1、颈椎脊髓损伤治疗的现代概念 上海第二军医大学附属长征医院骨科贾连顺,近年，颈椎脊髓损伤发病率有明显上升，虽然诊治手段和技术有很大提高，但是仍面临着很多问题：如何获得早期有效救治？如何减少死亡率？怎样降低伤残率和伤残程度,脊髓损伤的治疗许多根本问题尚未解决脊髓损伤及其继发性损害一系列后遗症，给家庭、社会带来沉重负重研究表明，对颈椎脊髓损伤的诊治方面，提出了一些新的概念，同时也出现新的挑战,一、颈椎脊髓损伤的早期综合救治,颈椎损伤的早期救治问题的重要性越来越明显完善有效的早期救治措施，可大大提高颈椎损伤患者的存活率和生活质量，降低医疗费用根据颈椎脊髓损伤的临床研究，提出颈椎脊髓损伤急救基本程序的五
2、个步骤,1. 准确临床评价,判断生命体征系统的全身的检查是判断损伤性质和程度的必要步骤检查有无合并危及生命的重要器官损伤特别是检查确认患者的气道是否通畅呼吸功能衰竭，是早期死亡的首要原因颈4以上脊髓损伤，膈肌和肋间肌同时受累，必然导致呼吸动力障碍，呼吸道痰液潴留，加剧呼吸功能障碍,2 .基础生命支持,初期复苏的ABC程序（Airway、Breathing、Circulation）同样适用于颈椎脊髓损伤对于昏迷、生命体征不稳和枕颈区的脊髓损伤，应进入ICU进行监护并进行综合急救,3.严格颈椎制动措施,戴硬性颈托临时制动颈椎颅骨牵引是最有效的颈椎制动，可以防止颈椎脊髓进一步损伤,4.准确的颈椎损伤
3、评价,X线摄片、CT及MRI检查，确定颈椎和脊髓损伤的影像学特征表现。颈椎外伤的患者必须有医生参与下作颈椎伸屈动态摄片，否则可能加重颈椎脊髓损伤,5.损伤脊髓功能的复苏,二、全身治疗是早期救治的中心环节,全身治疗对减少颈脊髓损伤早期死亡率非常重要全身治疗是所有后续治疗的基础,1、全身治疗,脊髓损伤早期因交感神经受到影响而造成低血压和脉搏缓慢，维持足够的循环血容量对脊髓的血液灌注尤其重要血压维持在90mmHg以上，就能保证脊髓的血供始终保持呼吸道通畅，保证供氧,维持水电解质平衡，保证足够营养及时采取降温措施，保持规律排便防止并发症，如呼吸道感染、肺不张、泌尿系感染、褥疮等,2、药物治疗脊髓损伤急
4、性期可选择应用药物治疗减轻脊髓水肿和不良生化反应,肾上腺皮质激素 种类较多，迄今仍是早期治疗脊髓损伤最广泛应用的药物。它具有稳定溶酶体膜，抑制脂质过氧化等作用,目前可选用的药物有：,大剂量甲基强的松龙30mg/Kg于15分钟内滴完，余下45分钟，用500ml生理盐水静滴，然后再以每小时5.4mg/Kg维持23小时，可改善脊髓功能虽然一直有争议，但仍然是目前唯一证明有效的药物,脱水和利尿剂 采用高渗性脱水和利尿剂可以增加尿量，排除脊髓损伤后组织细胞外液中过多的水分,呋喃苯胺酸(速尿)，每次20mg，肌注或静注，每日12次20的甘露醇或25的山梨醇，250500ml静滴，每6小时一次，可反复使用连
5、续数日20的人血白蛋白1020g，静滴，可反复长期使用，不但可明显减轻脊髓水肿，还可补充营养，且不会引起和加重电解质紊乱等脊髓常见的并发症，是较好的脱水剂,神经节苷脂为细胞膜上含糖脂的唾液酸中枢神经系统内特别丰富在正常神经元分化发育中起重要作用,三、颈椎脊髓损伤的手术与非手术治疗,根据颈椎损伤的类型和状况选择手术和非手术治疗在治疗的方法选择上，比较强调手术治疗，而对于非手术处理缺乏足够的重视,据统计，合并颈脊髓损伤占颈椎损伤的75%80%；颈椎脊髓损伤死亡病例中，80由于并发症所致，其中50患者死于呼吸功能障碍颈椎脊髓损伤后脊髓功能包括运动、感觉和括约肌功能存在不同程度的障碍颈脊髓损伤患者的死
6、亡往往不是脊髓损伤直接引起的，而是脊髓损伤并发症所致颈椎骨折的治疗不仅有脊柱外科治疗，还必须包括相关学科，特别是急救科、呼吸科等的综合治疗尤其急性损伤得早期，呼吸功能支持十分重要，围手术期管理的失败，往往影响后续治疗。,根据颈椎损伤类型和脊髓受压迫的部位和节段，可选择前路手术、后路手术或前后路联合手术,普遍认为：最佳的手术时机是损伤后3天内进行，如果丧失了这个最佳时机，应在受伤7天后手术。颈椎损伤后37天内，是机体应激反应最强烈阶段，此时手术并发症和死亡率高，是颈椎外伤手术的危险期,我们的临床经验说明，早期手术的关键是围手术期管理，主要是调整呼吸功能、水电解质平衡、心肾等主要脏器功能实行早期手
7、术减压和重建颈椎稳定功能，为脊髓功能的恢复创造有利条件早期手术稳定损伤的颈椎可以减少并发症的发生这种观点正逐渐推广，临床效果明显,颈椎脊髓损伤后并发症的预防和早期治疗同样重要，包括呼吸困难、水电解质紊乱、肺部感染、低血压、低蛋白血症等并发症的发生率与脊髓损伤的严重程度和急救有密切相关性，完全瘫痪者的并发症明显高于不全瘫患者目前，颈椎损伤并发症的治疗费用占据了颈椎损伤的2/3，而且延长了住院时间。并发症的发生使颈椎治疗无法按时实施，甚至使一些患者失去手术治疗机会我们的经验证明，颈椎脊髓损伤的治疗是一个医院整体治疗水平和协调能力的体现，不能单纯靠骨科治疗，而要求各学科共同参与、密切合作,颈椎损伤的
8、死亡时期通常有四个时间段：,损伤现场，或多发伤、休克，或高位脊髓损伤立刻致死脊髓损伤引起呼吸功能障碍后数小时内死亡早期并发症，一般伤后3天3周脊髓损伤晚期并发症,四、老年颈椎损伤治疗的问题,随着社会的老龄化，老年人颈椎损伤明显增加，约占全部颈椎损伤1015。 老年人的颈椎间盘存在不同程度的退变、颈椎管狭窄以及因此导致的颈椎稳定性功能丧失，在轻度的外界暴力下，容易发生颈椎脊髓损伤老年人全身情况较差，常伴有心肺脑等内科疾患，全身性的骨质疏松，骨性愈合功能差。这些给颈椎损伤的治疗带来新的课题,老年颈椎脊髓损伤最常见的损伤原因是跌倒致伤（常为平地摔倒和下楼梯摔跌倒），约占老年颈椎外伤原因的7075最常
9、见的损伤类型为颈椎过伸伤或中央脊髓损伤综合征。老年人发生上颈椎损伤的几率是年轻人的24倍，而且容易被漏诊，需要引起注意。,对于老年颈椎损伤的治疗争议较大,治疗方法和外科干预问题；内固定应用问题；骨愈合问题,已往对这类患者，多主张非手术治疗,非手术治疗有其固有的优点：对机体的干扰小，安全，通过颅骨牵引可使一些颈椎骨折脱位患者得到复位。,保守治疗一般需要长时间躺床，引发多种并发症，如肺部感染、泌尿系感染、褥疮、深静脉栓塞形成等这些并发症往往导致患者的病情加剧甚至死亡老年患者的心肺功能往往有病变，对外固定的耐受力差，容易出现呼吸困难骨折不愈合，研究表明保守治疗组的骨性愈合率明显低于手术组,手术组脊髓
10、损伤的恢复率高于保守治疗组。但是手术是对患者再次创伤的过程，如伴有心肺肝肾等重要器官疾患，手术的耐受性差，机体的代偿能力差，容易出现病情突然恶化手术的风险很大，需要权衡利弊，决定采取治疗的方案。目前老年颈椎外伤的患者死亡率1525，明显高于同类损伤的年轻患者,由于老年人普遍存在骨质疏松，内固定的稳定程度欠佳，容易造成内固定失败，无法起到即刻稳定作用因此，对老年患者手术问题仍是今后研究的重要内容,五、儿童颈椎损伤治疗的新概念,车祸伤和运动伤是造成儿童颈椎损伤的主要原因颈椎损伤住院患者中儿童占到1.5，其中有35的儿童伴有脊髓损伤 儿童处于发育阶段，颈椎脊髓损伤的治疗与成人有很大不同,儿童颈椎损伤
11、有两个特点：,上颈椎损伤多死亡率低,对于损伤较轻的、没有神经症状；或者经过颅骨牵引后神经症状消失的患儿，给予头颈胸石膏固定即可传统石膏笨重、容易引起皮肤感染等，患者一般难以接受。高分子材料的石膏，具有轻便、可拆洗等特点在随访观察过程中，一旦出现进行性畸形或脊髓损害，则手术治疗,伴有椎体骨折的严重伤后方结构和椎间盘均有损伤的骨折脱位有脊髓压迫的颈椎骨折,目前对于儿童颈椎骨折的手术适应证有较大争议，通常认为下列情况需要手术治疗：,对儿童颈椎脊髓损伤的治疗争议,是否行内固定：多数主张不使用内固定，单纯椎间盘摘除或骨折块切除植骨融合术。术后头颈胸石膏固定3个月，对于一些年龄较大的儿童（1314岁），可以考虑给予内固定儿童骨盆发育未成熟，无足够骨量，因而有时需同种异体骨植骨，尚需要随访观察植骨融合率,儿童颈椎植骨融合会造成发育畸形患者处于生长发育阶段，前路融合导致颈椎后凸畸形，甚至出现鹅颈畸形,后路椎板复位和融合是治疗儿童下颈椎损伤的较佳选择后路骨折脱位复位后，胸骨缝线椎板间固定，同时植骨融合，术后行石膏固定,
