1、糖皮质激素在AECOPD治疗中的应用,慢性阻塞性肺疾病(COPD)激素治疗,适应症： 1、FEV150并有临床症状及反复加重的重度、极重度COPD； 2、COPD急性加重期(AECOPD)病情严重需住院者。,呼吸疾病激素的用药方法,吸入法：吸入肺部药量较高，起效快，全身不良反应低。多用于哮喘及重度COPD。口服法：应选用短效、对水盐代谢影响小的药物，以减少不良反应及便于调节炎症与免疫过程。口服激素4小时后才能起效。静脉注射法：静脉用药能获得快速、确切的疗效，多用于重症病人。,AECOPD,急性加重期：在疾病过程中，短期内咳嗽、咳痰和气短、喘息加重，痰量增多，呈脓性或粘液脓性，可伴发热等。,CO
2、PD激素治疗的理论基础,从2013年GOLD对COPD定义可以看出，持续性气道炎症伴随疾病整个过程。稳定期以中性粒细胞和巨噬细胞为主导，急性加重期嗜酸粒细胞参与炎症反应。其中气道黏膜水肿、呼吸道分泌物滞留及平滑肌痉挛共同构成加重期气流受限可逆部分的病理基础。同时，研究证AECOPD气道黏膜活检或肺泡灌洗液中许多炎症因子明显增加，而激素干预能遏制上述炎症介质。AECOPD包括了感染诱发的急性炎症与非特异性炎症参与的炎症反应过程，特别是反复喘息发作的患者。因此，理论上，许多AECOPD患者适当的激素治疗是必要的。,糖皮质激素对COPD患者的作用机理,减轻气道粘膜的炎症、水肿及分泌亢进上调2肾上腺受
3、体激动剂的敏感性降低气道高反应性减少气流受限，推迟并发症的产生，延长患者生命,COPD患者急性加重期全身应用糖皮质激素可以缩短康复时间，改进肺功能（FEV1）和动脉血氧分压（PaO2）（A级证据），并降低早期复发的危险性，减少治疗失败的概率和缩短住院时间。,AECOPD为什么要使用全身激素？,AECOPD住院早期首先建议全身激素用药的理由主要是担心患者病情危重难以保证吸人激素肺内沉积量，同时患者当时常常伴随某种程度全身炎症反应，全身应用激素更适合。,激素选用原则：AECOPD患者往往合并有感染、高龄，必须在避免激素不良反应前提下有限使用。理想条件：作用迅速、全身不良反应小、气管-支气管沉积量大
4、且留置时间长、局部抗炎效果好、给药方便且经济实惠全身激素：泼尼松龙、琥珀酸氢化可的松、甲泼尼龙雾化吸入剂：布地奈德雾化液（普米克令舒）,药理学特点：适当的水溶性保证其在气道黏液层含量，较高的脂溶性有助于迅速通过气道上皮细胞膜，与胞浆激素受体结合进入胞核，启动受体反应原件相关炎症蛋白转录机制，抑制炎症因子产生；同时在上皮细胞内可以发生酯化作用而存储，延长作用时间。另外布地奈德还可以通过非经典途径直接经膜受体进入细胞。因此具有迅速、持久强效的局部抗炎效果。二丙酸倍氯米松、曲安奈德没有雾化液，不适于AECOPD患者。,地塞米松：一种人工合成的水溶性肾上腺糖皮质激素。地塞米松结构上无亲脂性基团, 水溶
5、性较大,难以通过细胞膜与糖皮质激素受体结合而发挥治疗作用。由于雾化吸入的地塞米松与气道黏膜组织结合较少, 导致肺内沉积率低, 气道内滞留时间短, 难以通过吸入而发挥局部抗炎作用。另外, 由于其生物半衰期较长, 在体内容易蓄积, 对丘脑下部-垂体-肾上腺轴的抑制作用也增强, 因此不推荐使用。,给药途径如何选择？,口服激素：患者神志清楚、能够进食且无明显胃肠反应、喘息症状明显但一般情况尚可、有二氧化碳潴留但无酸血症(pH值在正常范围)、呼吸急促不能配合雾化吸入治疗，或者不耐受雾化吸入静脉：神智障碍、胃肠反应明显甚至急性胃黏膜病变、双肺喘鸣音显著或呈“寂静肺”、血气分析呈明显酸血症(重度呼吸性酸中毒
6、或呼吸性酸中毒合并代谢性酸中毒)、有其他机械通气或入住ICU指证等应当给予静脉注射激素。如甲强龙40 mg1次d或2次d哮鸣音明显且持续还可加量。,轻、中度患者首选口服给药，剂量为泼尼松片30-40mg/d，疗程最长10-14d；可使用雾化吸入布地奈德替代口服激素，以减少患者不良反应的发生。重症患者，特别是需要入住ICU救治患者，建议静脉给药，如甲强龙40mg，1-2次/d，亦可联合吸入激素，如布地奈德雾化液2mg+沙丁胺醇雾化液2.5-5.0mg+异丙托溴胺1mg，3-4次/d。全身用药时间经验上以喘鸣音基本消失，可以过渡到雾化吸人为止。,激素如何使用？,对糖尿病、高血压、活动性消化道溃疡病、癫痫等全身应用激素相对禁忌证，应以雾化吸人激素为宜；而病情较重时(如肺性脑病)吸入激素效果有限，应全身给药；喘气症状好转后再加用吸入激素。另外，只要掌握激素的使用原则，短期全身使用激素导致真菌感染的可能性很小。长期吸入激素只要改善全身状况，注意用药后及时深漱口3次，绝大多数可以避免局部真菌感染和咽痛、声音嘶哑等并发症，但应该注意观察随访并及时处理，防止发展为下呼吸道真菌感染。,注意事项,参考文献,1、AECOPD诊治中国专家共识座谈会糖皮质激素在AECOPD治疗中的应用2、成人慢性气道疾病雾化吸入治疗专家共识3、GOLD 2013,Thank you,
