1、黄 疸,黄疸的定义,血中胆红素浓度增高，导致巩膜、粘膜、皮肤及体液发生黄染的现象,隐性黄疸,临床上尚未出现肉眼可见的黄疸者。血液中浓度34mol/L。,胆红素的正常代谢,1.血：衰老的红细胞破坏、分解 血红素 胆绿素 胆红素（非结合胆红素）2.肝：葡萄糖醛酸结合 结合胆红素3.肠道：肠肝循环,黄疸分类,1.溶血性黄疸（肝前性黄疸）2.肝细胞性黄疸（肝性黄疸）3.胆汁淤积性黄疸（肝后性黄疸、阻塞性黄疸）,溶血性黄疸（肝前性黄疸）,1.先天性疾病：海洋性贫血、遗传性球型红细胞增多症；2.后天性获得性疾病：自身免疫性溶血性贫血、新生儿溶血、输血后的溶血、中毒性溶血,病 因,机 制,1.大量红细胞的破
2、坏 大量的非结合胆红素 超过肝细胞的摄取、结合与排泌能力2.溶血性贫血造成的贫血、缺氧和红细胞破坏产物的毒性作用 削弱了肝细胞对胆红素的代谢功能 非结合胆红素在血中储留 超过正常的水平而出现黄疸。,溶血性黄疸（肝前性黄疸）,临 床 表 现,1.黄疸为轻度，呈浅柠檬色2.急性溶血时可有发热、寒战、头痛、呕吐并有不同程度的贫血貌和血红蛋白尿（尿呈酱油色或浓茶色）3.严重者可有急性肾功能衰竭4. 贫血、脾肿大（慢性溶血性贫血）,溶血性黄疸（肝前性黄疸）,实验室检查,1.血清总胆红素增加，以非结合胆红素为主，结合胆红素基本正常2.尿胆原增加，粪胆素随之增加 血中非结合胆红素增加 结合胆红素代偿性增加
3、粪色加深 肠内的尿胆原增加 重吸收至肝内者也增加 血中尿胆原增加 从肾排出 尿中尿胆原增加3.无胆红素,溶血性黄疸（肝前性黄疸）,病 因,各种使肝细胞广泛损害的疾病均可发生 病毒肝炎、肝硬化、钩端螺旋体病、败血症、中毒性肝炎等,肝细胞性黄疸（肝性黄疸）,机 制,1.肝细胞的损伤 肝细胞对胆红素的摄取、结合和排泄功能降低 血中的非结合胆红素增加2.未受损的肝细胞 非结合胆红素转变为结合胆红素 经已损害或坏死的肝细胞反流入血中 3.结合胆红素 经毛细胆管从胆道排泄 胆栓形成使胆汁排泄受阻而反流进入血中,肝细胞性黄疸（肝性黄疸）,临 床 表 现,1.皮肤、粘膜浅黄至深黄，疲乏、食欲减退2.严重者可有
4、出血倾向,肝细胞性黄疸（肝性黄疸）,实验室检查,1.血中结合与非结合胆红素均增加2.尿中结合胆红素定性试验阳性3.尿胆原 增高（肝功能障碍） 减少（肝内胆汁淤积）4.不同程度的肝功能损害,肝细胞性黄疸（肝性黄疸）,病 因,肝内性 1.肝内阻塞性胆汁淤积 见于肝内泥沙样结石、癌栓、寄生虫病 2.肝内胆汁淤积 见于毛细胆管型病毒性肝炎、药物性胆汁淤积、原发性胆汁性肝硬化、妊娠期复发性黄疸等肝外性 可由胆总管的狭窄、结石、炎症水肿、蛔虫及肿瘤等阻塞所引起,胆汁淤积性黄疸,发 病 机 制,1.胆道阻塞 阻塞上方的压力升高、胆管扩张 小胆管与毛细胆管破裂 胆红素反流入血中2.肝内胆汁淤积 胆汁分泌功能障
5、碍、毛细胆管的通透性增加、胆汁浓缩而流量减少 胆道内胆盐沉淀与胆栓形成,胆汁淤积性黄疸,临 床 表 现,1.皮肤呈暗黄色 完全阻塞者颜色更深，甚至呈黄绿色2.皮肤搔痒及心动过缓3.尿色深4.粪便颜色变浅或呈陶土色,胆汁淤积性黄疸,实验室检查,1.血清结合胆红素增加2.尿胆红素试验阳性3.尿胆原及粪胆素 减少（不完全阻塞时） 缺如（完全阻塞时）4.血清碱性磷酸酶及总胆固醇增高,胆汁淤积性黄疸,发 病 机 制,系由肝细胞对胆红素的摄取、结合和排泄由缺陷所致临床上少见,先天性非溶血性黄疸,病 因,1.Gilbert综合症 肝细胞摄取非结合胆红素功能障碍及微粒体内葡萄糖醛酸转移酶不足2.Dubin-J
6、ohnson综合症 肝细胞对结合胆红素及某些阴离子想毛细胆管排泄发生障碍3.Rotor综合症 肝细胞对摄取非结合胆红素和排泄结合胆红素存在先天性障碍4.Crigler-Najiar综合症 肝细胞缺乏葡萄糖醛酸转移酶，致非结合胆红素不能形成集合胆红素,先天性非溶血性黄疸,伴 随 症 状,黄疸伴发热黄疸伴上腹剧烈疼痛者黄疸伴肝肿大者伴胆囊肿大者伴脾肿大者黄疸伴消化道出血黄疸同时伴有腹水者,辅 助 检 查,B超：对肝的大小、形态，肝内有无占位性病变，胆囊大小及胆道有无结石与扩张，脾有无肿大与胰腺有无病变的诊断有较大的帮助X线检查：腹部平片可发现胆道钙化结石：胆道造影可发现胆道结石阴影、胆囊收缩功能及
7、胆道有无扩张等经十二指肠镜逆行胰胆管造影（ERCP）：可区别肝外或肝内胆管阻塞的部位，并可通过内镜直接观察壶腹区与乳头部有无病变。也可了解胰腺有无病变,辅 助 检 查,经皮肝穿刺胆管造影（PTC）：能清楚地显示整个胆道系统，可区分肝外胆管阻塞与肝内胆汁淤积性黄疸，并对胆管阻塞的部位、程度及范围有所了解放射性核素检查：了解肝有无占位性病变电子计算机体层扫描（CT）：对鉴别肝、胆、胰等疾病引起的黄疸有较好的帮助,辅 助 检 查,核磁共振胆道胰管造影（MRCP）：对鉴别与诊断胆道、胰管阻塞性病变有较大的帮助肝穿刺活检及腹腔镜检查：对疑难黄疸病例的诊断有重要帮助,便 血,便血的定义,便血 消化道出血，
8、血液由肛门排出 颜色可呈鲜红、暗红或黑色（柏油便）隐血便 少量出血不造成粪便颜色改变，须经隐血试验才能确定者,病 因,上消化道疾病小肠疾病：肠结核、急性出血性坏死性肠炎、Crohn病、小肠肿瘤、肠套叠等结肠疾病：急性细菌性痢疾、阿米巴性痢疾、结肠癌、结肠息肉病、缺血性结肠炎直肠肛管疾病：直肠息肉、直肠癌、痔、肛瘘等感染出血：肠伤寒、流行性出血热、重症肝炎、败血症、血吸虫病、钩虫病等全身性疾病：白血病、血小板减少性紫癜、血友病、遗传性毛细血管扩张症、肝脏疾病等,临床表现,1.最主要是粪便带血 出血量不多：全身症状不显著 短期内出血量多：出现贫血及周围循 环衰竭症状 2.便血颜色 出血部位、出血量、血液在肠腔内停留时间的长短,伴 随 症 状,腹痛里急后重、肛门重坠感、排便不净感、便意频繁发热全身出血倾向皮肤改变腹部肿块,
