1、2018/7/15,1,肝硬变 (P185)(liver cirrhosis ）一、概述 各种原因引起的慢性肝脏病变 (1)弥漫性肝细胞变性、坏死 (2)纤维组织增生 (3)肝细胞结节状再生 肝小叶结构和血液循环途径被改建, 肝脏变形、变硬，假小叶形成,肝硬变,2018/7/15,2,二、病因和发病机制 1.病毒性肝炎 乙型、丙型肝炎 2.慢性酒精中毒 酒精性肝硬化,2018/7/15,3,3.营养缺乏 动物食物中缺乏胆碱、蛋氨酸脂肪肝肝硬化 4.毒物中毒 砷、四氯化碳、黄磷等,2018/7/15,4,发病机制：各种病因 进行性肝纤维化（I、型胶原）网状支架塌陷胶元化窦状隙贮脂细胞成纤维细胞产
2、生胶元汇管区成纤维细胞增生产生胶元纤维 肝细胞坏死、结节状再生假小叶形成,2018/7/15,5,2018/7/15,6,坏死后性肝硬化形成过程,2018/7/15,7,分类小结节型 0.3cm 大结节型 0.3 0.5cm 大小结节混合型：大、小结节 不完全分隔型：肝小叶未被完全分割-门脉性-坏死后性-胆汁性-寄生虫性,2018/7/15,8,灶性坏死 坏死灶网状支架塌陷、胶原化 碎片状坏死 门管区纤维伸入坏死区纤维包裹结节 （肝硬化） 桥接坏死 残存的肝细胞结节状再生 血液循环被改建,三、病理病理类型 1.门脉性肝硬化（portal cirrhosis） 形成过程,2018/7/15,9,
3、病理变化 巨体： 早期 体积N/略大，重量，质N/稍硬 晚期 小、轻、硬，表切面黄褐、黄绿色小结节（0.150.5cm）由纤维包绕, 纤维间隔较窄,2018/7/15,10,小、轻、硬、结,2018/7/15,11,2018/7/15,12,镜下： -假小叶（pseudolobule) 肝细胞排列紊乱（变性、坏死、再生） 中央V缺如、偏位或见多条，可见汇管区内移 -纤维组织包绕假小叶 间隔较窄，慢炎细胞浸润,新生小胆管及假胆管,2018/7/15,13,2018/7/15,14,假小叶,2018/7/15,15,2018/7/15,16,纤维间隔较窄,2018/7/15,17,临床病理联系1.
4、 门脉高压症（portal hypertension） 门脉压200mmH2O,正常肝内血循环途径肝A 小叶间A汇管区微A门V 小叶间V汇管区微V 小叶中央V 小叶下V 肝V 下腔V,肝血窦,2018/7/15,18,门脉高压原因： 肝内广泛纤维组织增生, 肝血窦闭塞或窦周纤维化(窦性阻塞)假小叶、纤维组织压迫小叶下V（窦后阻塞）肝A小分支与门V小分支异常吻合形成（窦前阻塞）,2018/7/15,19,2018/7/15,20,临床表现： 门V回流受阻门V系统淤血,-慢性淤血性脾大脾亢 大，重，硬、暗红 LM:脾窦扩张、淤血，内皮增生，含铁 血黄素沉积及纤维增生,2018/7/15,21,淤血
5、性脾肿大,2018/7/15,22,-胃肠道淤血： 胃肠壁淤血水肿食欲不振、消化不良,2018/7/15,23,-腹腔积液（ascites）,淡黄漏出液，量大腹大如鼓，骨瘦如柴原因:门V高压cap液体静压液体经肝窦壁、包膜漏入腹腔肝脏合成蛋白，血浆蛋白（胶渗压）醛固酮、抗利尿激素灭活水、钠潴留,2018/7/15,24,食道下段V曲张： 门V血胃冠状V食道V丛奇V上腔V 致命性大呕血死因之一痔V曲张： 肠系膜下V直肠V丛髂内V下腔V 痔便血脐周、腹壁V曲张： 门V血脐V脐周V腹壁上下静脉腔V 海蛇头（caput medusae),-侧枝循环形成 门脉回流受阻另寻出路,2018/7/15,25,
6、侧支循环开放,中,下,上,2018/7/15,26,食道下段静脉丛扩张,2018/7/15,27,2018/7/15,28,2. 肝功能不全： 激素灭活 睾丸萎缩、男性乳房发育： 蜘蛛痣(spider nevi）： 雌激素颈、面部、上胸部小动脉末梢扩张 出血倾向： 肝脏合成凝血因子及脾亢牙龈、皮肤、 粘膜出血,2018/7/15,29,黄疸： 肝细胞坏死和毛细胆管阻塞蛋白质合成障碍： 白蛋白/球蛋白 肝昏迷： 肝脏解毒功能，毒物(氨等)入脑肝性脑病，易致死。,2018/7/15,30,2 坏死后性肝硬化 （postnecrotic cirrhosis） 多由亚急重肝炎或弥漫肝细胞坏死发展而来病
7、理变化巨体 .结节大小悬殊：可达厘米 2. 结节间纤维间隔宽，宽窄不一,2018/7/15,31,坏死后性肝硬化,2018/7/15,32,镜下 假小叶大小悬殊，有时见汇管区纤维间隔宽、宽窄不一，炎细胞浸润、小胆管增生明显,2018/7/15,33,2018/7/15,34,2018/7/15,35,2018/7/15,36,临床表现： 肝功能障碍明显 门脉高压较轻,2018/7/15,37,肝硬化结局,1.积极冶疗，可长期代偿不出现症状2.食道下段破裂出血：常见并发症3.肝昏迷死亡4.合并肝癌： 门约24 ， 坏约13.1,2018/7/15,38,原发性肝癌 （Primary carcin
8、oma of liver）概念： 肝细胞或肝内胆管上皮发生 我国常见，中年发病率高，男性多，多AFP+，预后差 1cm以下的早期肝癌疗效较好,2018/7/15,39,一、病因和发病机制：病毒性肝炎：乙型、丙型肝炎肝硬化真菌及毒素亚硝胺类化合物,2018/7/15,40,二、病理变化 Gross： 1. 早期肝癌（小肝癌） 单个直径3cm, 或两个直径相加3cm 球形/分叶状结节，界清，切面无出血坏死 手术切除效果好，5年生存率较高,2018/7/15,41,2.中-晚期肝癌： 肝脏明显增大，上腹部包块分3型：巨块型 伴或不伴有肝硬化 多结节型 最常见，常合并肝硬化 弥漫型 少见，常在肝硬化基
9、础上发生,2018/7/15,42,巨块型,2018/7/15,43,多结节型,2018/7/15,44,LM ：分三型肝细胞癌：AFP 多见，癌细胞呈小梁状排列，小梁间有血窦。分化好者胞浆内见胆汁。胆管癌：AFP 少见，胆道上皮发生的腺癌 可继发于肝吸虫病、胆管结石、慢性炎症。 混合性肝癌： 罕见，上述两型混合,2018/7/15,45,肝细胞性肝癌,2018/7/15,46,肝细胞性肝癌,2018/7/15,47,2018/7/15,48,胆管癌,2018/7/15,49,三、蔓延和转移 肝内蔓延或沿门V分支播散转移，肝内多处结节 逆行至肝外门V主干，大癌栓门脉高压,2018/7/15,5
10、0,淋巴道转移 到肝门LN 、上腹部LN、 腹膜后LN 血道转移 晚期可通过肝静脉肺、肾上腺、脑、骨 癌穿破肝包膜腹腔种植转移,2018/7/15,51,四、临床病理联系： 肝硬化病史、消瘦、肝区痛、肝迅速增大、进行性黄疸 预后差 晚期 癌结节自发性破裂腹腔内大出血 肝功能衰竭死亡,2018/7/15,52,食管癌(P166),（Carcinoma of esophagus）,2018/7/15,53,概述： 由食管粘膜上皮或腺上皮发生 我国高发，尤太行山、苏北、川北、潮汕 好发部位：食管中段、下段 临床症状：进行性吞咽困难,2018/7/15,54,一. 病因和发病机制：环境因素 土壤缺钼饮
11、食习惯 过热、过硬、粗糙食物，含亚硝酸盐食物遗传因素 遗传易感性病毒感染 HPV,2018/7/15,55,二、病理变化,1.早期癌： 无症状。多为原位癌或粘膜内癌 肉眼： 正常/粘膜轻度僵硬或稍隆起 5年存活率高 高发区采用食管拉网普查,2018/7/15,56,2. 中晚期癌： 吞咽困难，常死于恶病质 钡餐检查和胃镜检查可发现病变,2018/7/15,57,巨体 ： 髓质型： 菌伞型： 溃疡型： 缩窄型：,2018/7/15,58,溃疡型,2018/7/15,59,镜下： 鳞癌占90 腺癌占5。 大部分腺癌与Barrett食管有关 未分化癌 腺鳞癌,2018/7/15,60,2018/7/
12、15,61,2018/7/15,62,三、扩散 1.直接浸润： 累及邻近组织脏器 2.淋巴道转移： 食管旁、喉、颈、纵隔及肺门LN 3.血道转移： 晚期常转移至肝、肺等处,2018/7/15,63,四、临床病理联系 早期：不适、咽下梗阻感、异物感、紧缩感 中晚期：进行性吞咽困难、食物反流、声嘶,2018/7/15,64,胃癌（P173)（Carcinoma of stomach） 概念： 胃粘膜上皮和腺上皮来源 最常见恶性肿瘤，占第一位 4060岁好发，男多于女,2018/7/15,65,一. 病因和发病机制幽门螺杆菌感染环境因素、遗传因素 日本、智利等国高发动物： 亚硝基呱，亚硝酸盐致癌,2
13、018/7/15,66,二、病理变化 好发部位：胃窦部小弯侧 1.早期胃癌 癌局限于粘膜层或粘膜下层 超微小癌 显微镜下诊断癌 微小癌 直径 0.5cm 小胃癌 直径 0.6-1cm,2018/7/15,67,2018/7/15,68,肉眼类型：隆起型：向表面隆起或呈息肉状表浅型：扁平状稍隆起凹陷型：多见，常有溃疡形成镜下： 原位癌、管状腺癌、乳头状腺癌 术后5年生存率高,2018/7/15,69,2.中晚(进展)期胃癌 癌浸及肌层或更深 肉眼： （1）息肉型或蕈伞型 （2）浸润型- “革囊胃” （3）溃疡型 需与溃疡病区别,2018/7/15,70,息肉型,2018/7/15,71,2018
14、/7/15,72,良、恶性溃疡的区别,胃溃疡 溃疡型胃癌 外形 园、卵圆 不整形，皿状/火山口状大小 溃疡直径2cm 溃疡直径2cm深度 较深 较浅边缘 整齐、不隆起 不整齐、隆起底部 平坦 凹凸不平，出血坏死周围粘膜 粘膜皱襞向 粘膜皱襞中断，结节 溃疡集中 状肥厚,2018/7/15,73,镜下： 管状或乳头状腺癌粘液腺癌印戒细胞癌未分化癌,2018/7/15,74,2018/7/15,75,2018/7/15,76,2018/7/15,77,2018/7/15,78,三、扩散与转移 直接蔓延 癌细胞穿破浆膜，扩散到邻近器官 和组织 -肝、胰、大网膜。 淋巴结转移 最常见，转移至胃小弯、幽
15、门下LN，腹主动脉旁LN，左锁骨上LN等。,2018/7/15,79,血道转移 晚期 经门V到肝、肺、脑、骨等种植性转移 种植到腹腔、盆腔、卵巢。 粘液腺癌或印戒细胞癌穿破胃壁卵巢种植， 克鲁根勃瘤 （krukenberg）,2018/7/15,80,krukenberg tumor,2018/7/15,81,krukenberg tumor,2018/7/15,82,结直肠癌(colorectal carcinoma),概述：大肠粘膜上皮和腺体发生发病率居胃癌、食管癌之后临床表现： 大便习惯改变、便血等,2018/7/15,83,病理变化 好发部位： 直肠、乙状结肠、升结肠、横结肠、降结肠,
16、2018/7/15,84,大体形态： 隆起型 溃疡型 浸润型 胶样型：半透明胶冻状,2018/7/15,85,2018/7/15,86,组织学类型管状腺癌：占6722乳头状腺癌：占786粘液腺癌或印戒细胞癌： 癌组织中出现大量粘液,2018/7/15,87,2018/7/15,88,2018/7/15,89,2018/7/15,90,未分化癌： 癌细胞弥漫成片或团块状，不形成腺管腺鳞癌： 腺癌+鳞癌鳞形细胞癌：,2018/7/15,91,扩散 局部蔓延： 前列腺、膀胱、子宫、腹膜等 淋巴道转移： 局部、远隔LN 血道转移： 肝、肺、脑 种植性转移： 腹腔种植,2018/7/15,92,结直肠癌分期及预后 分期 肿瘤生长范围 五年存活率 A期 肿瘤限于粘膜层 100%B1期 肿瘤侵及肌层但未穿透 67% 无LN转移 B2期 肿瘤穿透肌层，无LN转移 54% C1期 肿瘤未穿透肌层，有LN转移 43% C2期 肿瘤穿透肌层，有LN转移 22% D期 肿瘤发生远隔器官转移 极低,2018/7/15,93,2018/7/15,94,2018/7/15,95,谢谢！,
