1、结节型早期肺癌的CT诊断及随访策略,同济大学医学院附属上海市肺科医院孙希文教授,前言,经每年的低剂量CT扫描检查，85%的肺癌可以在非常早期阶段被发现，如果能够及时手术，10年生存率可以上升到92%。,国际早期肺癌行动项目,这组数据是由7个国家38家研究机构从1993年以来共同研究结果。国际早期肺癌行动项目：the International Early Lung Cancer Action Project (I-ELCAP).该项目是历史上最大、最长期的研究，以期决定每年CT扫描的作用。,早期肺癌行动计划,为了充分认识扫描的优点，必须实行扫描流程的标准化。早期肺癌行动计划中CT扫描采用的是用
2、单排CT，一次产生30幅图像，它的参数被设计成为可用于随访；随着多排CT引入(1.25mm)，产生了600幅以上的图像，随访内容增加了。,当前状况,全球肺癌行动项目：网络系统的开发应用已经成为质量的保证(PACS)。同时，扫描草案升级了，最新的版本在国际早期肺癌行动项目网站刊登出来。为了能够完成网络CT标准评估格式，诞生了 CT扫描术语辞典,一肺结节：,传统定义：影像特征为直径2-30 mm、边界清楚、环状不透明区，与肿块的区别在于后者更大。新的定义：任何被证实为局灶性非线性密度的病变。,二新病灶？/变化？,为了前后CT比较，需明确结节是新出现的还是以前见到的。如果是以前看到的，是否有变化 :
3、 轻度缩小、明显缩小、吸收 ；轻度增大或明显增大。如果以前没看到的，在回顾性比较中，病灶没变化、轻度增长、明显增长。该分类中其它选择还包括：非结节病变。,三支气管内的分类包括：,无气管右主支气管，左主支气管，气管分叉右上叶，右中叶，右中叶，左上叶，左下叶,四定位：,首先考虑肺叶相对位置：右上叶，右中叶，右中叶，左上叶，左下叶。其次考虑结节边缘到最近的肋膈胸膜表面的距离。,五大小,大小定义为平均长度和宽度长度：在CT图像上沿病灶主轴测量病灶最长径，采用肺窗窗中心-650，窗宽1600宽度垂直于长度。,六非钙化结节,直径20mm:除完全钙化外,均归为非钙化结节,分析,在CT扫描发现的很小结节，很难
4、识别钙化的方式，只能注意到有或无钙化。 单排机器,层厚厚（10mm），一次屏气扫描全部肺野。其体积和密度测量结果不可靠。多排机器，层厚薄（1.25mm），螺距宽，同样降低了结节密度。因此，从不同窗宽和窗位观测可疑钙化结节、比较肋骨密度、高分辨成像非常重要，,七.分类,结节分为实质性或亚实质性完全屏蔽肺实质的病灶称为实质性结节；否则称为亚实质性。,亚实质性（一）,以往称为磨玻璃影，进一步分为（1）部分实质性结节：内有斑片状、完全不透光的实质性部分；（2）非实质性结节：不含这样的区域。,亚实质性（二）,部分实质性结节在实性部分周围可以有非实质性的晕环、线样延伸段，和/或同时有非实质和实质部分（常伴
5、扩张的支气管）。非实质性结节可以均质或含囊腔。,结节边缘,结节边缘光滑：边缘清楚，容易与周围实质分开，有锐利的边界不光滑,毛刺,定义为结节向外放射状细线样延伸。,周围结构,结节周围直径1cm范围内有无异常有无,状态,每次证明结节的状态很重要，包括：不确定、良性、良性可能、癌可能已经吸收、正在吸收、两年无变化PET阳性、阴性、不确定病理不明确、良性、恶性、不典型细支气管肺泡增生、转移,处置,评价过结节特性以后，应给出处理意见每年重复CT随访CT抗生素治疗+随访CTPET增强CTCT-guided 活检 支气管镜 胸腔镜切除手术.,注意,相关发现非常重要如结节内“脂肪”是良性肿瘤（错构瘤）的重要标
6、志，尽管少见，也应重视。肺门和纵隔淋巴结钙化也和结节状态有关其它如叶间裂牵拉等。,病理诊断,穿刺或手术取得细胞或组织学诊断,非实质性结节 5-10mm,5x7 mm,右中叶不规则结节,6个月 HRCT随访（同前）,非侵袭性肺泡细胞癌分期：IA期,胸片（）,128mm,右上叶不规则结节,胸片（）,3个月 CT随访（同前）,穿刺活检：分化良好的腺癌分期：1A期,115mm,右上叶不规则结节,胸片（）,1个月 CT随访（同前）,胸腔镜活检：肺泡细胞癌,99mm,右下叶分叶状结节,12个月 169mm,15个月 169mm,23个月 2012 mm,中分化腺癌,75mm,左下叶不规则结节,3个月 97
7、mm,243 mm3,高分化腺癌,127mm,左上叶不规则结节,8个月（同前）,15个月（轻大）,胸片（-）,高分化腺癌,黏液嵌塞,左上叶小斑片,1年后 变小,非实质性结节10-15mm,左下叶结节,1010mm,抗炎后 一个月（同前）,不典型增生,右上叶结节，随访2月无变化,15 13mm,胸片（-）,高分化腺癌,1410mm,右中叶结节,3个月,16个月,5年后轻度增大,腺癌,1810mm,右上叶结节,一年后 2515mm,两年后 2521mm,腺癌,右中叶结节,1614mm,抗炎后 一月少许残留,部分实质性结节5-10mm,左下叶结节,66mm,一年后 98mm,14个月后 98mm,胸
8、片（+）,高分化腺癌,109mm,右中叶结节,一年后无变化,胸片（-）,高分化腺癌,9.67.5mm,5个月 12.610.7mm腺癌侵犯胸膜,3个月 11.29.3mm,1个月 10.19.6mmPET-CT:SUV=1.5,部分实质性结节10-15mm,2个 月随访（同前）,1211mm,高分化腺癌,部分实质性结节15mm,2014mm,8个 月随访（增大）,右2-3前肋间,高分化腺癌,实质性结节0-5mm,55mm,1.2月： 5 5mm,1.4月：49.2mm3,2.4月：56.4mm3,体积增加11% 倍增时间 291天,容积成像的适用范围,直径510mm的实性结节(占肺结节80%)
9、直径超过10mm的结节推荐PET-CT和/或CT导引下穿刺活检显著差异标准:体积增加30%,实质性结节5-10mm,98mm,非小细胞肺癌,8年后 穿刺,实质性结节10-15mm,腺样囊性癌,1211mm,828mm3,5个月后1061mm3 增长28.04%,钙化PET-CT：SUV=10.2,3130mm,鳞癌,随访间隔时间,二 随访时间为8周的情况,体检发现结节：通过生长速度帮助定性明确或高度怀疑恶性肿瘤：判定倍增时间恶性肿瘤放疗后：疗效判定,痰检：腺癌8周随访6mm3-7.8mm3增加30%,8周 5个月285mm3 32% 118%,可疑肺癌手术证实：腺癌,性质不明的结节(特别是有吸
10、烟史)，以病变最大径为参考,5mm： 12个月57mm： 6个月810mm： 3个月10mm：密切随访甚至活检,二 随访时间为或8周的情况,肺气肿随访1年(1.25mm),局部放大,三维成像/起源于右肺上叶后段肺大泡壁的原发性肺腺癌,良性结节节 间隔6个月,6个月（-4%）415mm3 392mm3,动态增强CT在肺结节定性中的价值,扫描范围,根据病灶大小和部位确定扫描范围包括整个病灶并留有余地。训练患者呼吸，尽量使每次屏气扫描时病灶都在同一部位。对近膈面病灶和较难训练患者，应留有较大余地。,层厚,结节大于3cm者，扫描层厚5mm结节大小12cm者，扫描层厚23mm,造影剂,350mgI/ml
11、,100ml或300mg I/ml,120ml注射速度33.5ml/秒,动态增强方案,先平扫平扫后即刻开始注射造影剂，于注射造影剂后30, 60, 90和 120秒及 4, 5, 9, 12, 和15分钟各扫一次,进入度和洗脱度,结节造影剂进入度（wash in)，即最大增强度，也即平扫CT值与增强最大CT值之差结节造影剂洗脱度（wash out),即结节增强高峰与其后增强下降相差程度，也即增强高峰CT值减去其后增强下降至最低时之CT值。,曲线图,型 （恶性结节）,特点快进缓出结节造影剂进入度25HU结节造影剂洗脱度=5-31,63岁 男性 左下叶腺癌 峰值82 HU-平扫38HU=44 HU
12、峰值82 HU-延迟67HU=15HU,型： 良性结节,特点不增强或增强度很小结节造影剂进入度25HU,58岁 男性 右上叶结核瘤 峰值49 HU-平扫46HU=3 HU峰值49 HU-延迟48HU=1HU,型（良性结节）,特点持续增强，结节造影剂进入度25HU结节造影剂洗脱度4HU,58岁 男性 右下叶机化性肺炎峰值118 HU-平扫49HU=69 HU峰值118HU-延迟118HU=0HU,型（良性结节）,45岁 女左下叶平滑肌瘤 峰值165 HU-平扫32HU=133 HU峰值165 HU-延迟75HU=90HU,特点快进快出结节造影剂进入度25HU结节造影剂洗脱度31HU,PET-CT
13、可同时显示PET图像、CT图像及PET-CT的融合图像并可分别显示其三个方向的三维断层图像，结合标准摄取值（standard uptake value，SUV）进行定量分析，可对肺癌进行精确定位及定性诊断。,PET/CT特点,PET/CT原理,CT显示解剖结构PET反映糖代谢过程同位素18FFDG（氟代脱氧葡萄糖）作为示踪剂注入人体，参与体内的生理生化代谢过程。利用它们发射的正电子与体内的负电子结合释放出一对伽玛光子，被探头的晶体所探测，得到活体断层图像，以显示肿瘤组织的生理和病理的功能及代谢情况。,肺癌显像原理,绝大多数肺癌具有高代谢的特点，癌细胞的异常增殖需要葡萄糖的过度利用，导致肿瘤细胞
14、内能大量聚集18F-FDG，同时其转移灶与原发灶具有相似的代谢特性，故18F-FDG PET-CT全身显像对肿瘤的诊断及了解其累及范围具有独特的应用价值。,PET/CT肺癌诊断关键,CT：斑片状、结节状、团块状实性密度影，可出现分叶征，毛刺、棘状突起及胸膜凹陷征等。病灶与周围组织、器官的关系亦可得到精确显示。PET显示点状、结节状、圆形或类圆形异常放射性浓聚灶，SUV2.5。融合图像上两者可比较精确的融合在一起，两者的体积大小可显示不等。,鳞癌伴炎症,68岁PET：结节部分显示SUV=16.9.CT：周围细长毛刺，支持炎性渗出,淋巴瘤,PET正常浓聚脏器,灰质,心肌,肌肉,骨髓,胃,假阳性,结
15、核瘤、炎性假瘤、真菌性肉芽肿、曲菌球、结节病、寄生虫（如肺吸虫）等糖代谢异常的病灶SUV: 0.4 6.8,平均1.611.45以 SUV2.5为恶性肿瘤标准，假阳性占1025%,结核,51岁 PET ：SUV=6.8CT：无分叶、毛刺或胸膜侵犯,炎症显像,(1)血流量增加 (2)由于炎症介质的作用，血管通透性升高 (3)炎症病灶粒细胞和巨噬细胞的葡萄糖代谢相当高，18FFDG可沉积大量在炎症病灶。,假阴性,肺癌:SUV1.5 17,平均5.883.38以SUV2.5为良性标准，有些低度恶性的肿瘤：如低分化鳞癌、中分化和高分化腺癌、细支气管肺泡癌、类癌、非小细胞肺癌成骨硬化性转移灶或小于7 m
16、m的病灶呈现假阴性。,pulmonary lymphangioleiomyomatosis 肺淋巴管平滑肌瘤病,女性占93.7%。发病年龄87.3%为育龄期妇女, 临床特征：呼吸困难,咯血,气胸,乳糜胸胸部高分辩ct(hrct)显示两肺弥漫性薄壁囊状阴影肺功能检查:阻塞性通气功能障碍或混合性通气功能障碍血气分析：低氧血症,呼吸衰竭确诊到死亡时间为0.5-3.5年。,肺淋巴管平滑肌瘤病,轻度：80%,轻度,临床：27岁 女 呼吸困难；右侧自发性液气胸CT: 25mm 圆形囊泡 25%,中度,临床：29岁 女 呼吸困难；左侧自发性液气胸CT: 25 mm,部分10 mm 圆形和多边形囊泡 25%
17、and 80%,重度,34岁，女进行性呼吸困难25 mm 囊腔12 mm囊腔多边形,全肺受累,重度,46 女 怀孕期间进行性呼吸困难CT：30 mm 肺移植病理,Mycoplasma pneumonia支原体肺炎,1.11岁男孩2.持续性干咳2周，39度3.间质磨玻璃影 4.红霉素治疗14天,Hot Tub Lung,鸟型分枝杆菌热水中生长蒸汽吸入磨玻璃影糖皮质激素治疗保持清洁 夫妻发病,胸膜/肺-滑膜肉瘤,咳*肺不张,肺朗罕细胞增生Pulmonary Langerhans cell histiocytosis (PLCH),主要与吸烟有关特征：支气管周围朗罕细胞增生浸润形成星状结节。结节常空
18、洞化形成薄壁或厚壁囊腔。,朗罕细胞增生,41岁 男性疲劳 不适 体重减轻 吸烟史X:双上叶结节，边界模糊CT:多发结节和囊泡结节边界不规则，囊壁厚薄不均,肺朗罕细胞增生,18岁 女性慢性咳嗽，无吸烟史X:中上肺网状结节状影CT:囊泡与结节，上肺为主,肺朗罕细胞增生,35岁 女 吸烟发热、寒战、夜汗、体重减轻、慢性咳嗽双肺粗网状影和囊状影上中肺,肺朗罕细胞增生,25岁 女 进行性呼吸困难双侧气胸塌陷的肺组织内见网格状和囊状区,肺朗罕细胞增生,54岁 女 胸膜炎样胸痛双侧不规则结节区位于中上肺野1年后自然消退,恶性胸膜局限性纤维瘤,30岁 男性 胸痛(1)胸片:边缘光整(2)CT:散在低密度坏死和
19、微小点状钙化 (3)DSA:高度增生肿瘤血管(4)病理：出血、坏死、囊变,良性胸膜局限性纤维瘤,54 岁 男胸片：内缘光整CT： 与叶间胸膜相连，相邻胸膜增厚,肺淋巴瘤样肉芽肿,男性 ，咳嗽、呼吸困难、胸痛，发热，体重减轻，血氧饱和度下降CT：双肺下叶气管支气管周围多发结节,肺粘膜相关淋巴组织淋巴瘤,52岁 女性 无症状边缘模糊，内有空气支气管征 5年不变误诊肺癌、肺炎活检确诊,胸膜/肺-滑膜肉瘤,呼吸困难、胸痛边缘光整边缘强化，间隔发现低信号成分差异明显，囊结节强化,机化性肺炎的临床与CT诊断,资料和方法：,机化性肺炎患者42例。患者男35 例，女7 例，平均年龄54岁。 3140岁5例，4
20、150岁8例，5160岁16例，6170岁13例，,临床表现：,低热9例，390以上高热4例咳嗽伴咳痰25例、胸闷伴气促5例痰血15例胸背部疼痛16例。,ECT,ECT检查21例中，诊断肺癌10例，正常9例，良性病灶2例。CT诊断肺癌13例，不排除肺癌6例，结核3例，其余20例诊断炎症。,抗炎后临床症状缓解10例抗炎无效4例抗结核治疗无效3例。,确诊方法,肺叶手术切除28例胸腔镜下肺叶部分切除或活检12例经皮肺穿刺活检1例纤维支气管镜在电透导引下活检 1例,结果,大小：2例小于1cm，12例为1-3cm，26例大于3cm。形态：斑片状或大片状16例，楔形3例，类圆形10例，多边形11例；轮廓：
21、呈锯齿状或有长毛刺33例,邻近结构：灶周有卫星灶1例，小斑片11例，小支扩1例。与胸膜的关系：广基底与胸膜相连30例，胸膜凹陷3例。增强情况：强化22例，不强化3例。,抗炎后临床症状缓解的7例患者,病灶无变化4例病灶缩小1例病灶增大2例,图1右肺下叶外基底段机化性肺炎,病灶呈“不规则形”，中心可见“充气支气管征”，边缘可见“弓形凹陷征”。,图2右肺上叶后段机化性肺炎,病灶呈“梭形”，前缘可见“长毛刺”，后缘以宽基底与胸膜相连,图3右肺上叶前段机化性肺炎,病灶呈“新月形”，后内侧缘可见“长毛刺”，前外侧缘以宽基底与胸膜相连，中心区有两个小空腔。,图4右肺上叶后段机化性肺炎,病灶呈“球形”，前内侧
22、缘可见“支气管血管束增粗变形”，后外侧缘以宽基底与胸膜相连，周缘可见“长毛刺”。,图5左肺下叶前基底段机化性肺炎,病灶呈“不规则形”，前缘以宽基底与斜裂相连，后缘可见“长毛刺”，中心区有一个小空腔。,讨论,本病好发于30岁以上的壮年及中老年人群男/女比例5：1。除3例由于感冒发病外，绝大多数患者（31 /42例）起病无明显诱因此外尚有8例在体检中被检出，说明局灶性机化性肺炎可以在体内存在多时而不引起症状,在所有的临床症状中，咳嗽、咳痰这类非特异性表现占据了多数（25/42例），而与炎症直接相关的发热类全身反应仅为13/42例，包括低热9例和390以上高热4例，容易引起误导的临床症状之一：痰中带血出现的比例比较高，达到15/42例。此外，大量的患者（16/42例）出现胸背部疼痛说明胸膜受累的起情况比较普遍，这一点可以从CT上众多病灶周围出现胸膜反应得到合理的解释。,CT特征,本病形态不规则，病灶边缘或大部分边缘变直且多呈向心性弓形凹陷，且相邻边缘相交处呈尖角突起，邻近胸膜面（包括纵隔胸膜）的尖角状突起与胸膜间可见粘连带 部分病例在中心层面呈圆形或类圆形，但在其上下邻近层面则呈不规则形 ，边缘多呈锯齿状,
