1、神 经 系 统 查 体,王毅,需要的器具,叩诊锤 音叉（256Hz）手电棉签曲别针眼底镜,神经查体的内容,意识状态 颅神经运动系统检查 感觉系统检查 反射检查,一、意识状态检查,意识水平定向力（时间、地点、人物）注意力记忆力思维过程语言功能,一、意识状态检查,1.意识水平, 清醒： 意识模糊（Confusion）： 嗜睡（Somnolence）： 昏睡（Stupor）： 浅昏迷（Semicoma）： 深昏迷（Deepcoma）：,意识内容清晰度降低、定向力障碍，出现错觉、幻觉、紧张烦躁,对熟悉的人物、时间和空间能正确定向,患者持续处于睡眠状态，能唤醒，醒后能配合检查，刺激停止又入睡,较重的言语
2、或疼痛刺激方可唤醒，醒后勉强能配合检查，刺激停止又入睡,对强刺激有痛苦表情或躲避反应，不能对答及配合检查，可有无意识的自发动作，有反射存在,对刺激无反应，无自发动作，基本反射均消失,2.定向力、注意力、记忆力、思维、语言功能,一、意识状态检查,简易智能精神状态检查量表(MMSE)（回答正确选1，错误选0，满分30分）1.现在是哪一年 2.现在是什么季节 3.现在是几月 4.今天是几号 5.今天是星期几6.咱们现在是在哪个国家 7.咱们现在是在哪个城市 8.咱们现在是在哪个城区 9.这里是哪家医院 10.这里是第几层楼11.我告诉你三种东西,我说完后请你重复：树、钟表、汽车。请你记住，过一会儿还
3、要让你回忆出它们的名字。（全对选3，全错选0，以此类推）12.请你算一算100-7= 93-7= 867= 797= 727=（全对选5，全错选0，以此类推）13.现在请你说出刚才让你记住的那三样东西 14.（出示手表）这个东西叫什么15.（出示铅笔）这个东西叫什么 16.请你跟着我说“四十四只石狮子”17.我给你一张纸请按我说的去做，现在开始；“用右手拿着这张纸，用两只手将它对折起来，放在你的左腿上”。（全对选3，全错选0，以此类推）18.请你念一念这句话，并按上面的意思去做：“请您闭上眼睛” 19.请你写一个完整的句子20.（出示图案）请你照这个样子把它画下来。评分参考：小于等于22分为痴
4、呆，小于等于15分为严重痴呆按文化程度区分的评分标准：文盲小于17分，小学小于20分，中学以上小于24分为痴呆。,Brocas失语 (运动性失语）：不能表达，可以理解Wernickes失语 (感觉性失语)：可以表达，不能理解混合性失语：不能表达，不能理解,失语症类型,二、颅神经, 嗅神经,让患者用每一个鼻孔闻不同气味并辨别使用有挥发性但无刺激性的液体或物体，如香水、香皂等，避免使用酒精、氨水等刺激性气味，因为它可能刺激鼻孔内三叉神经痛觉纤维除非怀疑颅前凹病变，否则临床上一般不检查此神经,二、颅神经, 视神经视力 视野眼底检查,二、颅神经, 动眼神经 滑车神经(向内下运动) 外展神经(向外运动)
5、观察是否有上睑下垂 眼球各向运动瞳孔光反射 (直接、间接光反射)瞳孔调节反射、辐凑反射,二、颅神经, 三叉神经检查颞肌和咀嚼肌力量 检查三个分支区域的痛觉检查角膜反射,二、颅神经, 面神经观察是否存在口角歪斜 叫病人做下列动作:,皱眉、皱额 抵抗阻力闭眼 鼓腮露齿,二、颅神经,睑裂以上的面部表情肌由双侧上运动神经元支配因此脑卒中等上运动神经元损害时引起对侧睑裂以下表情肌麻痹，而睑裂以上的肌肉不受影响。而面神经炎等下运动神经元损害时引起整个对侧表情肌麻痹。,闭眼、皱额动作是关键的鉴别点之一,二、颅神经, 听神经听力检查 Weber 试验Rinne 试验,二、颅神经, 舌咽神经 迷走神经患者声音是
6、否有鼻音或声音嘶哑让患者作吞咽动作让患者发“啊”的音，并观察软颚上抬度测咽反射,二、颅神经, 副神经抵抗阻力耸肩抵抗阻力转头,二、颅神经, 舌下神经 观察患者是否有构音障碍 让患者伸出舌头，观察是否有偏斜,二、颅神经,后组颅神经：A .舌咽神经：支配舌后1/3味觉和腮腺分泌，还和迷走神经共同支配咽部感觉和咽部肌肉。单独舌咽神经受损表现为舌后1/3味觉和腮腺分泌明显障碍；迷走神经也同时受损，则咽部软腭和喉部感觉和肌肉都明显障碍，病人表现为声音嘶哑，吞咽障碍，咽部感觉减退或消失。B.迷走神经：迷走神经损伤产生的症状可分为三方面：运动障碍：失音、发音困难、吞咽困难、软腭麻痹造成进食时鼻腔反流和说话带
7、鼻音、喉返神经麻痹造成声音嘶哑；植物神经功能失调：心率失常、胃扩张；感觉障碍：限于咽喉部喉部和外耳部，刺激性病变造成该区域的疼痛，毁损性病变造成感觉而消失。C.副神经：受到病变时出现痉挛斜颈，受损时可见患侧胸锁乳突肌及斜方肌瘫痪。如周围性瘫痪则头不能转向健侧，患侧耸肩无力，出现垂肩。D.舌下神经：支配舌肌运动。舌下神经中枢性损害由于受双侧皮质延髓束支配，表现不明显：而周围性损害是患侧舌肌萎缩，并有纤颤，伸舌时舌偏向患侧，缩舌时偏向健侧，有时说话笨拙。后组颅神经损伤的主要临床症状如下：1. 吞咽困难 2. 声音嘶哑 3. 咳嗽无力 4. 垂肩 6. 嘴角处有疱疹。,二、颅神经,三、运动系统检查,
8、不随意运动肌肉的对称与否： 萎缩：特别注意手、肩、股步态,1. 一般情况,2. 肌张力,要求患者放松 屈曲和伸展患者的手指、腕、肘、膝、踝. 正常状态在被动运动时可以感觉到轻微的持续的阻力 注意观察肌张力的下降（松弛的）或增加（僵硬的）,三、运动系统检查,肌张力增高 折刀样（痉挛性） - 上运动神经元(锥体系)铅管样（强直性） - 基底节(锥体外系)肌张力降低见于下运动神经元病变、小脑病变、肌肉病变,三、运动系统检查,嘱患者做抵抗阻力的活，双侧对比肌力分级从05级,3. 肌力,三、运动系统检查,曲肘 （C5, C6, 肱二头肌） 伸肘 （C6, C7, C8, 三头肌） 伸腕 （C6, C7,
9、 C8, 桡神经） 握抓 （C7, C8, T1） 手指外展 （C8, T1, 尺神经） 对指 （C8, T1, 正中神经） 曲髋 （L2, L3, L4, 髂腰肌） 髋内收 （L2, L3, L4, 内收肌）髋外展 （L4, L5, S1, 臀中肌和臀小肌） 伸髋 （S1, 臀大肌） 伸膝 （L2, L3, L4, 股四头肌） 屈膝 （L4, L5, S1, S2,腘绳肌腱）踝背曲 （L4, L5） 跖曲 （S1）,三、运动系统检查,上运动神经元和下运动神经元损害的鉴别,三、运动系统检查,快速轮替运动指鼻试验跟膝胫试验闭目难立征（Rombergs sign ）,4. 共济运动,任何动作的准确
10、完成需要在动作的不同阶段担任主动、协同、拮抗和固定作用的肌肉密切协作参与，若协调运动障碍则造成动作不准确、不流畅，甚至不能完成。,三、运动系统检查,共济失调类型 定位肢体共济失调 小脑半球及其联系通路（指鼻试验、轮替运动） 躯干共济失调 小脑蚓部及其联系通路（Rombergs sign）,三、运动系统检查,注意事项：每一步检查前向病人解释检查目的和方法 检查过程中始终要求患者闭上眼睛 左右对比肢体近端和远端对比 检查感觉障碍时，尽量勾勒出感觉障碍范围,四、感觉系统检查,1. 浅感觉痛觉温度觉轻触觉：使用棉絮或手指轻触患者皮肤,四、感觉系统检查,2. 位置觉握住病人大脚趾的两侧，并上下活动分别演
11、示上、下的位置 嘱病人闭眼，再次上下活动其大脚趾，让其判断上或下以同样方式检查手指 如果发现异常，继续向近端关节进一步检查,四、感觉系统检查,2. 振动觉将振动的音叉头放在病人中指或大脚趾的关节处，让病人判断是否有振动感。,四、感觉系统检查,如果出现感觉突然变化的感觉平面时特别注意,因为这往往提示脊髓的损害,四、感觉系统检查,注意事项：检查前病人必须保持放松，肢体自然放置腱反射的强度和敲击的力量有关，因此敲击力量要适中 病人紧张影响腱反射的检查时可以嘱其同时用力收缩其他肌肉以转移注意力，有利于顺利引出腱反射 纪录时用0+描述反射强度,五、反射检查,腱反射敲击手法,五、反射检查,1. 深反射,五、反射检查,深反射的定位,五、反射检查,
