘤、内膜夹层、病变是否成角度及是否位于分叉血管处，偏心还是同心性病变等选择介入治疗适应证、判定介入治疗成功率、选择合适的介入治疗时机、器械和方法,冠心病诊断金标准冠状动脉造影,冠心病诊断金标准冠状动脉造影,冠心病诊断金标准冠状动脉
25、造影,冠心病诊断标准,中年以上患者有以下5项的第1项和其他任何1 项，而不能用其他原因解释，可以诊断为冠心病。,冠心病诊断标准,有冠心病危险因素2项以上：高血压、高脂血症、长期吸烟、糖尿病患者。心电图缺血型表现。心电图负荷试验呈阳性。超声心动图有典型节段性室壁运动异常而无其他原因可解释者。放射性核素扫描显示心肌缺血而无其他原因可解释者。无自觉症状者可诊断为隐匿性冠心病，有心律失常或心力衰竭者，可诊断为冠心病心律失常或心力衰竭。,冠心病治疗,冠心病防治中的四个误区,误区一：冠心病是老年病，认为只有中老年人才需要防治该病。,冠心病防治中的四个误区,误区二：忽视心梗的紧急信号胸痛。,冠心病防治中的四
26、个误区,误区三：冠心病放上支架后就万事大吉。,冠心病防治中的四个误区,误区四：高血压、高血脂病人，只要指数降到正常值，就不用服药了。,冠心病治疗方法,冠心病的药物治疗,药物治疗,清楚你正在服用的所有药物每天在同一时间服药如果偶尔忘记服药，不要一次吃两顿试图补上。未经医生许可，不要擅自停药或转药即使服用非处方药物，也请告诉医生出门和旅游时随身带药,什么是PTCA？,什么是支架？,介入治疗后的注意事项,改善生活方式在医生指导下继续服药保持血压、血糖、血脂正常出现心前区疼痛或不适及时来电话咨询或来院复查观察术后用药的副作用。支架术后最好不做核磁共振检查以防止支架移位术后23个月抗凝治疗期间不要拔牙，
27、不做较大外科手术。,什么是 (CABG)?,冠心病预防,改变生活方式,健康饮食,定期运动,减轻生活压力,注意体重,戒烟限酒,健康饮食,低胆固醇、低脂减少食物中的盐分减少糖分增加食物中的淀粉和纤维,粗面粉,健康饮食,多吃谷物水果、蔬菜家禽、鱼,健康饮食,少吃猪肉、牛肉油炸食物蛋黄(一周三个),健康饮食,膳食中的“一、二、三、四、五”一杯牛奶二两主食三份高蛋白四句话：有粗有细，不咸不甜， 三四五顿，七八分饱五百克蔬菜,健康饮食,餐桌上的“红、黄、绿、白、黑”红：红酒、西红杮、红辣椒黄：胡萝卜、红薯、玉米、南瓜、西瓜绿：绿茶、深绿色蔬菜白：燕麦片黑：黑木耳,脑梗死 (infarct of brain) 脑血管闭塞脑组织缺血坏死。常为动脉硬化引起。 CT表现： 24小时内 (一)。 典型表现为低密度影，呈扇形、同时累及白质和皮质，与闭塞血管供应区一致。占位效应轻。,发病3小时,发病后两天,同一病人，发病第8天,发病6小时,中西医结合，托起患者的明天,谢谢,
