1、药物相互作用的临床意义与应用,广州医学院第二附属医院药学部,王若伦,随着现代医学和药学的发展,大大促进了患者的多药并用,联合用药,及其普遍。治疗时,临床医生多采取联合应用两种或两种以上药物,以达有效的治疗目的。,有调查表明：门诊患者同时应用2种或2种以上药物可达70%以上；而住院患者则达到90%以上。,药物相互作用对临床治疗的影响,1.有益的相互作用临床疗效提高例如：利尿剂与-受体阻滞剂合用治疗高血压；铁剂与叶酸合用预防妊娠贫血；TMP与磺胺类合用（百炎净）提高抗感染作用。,2. 不良的药物相互作用 有些药物相互作用，产生了单味药所没有的不良反应，有些药物的相互作用的结果导致出血、心律失常、横
2、纹肌溶解等严重的不良反应 。,药物相互作用 （drug interaction）是指两种或两种以上药物在同时或前后序贯用药时，药物与药物之间所发生的相互影响。,由于它们之间的相互影响或干扰，改变了一种药物原有的理化性质、体内过程(吸收、分布、代谢、排泄)或组织对药物的敏感性，从而改变了药物的药理效应或毒性效应。,药物相互作用的结果： 药效增强或减弱，作用加快或减慢，作用维持时间延长或缩短，或甚至产生新的药理作用或不良反应。因此，这些药物的相互作用，可能是有利的，也可能是有害的,药物：（广义） 包括治疗药物、诊断药物及预防用药，或者摄入的食物和饮料，甚至烟、酒和毒品以及环境化学物质等。,药物相互
3、作用包括：（一） 体外药物相互作用（二） 药效学方面的药物相互作用（三） 药动学方面的相互作用,(一)体外药物相互作用 又称为药物配伍禁忌，药物联用时由于制剂不合理，发生直接的物理或化学反应，导致药物改变。 属于药剂学范畴。,（二）药效学方面的药物相互作用,（三）药动学方面 的 相 互 作 用,药物代谢动力学过程包括药物的吸收、分布、代谢和排泄四个环节。一种药物的吸收、分布、代谢、排泄、消除速率等常可受联合应用的其它药物的影响而有所改变，因而体内药量或血药浓度增减而使药效增强或减弱，这就是药物代谢动力学的相互作用。,药物代谢的相互作用,药动学相互作用中代谢性相互作用发生率最高，约占药动学相互作
4、用的40%，临床意义也最为严重。,药物代谢的主要场所是肝脏。肝脏进行生物转化则依赖于微粒体中的多种酶系，其中最重要的是细胞色素P450混合功能氧化酶系统,cytochrome P450,缩写为CYP。代谢性相互作用的96%是由P450酶系介导。,P450酶系一般简称药酶，是1958年由Klinberg和Gorfinkle鉴定出它在还原状态下可与CO结合，并在波长为450nm处有一最大吸收峰，故名之。此酶除使少数前体药物代谢后生成活性代谢物起作用外，可使绝大多数药物的作用减弱或消失，这就是肝脏的灭活解毒功能。,迄今为止，已发现人肝脏有20多个CYP450亚族，但涉及药物代谢的CYP450酶系主要
5、是CYP1、CYP2、CYP3三个亚族的7种同工酶。,诱导药酶活性增强（酶促作用），使其它药物或本身代谢加速、导致药效减弱的药物，称为药酶诱导剂；,抑制或减弱药酶活性（酶抑作用），减慢其它药物或本身代谢、导致药效增强的药物，称为药酶抑制剂。,药物相互作用是“双刃剑”。 诱导剂能使药物疗效降低，但反过来在药物中毒抢救时却被视为解毒剂。抑制剂有可能导致治疗窗较窄的药物不良反应的发生，但有时可以在临床被积极利用，比如说，可增加目标药物的疗效，降低病人用药经济负担。,利用药物代谢的相互作用 可以合理设计给药方案,酶促作用 有些药物能增加肝微粒体酶合成，增加酶的活性，从而使许多联用的治疗药物的转化大大加
6、快，血药浓度下降，药效减弱。酶诱导的程度取决于药物及其剂量。,具有重要临床意义的强诱导剂苯巴比妥、苯妥英钠、卡马西平、异烟肼、利福平、地塞米松、乙醇等。,有些具有酶促作用的药物本身是由肝微粒体酶代谢，而在反复应用过程中可能诱导肝微粒体酶活性的增加，从而加速自身的代谢速率，导致药效减弱，这种现象称为自身诱导现象。,药物酶抑制作用的产生比酶诱导快，5个半衰期后达到新的稳态浓度。 而发生酶诱导作用可能需要数日或数周时间，最大作用可能在23周后。因此酶诱导的药物相互作用开始和停止都是滞后的。,值得注意的是，这些药物相互作用一般在给药时比较容易想到，但在停药时往往容易忽略，因而出现不良反应。因为与药酶诱
7、导剂合用时可能增加受影响药物的剂量，而当停用药酶诱导剂后如不适当减少受影响药物的剂量，药酶活性恢复正常时，可能发生药物过量反应。,另外，由于P450的遗传多态性使药物代谢存在着种族和个体差异，一般分为两种表型，即快代谢型(EM)和慢代谢型(PM)。慢代谢型可使药物在体内蓄积而致不良反应率增高。,代谢性药物相互作用的研究，既有重要的临床意义，也有可观的经济效益，作为临床医师和药师，对此必须给予密切关注，努力将那些严重的、甚至致死的相互作用减少到最低限度。,（1）改变尿液的pH,排入肾小管腔内的药物，可以通过被动扩散的方式被肾小管重吸收，这取决于药物的脂溶性。,解离的药物脂溶性低，通过肾小管细胞膜
8、的能力差，较少地被肾小管再吸收，因而从尿中排泄出去的量增加； 非解离的药物脂溶性高，较易穿透肾小管细胞膜而被重吸收，从尿中排泄较少。,药物的解离度与它们所处的环境pH值有密切关系。 酸性药物在酸性环境中解离度小，碱性药物在碱性环境中解离度小，重吸收增加，尿中排出量减少；相反，酸性药物在碱性环境中易解离，不易重吸收，尿中排出量增加。,例如：碳酸氢钠能碱化尿液，使酸性药物水杨酸类在尿中解离增加，重吸收减少，排泄量增加。,能改变尿液pH的药物有：酸化尿液：氯化铵、维生素C、阿司匹林、盐酸精氨酸等；,碱化尿液： 抗酸药、碳酸钙、碳酸氢钠、噻嗪类、利尿药、谷氨酸钠等。,由于几乎所有药物都是在肝脏代谢为无
9、活性的化合物，很少以原形从尿中排出，因此实际上只有少数药物受尿pH改变的影响，这种相互作用临床意义不大。在服药过量的情况下，有意改变尿液pH，可增加某些药物（如巴比妥和水杨酸）的排出。,改变尿液的pH 对药物排泄的影响,酸性尿： 酸性药物（pKa1.07.5）排泄量降低，包括巴比妥类、磺胺类、水杨酸类、香豆素类等。这些药物在碱性尿中排泄量增加；,碱性尿： 碱性药物（pKa7.510.5）排泄量降低，包括吗啡、可待因等。这些药物在酸性尿中排泄量增加；,（2）干扰药物从肾小管分泌即改变肾小管主动分泌。,从肾小管排泄的酸性药物和碱性药物各有专一的特殊转运系统，药物有可能在两种转移转运系统上发生相互竞
10、争。,两种酸性药物或两种碱性药物联用，它们分别竞争专一转运系统，使其中一种治疗药不能被分泌到肾小管腔，减少该药的排泄。,例如：丙磺舒竞争性地占据酸性转运系统使头孢菌素类、青霉素类等药物的肾排泄延缓，使其发挥较持久的效果。,例如：利尿剂：呋噻米（速尿）能妨碍尿酸的排泄，造成尿酸在体内堆积，引起痛风。,我们一起学习法规,广州医学院第二附属医院药学部,王若伦,卫生部近年连续发布与医院药学直接相关几个法规性文件医疗机构药事管理暂行规定2002年1月颁布处方管理办法（试行）2004年8月颁布抗菌药物临床应用指导原则2004年8月发布,医疗机构药事管理暂行规定 2002年1月发布共10章40条,医疗机构药
11、事管理暂行规定是个好文件 暂行规定是建国以来有关医院药学最重要的法规 性文件阐明了医院药学的定位：以病人为中心、面向临床与病人、参与临床用药、满足患者防治需要的优质药品、维护病人用药利益,制定医疗机构药事管理暂行规定意义,1. 是建国以来医院药学部门最重要的法规文件1989年3月颁布医院药剂管理办法；2002年1月颁布医疗机构药事管理暂行规定1）把“药剂”改为“药事”，包含医院药学全部工作内容，也适用于医疗机构内各临床科室药物治疗，与药品有关的事宜；2）把“医院”改为“医疗机构”，其适用范围不仅对各级各类医院，也适用其他营利性和非营利性基层医疗单位有关药学技术服务、药品临床使用、药品供应管理等
12、药事管理事宜；,制定医疗机构药事管理暂行规定意义,2. 明确了医院药学的发展方向 我国医院药学长期以来从事传统药剂工作：药剂采购供应、药品调剂、药物制剂；临床药学工作以实验室工作为主；,制定医疗机构药事管理暂行规定意义,明确规定了医院药学工作的职责：要“以服务病人为中心，以临床药学为基础，合理用药为核心，药学技术服务和相关的药品管理”第2条“开展以合理用药为核心的临床药学工作，参与临床疾病诊断、治疗。提供药学技术服务，提高医疗质量”第10条“逐步建立临床药师制” 第17条,制定医疗机构药事管理暂行规定意义,3. 明确提出医院药学工作要转型，药师职能与观念要转变医院药学工作：从保障药品供应为主
13、以病人为中心；从以药剂工作为主体 以临床药学为主体转移以参与临床用药 促进合理用药方向转变,制定医疗机构药事管理暂行规定意义,药师职能要转变调剂工作从传统窗口服务型 药学专业知识服务型 转变；药师工作从操作型为主 药学技术服务型 转变；药物制剂、调剂为主 参与临床药物治疗、促进合理用药为主转变,制定医疗机构药事管理暂行规定意义,药学技术人员观念要转变：以建立临床药师制、参与药物治疗为主的临床药学工作观念要有建立药师价值和形象的观念促进人们认识的转变： 从药师只是发药 需要药师介入药物治疗、用药指导和宣传药学知识,修订暂行规定去掉“暂行”两字明确药学保健（Pharmaceutical care）
14、概念进一步加强与明确药事管理委员会作用加强药师作用的发挥进一步明确医院药学在医疗机构地位；临床药师地位、职责与作用促进合理用药：安全、有效、经济用药管理力度突出人性化、个体化服务的规定进一步明确静脉用药混合调配方向明确各级卫生行政部门的监管职责,处方管理办法（试行）,本办法于2004年8月10日发布，9月1日起实行，原处方笺使用到12月31日。,处方管理办法（试行）-新规定,1. 处方的合法性2. 对处方的管理3. 对药品的管理4. 对药师的要求,1. 处方的合法性,1.1 对处方的定义 更强调了医师和药学技术人员的资质问题。 医师注册的执业医师或执业助理医师才具有处方权；医师在注册地才具有处
15、方权。若医师被责令暂停执业、离岗培训或被注销、吊销执业证书，其处方权也被取消； 试用期的医师须经所在医疗机构具有处方权的执业医师审核，并签名或加盖专用章后方有效；,1. 处方的合法性,1.1 对处方的定义 药师取得药学专业技术资格的人员方可从事处方调配调剂工作； 具有药学专业技术职务任职资格的人员负责处方审核、评估、核对、发药及安全用药指导；药士从事处方调配工作，确因工作需要，经培训合格后，也可承担相应的药品调剂工作。,1. 处方的合法性,1.2 对处方的有效期加以限制 当日有效！ 特殊情况下需延长有效期的，须由开具处方的医师注明有效期限，但有效期最长不得超过3天！,2. 对处方的管理,对不同
16、类别的处方实行色标管理，规定： 麻醉处方淡红色 急诊处方淡黄色 儿科处方淡绿色 普通处方 白色目的：警示药学人员，减少发错药品的几率。,3. 对药品的管理,3.1 限制用药量： 1张处方只限1名患者用药； 处方一般不得超过7日用量； 急诊处方一般不得超过3日用量； 对于某些慢性病、老年病或特殊情况，处方用量可适当延长，但医师必须在处方上注明理由！,3. 对药品的管理,3.2 限制用药品种： 每1张处方量只能开5种药品，且除特殊情况外，须写明诊断，诊断应与用药相一致。,3. 对药品的管理,药师在发药时，如发现有重复给药、药品超量等情况可拒绝发药！,泰诺感冒片 片剂 对乙酰氨基酚325mg，盐酸伪
17、 麻黄碱30mg，氢溴酸右美沙芬 15mg，马来 酸氯苯那敏2mg日夜百服宁 片剂 对乙酰氨基酚500mg，盐酸伪 麻黄碱30mg，氢溴酸右美沙芬 15mg，马来 酸氯苯那敏2mg,3. 对药品的管理,3.3 便于看懂： 患者情况应清晰、完整，并与病历记载相一致； 处方字迹应清楚，修改需另外签名并注明日期； 药品名称一律用规范的中文或英文名称书写，不 得自行编制药品缩写名或代用号； 用法用量必须准确规范，不得再使用 “遵医嘱”、“自用”等含糊不清的字句。,3. 对药品的管理,3.4 便于购药： 禁止医疗机构为防止处方外流设置障碍。 第二十五条：除医疗用毒性药品、精神药品、麻醉药品及戒毒药品外，
18、任何医疗机构不得限制就诊人员持处方到其它医疗机构或药店购药。,3. 对药品的管理,3.5 利于合理用药 药学专业技术人员调剂处方时，必须做到“四查十对”：查处方核对科别、患者姓名、年龄查药品核对药名、规格、数量、药品标签用药禁忌核对药品性状、用法用量用药合理性核对临床诊断,3. 对药品的管理,取药的同时，患者还将得到相应的用药交代与指导，包括每种药品的详细用法、注意事项等， 开具麻醉药品处方时还要有病历记录，以杜绝药物的滥用、误用。,4. 对药师的要求,新制订的处方管理办法共28条，其中涉及药师责和全的规定达10余条！药师可以检查处方的用药合理性，并有否决权。第二十条：药学专业技术人员发现药品滥用和用药失误，应拒绝调剂，并及时告知医生，但不得擅自更改或者配发代用药品。,4. 对药师的要求,加强了用药安全的管理，其中涉及药师责和全的规定达10余条！第十九条：药学专业技术人员应当对处方用药适宜性进行审核： *增加了药师在发药时必须审核：处方用药与临床诊断的相符性；是否有潜在临床意义的药物相互作用和配伍禁忌。 大大提高了药师地位，增强了其责任感，同时提出了更高要求！,三个文件的发布与实施要求药师知识的提升知识结构的改善,谢 谢！,地址：广州市昌岗东路250号广医二院药学部邮编：510260电话：020-34152377Email: W,
