1、胃十二指肠疾病的外科治疗,普外二 张宏林,内 容,1.胃十二指肠解剖及生理2.胃十二指肠溃疡的外科治疗3.胃十二指肠溃疡并发症的外科治疗4.手术方式及注意事项5.术后并发症,胃的解剖,胃十二指肠的解剖,胃的位置： 上 食道 贲门 距门齿40cm 下 十二指肠 幽门 .65cm 后壁卧于胰腺之上,胃十二指肠的解剖,形态毗邻,胃的解剖 胃的分区,胃的分区,胃的解剖 胃壁结构,胃壁结构 浆膜层 肌层 粘膜下层 粘膜层,胃的解剖 胃壁结构,胃腺细胞： 主c胃蛋白酶原、凝乳酶原（胃底、体 ） 壁c盐酸、抗贫血因子 粘液c碱性因子贲门腺（贲门区）粘液幽门腺： Gc胃泌素（胃窦、幽门）Dc生长抑素 嗜银c多
2、肽、组胺、五羟色胺,胃的解剖 胃壁结构,胃壁分层,胃的解剖 动脉,胃的血管： 胃左动脉 腹腔干 胃右动脉肝固有a肝总a腹腔干 胃网膜右动脉胃十二指肠a肝总a腹腔干 胃网膜左动脉脾a腹腔干,Arteries of stomach,胃的解剖 动脉,Arteries of stomach,胃的解剖 动脉,Arteries of stomach,胃的解剖 动脉,胃的解剖 静脉,胃的静脉和同名动脉伴行，最后汇集于门静脉。,胃的解剖 静脉,Venous drainage of stomach,Right and left gastric veins empty directly into hepatic
3、portal vein.Left gastroepiploic and short gastric veins drain into hepatic portal vein via the splenic vein.Right gastroepiploic vein drain into superior mesenteric vein.,体循环静脉系统,胃的淋巴,胃的淋巴道：对胃癌转移有重要临床意义。胃的淋巴结可以分为四群： 腹腔淋巴结群胃小弯上部 幽门上淋巴结群胃小弯下部 幽门下淋巴结群胃大弯右侧 胰脾淋巴结群胃大弯右侧 均汇入腹腔淋巴结肠干乳糜池胸导管左颈静脉，胃癌晚期可经胸导管转移至左
4、锁骨上淋巴结。,胃的解剖 淋巴,淋 巴,Lymph drainage of stomach,Right and left gastric ln. lie along the same vessels and finally to the celiac ln.Right and left gastroomental ln. lie along the same vessels, the former drain into subpyloric ln., the latter drain into splenic ln.Suprapyloric and subpyloric ln. receive
5、 lymphatics from pyloric part and finally to the celiac ln.Splenic ln. receive lymphatics from fundus and left third of stomach, and finally to the celiac ln.,胃的淋巴结,2,5,6,7,4d,4d,4sb,4sb,19,4sa,3,8a,9,12a,12d,20,1,胃的淋巴结,8p,9,9,10,10,11p,11d,12p,14a,14v,13,13,15,15,16,17,18,17,4sa,7,胃的解剖 神经,胃的神经：包括 交
6、感神经:来自 腹腔神经丛 副交感神经: 分为 左迷走神经、 右迷走神经。 左：肝支、胃前支； 右：腹腔支、胃后支。 胃前后支（34个终末支）在距幽门约57cm处进入胃窦，形似“鸦爪”，可作为高选择性胃迷走神经切断术的标志。,胃的解剖 神经,神 经,Nerve supply of stomach,Parasympathetic innervation The anterior vagal trunk divides into anterior gastric and hepatic branchesThe posterior vagal trunk divides into posterior
7、gastric and celiac branchesThe anterior and posterior gastric branches descend on the anterior and posterior surfaces of the stomach as a rule about 1 to 2 cm from the lesser curvature and parallel to it in the lesser omentum as far as the pyloric antrum to fan out into branches called “crows foot”
8、to supply the pyloric partSympathetic innervationMainly from celiac gangliaAfferent and efferent fibers derives from thoracic segments (T5 L1),胃的生理,胃的功能： 1.运动：起搏点 胃底大弯侧的肌层 3次/分钟 2.分泌：胃液量:15002500ml/天 胃液:无色透明 酸性反应（PH：0.91.5） 成分：盐酸 胃蛋白酶 粘液,十二指肠解剖,十二指肠：幽门和十二指肠悬韧带（Treitz韧带）间小肠，呈C形，长25cm 分为 球 部：溃疡好发 降 部：
9、中下1/3内侧乳头，距幽门8-10cm，门齿75cm 水平部：肠系膜a、v跨越 升 部：,十二指肠解剖,胰十二指肠上动脉胃十二指肠动脉胰十二指肠下动脉肠系膜上动脉动脉十二指肠粘膜内有 Brounner腺 十二指肠液含消化酶 内分泌细胞 胃泌素、抑胃肽、胆囊收缩素、促胰液素,Relations of duodenum,Relations of superior part AnteriorlyQuadrate lobe of liveGallbladderPosteriorlyCommon bile duct Gastroduodenal a.Hepatic portal v.Inferior v
10、ena cavaSuperioely Omental foramenInferiorly Head of pancreas,Relations of duodenum,AnteriorlyLive Transverse colon and transverse mesocolonLoops of small intestine Posteriorly Right renal hilum and ureterRight renal vesselsMediallyHead of pancreasCommon bile duct and pancreatic ductLaterally Right
11、colic flexure,Relations of descending part,Relations of duodenum,Relations of horizontal partSuperiorlyHead of pancreasInferiorly Loops of small intestine AnteriorlyRadix of mesenterySuperior mesenteric a. and v. PosteriorlyRight ureterInferior vena cavaAbdominal aorta,Blood supply of duodenum,Arter
12、ies Superior pancreaticoduodenal a.Inferior pancreaticoduodenal a.Veinsfollow arteries, draining directly into superior mesenteric and hepatic portal veins,胃十二指肠溃疡,胃十二指肠溃疡 概述,定义: 胃、十二指肠局限性圆形或椭圆形的全层粘膜缺损，称为胃十二指肠溃疡（gastroduodenal ulcer）。 因溃疡形成与胃酸蛋白酶的消化作用有关， 也称消化性溃疡（peptic ulcer）,胃十二指肠溃疡 病因,1幽门螺杆菌感染：95以
13、上的十二指肠溃疡 80的胃溃疡病人中检出HP。2胃酸分泌过多3胃粘膜屏障受损 粘液碳酸氢盐屏障 胃粘膜上皮细胞的紧密连接 丰富的粘膜血流4. 其他致病因素,胃十二指肠溃疡 病理,胃溃疡多发生于胃小弯，以胃角最多见。十二指肠溃疡主要发生于球部。球后溃疡:发生于球部以下的溃疡。对吻溃疡:球部前后壁或大小弯侧同时见到的溃疡称为。,手术适应证,外科治疗胃十二指肠溃疡的适应证： 内科治疗无效的十二指肠溃疡(顽固性溃疡）； 各种情况的胃溃疡和胃溃疡恶变； 胃十二指肠溃疡急性穿孔； 胃十二指肠溃疡大出血； 胃十二指肠溃疡瘢痕性幽门梗阻； 应激性溃疡； 胰源性溃疡。,胃溃疡,胃溃疡的临床表现,特点 发病年龄高
14、峰4060岁。 餐后痛（0.51小时）周期性，进食可加重疼痛。 5可发生恶变。 抗酸药效果不明显，常易复发。体征： 压痛点位于剑突与脐连线中点或略偏左。,胃溃疡的分型,胃溃疡可分为： 小弯溃疡: 多见，约占总数过半（） 高位溃疡: 位于贲门附近（） 后壁溃疡: 多慢性穿透深入胰腺，形成以胰组织为底部的巨大溃疡（） 复合溃疡:同时有十二指肠溃疡存在（） 幽门前溃疡（）,胃溃疡的治疗,需考虑其具有以下特点：胃溃疡症状较剧，对内科治疗疗效较差，又易复发；胃溃疡病人多属老年或接近老年，体弱，发生大出血、急性穿孔等严重并发症时，手术危险性较大；胃溃疡可以恶变，而胃溃疡、溃疡恶变和早期胃癌鉴别诊断又十分不
15、易；,胃溃疡的治疗,手术适应证：含抗HP的严格内科治疗812周，溃疡不愈合或短期内复发者；发生溃疡出血、穿孔、瘢痕性幽门梗阻及溃疡穿透至胃壁外者；溃疡巨大（直径2.5cm）或高位溃疡；胃十二指肠复合性溃疡；不能除外恶变或已经恶变者。,胃溃疡的治疗,手术方法： 胃溃疡首选手术是胃大部切除术（以毕式为佳）。高位胃溃疡可作迷走神经切断加幽门成形术。溃疡已恶变应按胃癌手术要求作根治性胃切除手术。,十二指肠溃疡,十二指肠溃疡,十二指肠溃疡 临床表现,特点： 中青年男性。 周期性，秋冬、冬春为好发季节。 节律性，餐后延迟痛（餐后34小时发作）；进食后好转。饥饿痛和夜间痛是其特征性症状。 抗酸剂有效。体征：
16、 压痛点位在脐部偏右上方。,十二指肠溃疡 治疗,十二指肠溃疡手术适应证一般只限于：如急性穿孔、大出血和瘢痕性幽门梗阻；内科治疗无效。但下列情况亦可考虑手术治疗病史较长、发作频繁、症状严重；X线钡餐检查：球部严重变形、龛影较大、有迹象表示穿透到十二指肠壁外或溃疡位于球后部者；胃镜提示溃疡深大，有出血迹象；既往有过穿孔史或反复多次大出血，而溃疡仍呈活动性；,十二指肠溃疡 手术方式,我国：胃大部切除术(Billroth)国外：选择性或高选择性迷走神经切断术。,胃十二指肠溃疡穿孔临床表现,溃疡病史，约10病人没有溃疡病史。诱发因素：情绪波动、过度疲劳、刺激性饮食、服用激素类药物。典型症状：突发腹痛，很
17、快扩散至全腹。 体征：仰卧屈膝、不愿移动；腹式呼吸减弱或消失；板状腹；肠鸣音明显减弱或消失；肝浊音界缩小或消失。腹腔积液超过500 ml时可有移动性浊音；,胃十二指肠溃疡穿孔临床表现,辅助检查：立位腹平片（约80%）可见膈下半月形的游离气体。诊断性腹腔穿刺,诊断和鉴别诊断,诊断：既往有溃疡病史 突发上腹剧痛并迅速全腹痛伴腹膜刺激征 膈下游离气体 诊断性腹穿含胆汁、食物残渣鉴别：1急性胆囊炎 2急性胰腺炎3. 急性阑尾炎,胃十二指肠溃疡穿孔治疗,根据具体病情，可选用非手术治疗或手术治疗。1非手术治疗 适应证： 1）症状轻、一般情况好的单纯性空腹较小穿孔。如治疗68小时后，症状、体征不见好转，反而
18、加重者，应立即改用手术治疗。 2）穿孔超过24h，腹膜炎已局限者； 3）造影已证实穿孔以封闭者；2手术治疗 凡不适合非手术治疗的急性穿孔病例，应及早进行手术治疗。,胃十二指肠溃疡穿孔治疗,手术方法有二类单纯穿孔缝合术：8h，污染水肿明显； 未经内科治疗，无出血、梗阻者； 不能耐受者；彻底的溃疡手术 胃大切 十二指肠溃疡：修补+高择 择切+胃窦切,溃疡出血的临床表现,主要症状： 大呕血或黑便，多为柏油样黑便； 十二指肠溃疡出血，可出现色泽较鲜红的黑便； 呕血前病人常有恶心； 便前突感便意，便血时乏力、软、眼前黑、心慌，甚至在排便时或排便后发生晕厥。,诊断与鉴别诊断,有典型溃疡病史者，发生呕血或黑
19、便，诊断上没有多大困难。同时有腹痛病人，应鉴别有无伴发穿孔。在没有溃疡病史时，诊断出血部位就较为困难，应和食管曲张静脉破裂所致的大出血、急性胆道出血、胃癌出血、应激性溃疡出血作鉴别。,治疗,大多数胃十二指肠溃疡大出血，经内科治疗可以止血。但如果出血不止，且出现下列情况时，应该考虑进行外科手术治疗：出血甚剧，短期内即出现休克，说明出血来自较大血管，难以自止。经短期（68小时）输血（600900ml）后，而血压、脉搏及一般情况仍未好转；不久以前，曾发生过类似的大出血。,治疗,正在进行胃十二指肠溃疡药物治疗的病人，发生了大出血。病人年龄在60岁以上或伴有动脉硬化症的胃十二指肠溃疡的大出血。同时存在瘢
20、痕性幽门梗阻或并发急性穿孔。,治疗,手术治疗：国内普遍采用包括溃疡在内的胃大部切除术。在切除溃疡有困难而予以旷置时，应贯穿缝扎溃疡底出血动脉或结扎其主干。在病人病情危急，不允许作胃大部切除时，也可采取单纯的贯穿缝扎止血法。近年来也有人对十二指肠溃疡大出血，于贯穿缝扎溃疡出血处理后，施行迷走神经切断加引流术（幽门成形或胃空肠吻合术）。,幽门梗阻临床表现,溃疡引起的幽门梗阻，有三种情况： 痉挛性，因幽门括约肌反射性痉挛所致； 炎症水肿性，溃疡附近炎症性水肿所致； 瘢痕性，,临床表现,突出的症状是呕吐，其特点是：常定时发生在晚间或下午，呕吐量大，一次可达10002000ml左右。呕吐物多为宿食，且有
21、酸臭味，不含胆汁。呕吐后自觉胃部舒适，因此，病人常自己设法诱吐，以缓解症状。,临床表现,腹部检查可见上腹隆起，有时有胃蠕动波。蠕动起自左肋弓下，行向右腹。手拍上腹可闻水振荡声。梗阻严重者，可因营养不良而消瘦，因失水而皮肤干燥、弹性消失。,诊断和鉴别诊断,根据长期溃疡病史，特征性呕吐和体征。,瘢痕性幽门梗阻需与下列疾病鉴别：1活动性溃疡所致幽门痉挛和水肿 有溃疡疼痛症状，梗阻为间歇性，呕吐虽剧烈但胃不扩大；呕吐物不含宿食。2胃癌所致幽门梗阻 病程较短，胃扩张程度较轻，胃蠕动波少见。晚期可能触及肿块。X线钡餐检查可见胃窦部充盈缺损。3十二指肠球部以下的梗阻性病变 十二指肠肿瘤、十二指肠淤滞症都可以
22、引起十二指肠梗阻，伴有呕吐、胃扩大和潴留，但其呕吐物多含有胆汁。X线钡餐检查可确定梗阻性质与部位。,治疗,瘢痕性幽门梗阻是外科治疗的绝对适应证。对胃酸高、溃疡疼痛较剧的年轻病人，应作迷走神经切断加胃窦切除术或胃大部切除术。对胃酸低、全身情况差的老年病人，以作胃空肠吻合术为宜。,手术方式及注意事项,手术方式及注意事项,胃大部切除术治疗胃十二指肠溃疡的理论依据：切除了整个胃窦部粘膜，消除了由于胃泌素引起的胃酸分泌；切除了大部胃体，使分泌胃酸和胃蛋白酶原的腺体数大为减少，使神经性胃酸分泌也有所减少；切除了溃疡的好发部位切除了溃疡本身,手术方式及注意事项,1毕式胃大部切除术 这是毕罗（Billroth
23、）氏 于1881年首先应用的，故简称毕式。2毕式胃大部切除术 这是毕罗氏于1885年继毕 式应用的，故简称毕式。,手术方式,Billroth 式优点：接近正常解剖生理状态，术后胃肠功能紊乱少。缺点：此吻合有一定要求，即溃疡病灶一定要切除，吻合后张力不能太大，因此有一定局限性。,手术方式,Billroth 式手术（1885年）优点：适应症较广，任何情况下均可以作缺点：吻合后改变了正常的解剖生理状态，术后并发症和后遗症较Billroth 式多。,手术方式,各种常见的Billroth式吻方法。A、霍夫曼（Hoffmeister）法：结肠后胃空肠半吻合，近端空肠对小弯B、波尼亚氏（Polya）：结肠后
24、胃空肠全口吻合，近端空肠对小弯C、莫尼汉氏（Moynihan）结肠前胃空肠全口吻合，近端空肠对大弯D、艾森伯格氏（Eiselsberg）结肠前胃空肠半口吻合，近端空肠对小弯,手术方式,手术方式及注意事项,1切除容积 切除胃的50%60%为合适。2吻合口 以2横指（34cm）大小为宜。3吻合口与横结肠关系 胃空肠吻合口位于结肠前或结肠后，可按各地习惯，只要操作正确，都不会引起并发症。4近端空肠段的长度 结肠后术式一般要求近端空肠段离Treitz韧带在68cm以内，结肠前术式以810cm为宜。5近端空肠段与大、小弯的关系 近端空肠段和胃小弯还是和大弯吻合，可按各地习惯而定。但吻合口的近端空肠位置必
25、须高于远端空肠，以利排空。如果近端空肠段和胃大弯吻合，必须注意将远端空肠段置于近端空肠段的前面，以免术后发生内疝形成。国内常用的毕式胃大部切除术见图。,手术方式及注意事项,胃迷走神经切断术治疗十二指肠溃疡的理论依据：切断了迷走神经，消除了神经性胃酸分泌，也就从根本上消除了导致十二指肠溃疡发生的主要因素；消除了迷走神经引起的胃泌素分泌，从而减少了体液性胃酸分泌。换言之，迷走神经切断术是通过完全消除神经性胃酸分泌来达到治疗十二指肠溃疡的目的。,手术方式及注意事项,1迷走神经干切断术2选择性胃迷走神经切断术 幽门成形术： 胃空肠吻合术： 胃窦或半胃切除术、胃十二指肠或胃空肠吻合 术。3高选择性胃迷走
26、神经切断术,幽门成形术,术后并发症,早期：1、术后胃出血 2、胃排空障碍3、十二指肠残端破裂 4、胃肠吻合口破裂或瘘5、术后梗阻,术后并发症,远期：1、倾倒综合征与低血糖综合征 2、碱性反流性胃炎 3、溃疡复发4、营养性并发症5、迷走神经切断术后腹泻6、残胃癌,胃 癌,胃癌常见消化道恶性肿瘤，占消化道恶性肿瘤的第一位，好发年龄50岁以上，男女发病率之比为2:1。,概述,一、病因,不明确，与以下因素有关（一）环境及饮食生活因素（二）幽门螺杆菌感染（三）癌前病变 息肉、萎缩性胃炎、残胃上皮化生/异型性增生（四）遗传及基因 P53、APC、DCC杂合性丢失、突变,二、病理,（一）大体类型： 1.早期
27、胃癌：仅限于粘膜和粘膜下 2.进展期胃癌：中期：浸及肌层 晚期：浆膜下/临近脏器/转移（二）组织分型 1世卫组织分类法： 普通型：乳头状、管状、低分化、粘液、印戒细胞癌 特殊型：腺鳞癌、鳞状细胞癌、类癌、未分化癌 2芬兰分类法：肠型、弥漫型、其他型（三）肿瘤部位：胃窦部（50%），贲门，胃体,二、病理,（四）扩散转移 1、直接浸润 2、淋巴转移 主要途径 3、血行转移 4、种植转移 转移至卵巢称krukenberg瘤,胃的淋巴结,7,8a,12a,胃周淋巴结分站,日本胃癌学会（JGCA）分期（1998年第13版*）分组分站：,二、病理,（五）肿瘤的分期,三、临床表现,早期：无明显症状，出现一些
28、非特异性消化道症 状，以后可出现出血，梗阻进展期：疼痛、体重减轻最常见 晚期：消瘦贫血、腹水、恶液质等,早期诊断困难提高胃癌早期诊断的三项关键手段 X线钡餐检查 纤维胃镜 胃液细胞学检查,四、诊断,（一）以手术为主的综合治疗 术前要进行支持疗法纠正贫血 根据病情及具体情况采用枯息切除和不同层次的根治。,五、治疗,五、治疗,1.根治术与姑息性手术2.胃周淋巴结清除范围3.根治度地划分4.胃切除手术方式 胃部分切除术 胃大部或全胃切除：瘤缘5cm，胃3/44/5， 食道下段（距贲门34cm） 十二指肠球部（距幽门34cm） 扩大根治：胰腺体、尾、脾 联合脏器切除术：肝、横结肠 微创手术,五、治疗,（二）化疗适应症： 早期：恶性程度高、癌灶面积5cm、多发癌灶、40岁 晚期：根治、姑息、根治后复发方案：FAM MF ELP（三）其他：放疗、热疗、免疫、中医中药、靶向,谢 谢,
