1、上消化道大出血的护理,郴州市第一人民医院ICU三区 陈利俊,2014年5月16日,上消化道大出血死亡原因,1 休克，微循环衰竭2 窒息3 低体温4 肝性脑病5低血糖,休克，微循环衰竭,上消化道大量出血导致急性周围循环衰竭。失血量达大，出血不止或治疗不及时可引起机体的组织血液灌注减少和细胞缺氧。进而可因缺氧、代谢性酸中毒和代谢产物的蓄积，造成周围血管扩张，毛细血管广泛受损，以致大量体液淤滞于腹腔骨脏与周围组织，使有效血容量锐减，严重地影响心、脑、肾的血液供应，终于形成不可逆转的休克，导致死亡。,在出血周围循环衰竭发展过程中，临床上可出现头昏、心悸、恶心、口渴、黑朦或晕厥；皮肤由于血管收缩和血液灌
2、注不足而呈灰白、湿冷；按压甲床后呈现苍白，且经久不见恢复。静脉充盈差，体表静脉往往瘪陷。病人感到疲乏无力，进一步可出现精神萎靡、烦躁不安，甚至反应迟钝、意识模糊。老年人器官储备功能低下，加之老年人常有脑动脉硬化、高血压病、冠心病、慢性肺气肿等基础疾病，虽出血量不大，也引起多器官功能衰竭，增加了死亡危险因素。,为了预防由于大出血周围循环衰竭休克死亡我们应该怎么做呢？迅速建立静脉通道，遵医嘱快速补充液体。立即配血，做好熟血准备。监测心率，呼吸，血压情况。加强观察头晕，心悸，口渴，四肢厥冷，出汗，晕厥等失血性周围循环衰竭症状。严密观察病人神志变化，皮肤和甲床的色泽，肢体是否温暖和周围静脉，尤其是颈静
3、脉充盈情况。准确记录每天出入量和呕血，黑便情况，估计病人出血量，必要时用心电监护。提供舒适的体位。呕血时，指导病人漱口，做好口腔护。,休克早起的观察（1）接班后全面进行护理查房，了解患者的情况，对重点监护对象要随时了解患者主诉及各种反应。（2）观察患者意识变化，以了解脑部血液灌流情况和缺氧程度。（3）观察皮肤的色泽、温度和湿度，以了解体表的血液灌注情况。（4）观察颈静脉和周围静脉的充盈度以提示血容量的情况。（5）观察尿色、尿量以了解肾功能情况。（6）密切观察生命体征的变化，注意血压及脉压的变化；注意呼吸频率，节奏深浅等变化，注意脉搏的各种变化及体温情况。,2窒息上消化道大出血患者呕出大量血块，
4、患者突然面色苍白，烦躁，随即神智不清表明发生窒息，多由于血块反流，血块阻塞主气道所致。窒息是上消化道大出血病人常见的死亡原因，与呕血时的体位有一定的关系，体弱者、老年、原有基础性疾病，窒息死亡率达70，特别是肺功能差，死亡率达80以上。,护理措施: 最简单，最有效的方法之一是倒立病人，清除口咽部的积血，拍击背部，尽可能使气道内血液“倒出来”，达到恢复气道通畅的目的，如患者呼吸恢复，放平患者后高流量给氧，补充血容量，应用止血药物和呼吸兴奋剂，也可用硬质气管镜或切开气管清除气道内积血,再次强调 发生窒息应立即取头低脚高体位，轻拍背部，以便血块排出，并尽快挖出口、咽、喉、鼻部血块,3.低体温 “低体
5、温”是指人的体温（人体深部体温直肠、食管等）降至35以下的状况。上消化道大出血病人代谢减低，产热减少，尤其是老年病人本生产热就低。通常的情况，人在寒冷时会出现寒战，皮肤收缩，以减少体内热量的继续散失。而上消化道大出血病人由于身体虚弱这种反应不太明显，甚至无反应，因而热量不断散失，体温也越来越低。可使机体出现高凝血症、高血糖症和心律失常，造成患者的死亡。严重低温（体温低于30 ）可以引起脑血流及氧需求显著降低、心输出量减少、动脉压下降，由于脑功能明显受抑，低温患者可出现类似临床死亡的表现。“低体温”的形成，一般需要几天时间。其早期症状有：思维混乱、步态异常、昏睡或好斗；皮肤苍白，有紫癜或水泡，面
6、部肿胀，有的有寒战反应，有的则无；呼吸频率及咳嗽反射降低，心率减慢。,护理措施一旦发现低体温的老人，应立即采取升温措施，如将患者裹上毛毯或棉被保温，或用40左右的温水沐浴，也可使用电热褥、热水袋（瓶）等。,4肝性脑病,引起上消化道大出血很常见的一个原因便是肝硬化门脉高压胃底食管静脉破裂，这重病人本生肝功能就严重受损，而上消化道大出血会诱发肝性脑病，而导致代谢紊乱为基础的中枢神经系统失调，最终导致死亡。,期：又叫前驱期。轻度性格改变，举止反常。如有的病人寡言不语，有的多语；平时非常稳重，突然出现幼稚轻率的动作，或衣冠不整，或随地吐痰，随处大小便、脱衣服等；反应和回答问题尚正确，但有时吐字不清，动
7、作缓慢等。此期一般无神经体征，多无扑翼震颤。脑电图无明显异常，波的频率可减少。期：又叫昏迷前期。以精神错乱、意识模糊、睡眠障碍、行为异常为主要表现。定向力和理解力减低，如对人员的姓名、年龄、自己居住何处、当时是什么时间概念模糊；不能完成简单的智力动作，如1+1等于几？此物是什么形状？语言不清，书写障碍，举止反常如寻衣摸床、手舞足蹈；有时幻觉、狂躁，类似轻微精神病表现。常出现扑翼震颤，腱反射亢进，肌张力增高，锥体束征阳性。脑电图常出现异常的慢波。期：又叫昏睡期。木僵、昏睡为主。病人大部分时间处在昏睡中，呼之可醒，然后又入睡，答话不准、幻觉。如病人合作可引出扑翼震颤。各种神经病理征陆续出现。脑电图
8、出现明显异常的日波和三相慢波。期：又叫昏迷期。病人丧失神志，进入昏迷期，呼之不醒，对疼痛刺激尚有反应。浅昏迷时腱反射亢进，肌张力增高，查体不合作，不能引出扑翼震颤。进入深昏迷，各种反射消失，对各种刺激无反应，瞳孔散大，过度换气，脑电图出现S波。,护理要点：1.病情观察 在肝硬化失代偿病人的治疗过程中，注意观察意识变化，及时发现和处理前驱症状，如有无欣快事抑郁、言语不清、健忘、行为异常、嗜睡、扑翼样震颤等。2.对上消化道出血病人，应立即止血并补充新鲜血液。出血停止后应采用生理盐水或弱酸性溶液清理肠内积血，以减少肠内氨的产生和吸收。3.发现感染选用有效的抗生素控制炎症。4.对水肿和腹水病人，利尿应
9、注意保钾和排钾利尿剂交替使用，防止电解质紊乱，发现低钾、低钠血症及时纠正。5.慎重使用镇静剂，选用对肝毒性小的药物，以减少肝损害。6.大量排放腹水，腹腔压力骤降，门静脉淤血，使入肝血流减少，导致肝细胞缺氧坏死，可诱发和加重肝性脑病，注意掌握放腹水的速度和量，并及时补充丢失的蛋白。放腹水时应边放边束紧腹带。,5低血糖 上消化道大出血病人由于长期进食，有些合并肝功能受损者用静脉营养很慎重，容易造成低血糖。若低血糖昏迷持续超过6小时，脑细胞变性便不可逆转，患者会因长时间低血糖导致脑水肿、中枢神经损害，遗留不同程度的神经功能损伤，甚至死亡。低血糖分为两种类型：（1）肾上腺素能症状包括出汗，神经质，颤抖
10、，无力，眩晕，心悸，饥饿感，归因于交感神经活动增强和肾上腺素释放增多（可发生于肾上腺切除病人）。（2）中枢神经系统的表现包括意识混乱，行为异常（可误认为酒醉），视力障碍，木僵，昏迷和癫痫。低血糖昏迷常有体温降低。引起交感神经症状的血糖降低速率较引起中枢神经症状的为快,护理措施1及时监测血糖2观察病情 及时发现低血糖症状：低血糖的典型症状是病人出现大汗淋漓、面色苍白、疲乏无力、眼前发黑等症状。 3（1）如果只是轻度的低血糖，患者神志清醒，可以吃几粒糖果、几块饼干，或喝半杯糖水，可以达到迅速纠正低血糖的效果，一般十几分钟后低血糖症状就会消失；在进食以上食物后，可再适当食用些米饭或馒头、豆腐干等食物以防止低血糖的再次发作；（2）发生严重低血糖的患者不要给其喂食物，立即测血糖，并静脉注射50%葡萄糖20毫克，在症状缓解、神志清醒后，可在静脉内滴注葡萄糖，以防低血糖的再次发生。尤其是对于一些口服降糖药所致的低血糖患者，经治疗苏醒后，仍有可能再次进入昏迷，需要密切观察四五天。,
