1、1,子宫内膜异位症合并不孕的治疗研究,山东大学齐鲁医院 许燕雪,2,子宫内膜异位症（简称内异症）,在生育年龄1015%发病率其中80%有明显痛疼，50%合并不育内异症有与子宫内膜相同的腺体和间质，它有很强的细胞增殖、浸润和复发性，病变范围广泛，形态多样,3,新内异症定义： 当异位内膜种植侵袭到子宫腔以外的部位。发生复周期性出血，引起病变进展，并出现症状。,4,即： 具有生长功能的子宫内膜组织，出现在子宫腔粘膜以外身体其他部位，是一种始于细胞水平的终止于盆腔疼痛（CCP）不孕为特点的持续性病变,5,1998年第六届世界子内膜异位症学术会就提出：,6,内异症是免疫性疾病内异症是遗传性疾病内异症是炎
2、性疾病内异症是出血引起的疾病内异症是器官依赖性疾病内异症是激素依赖性疾病易侵润与复发是其特点，是现代病，疑 难病,7,内异症导致不孕原因：,解剖及功能的改变内分泌改变免疫功能异常,8,一：解剖结构改变,EM病灶周围的炎症胶原沉积，纤维蛋白增生造成纤维化与粘连疤痕。因而，输卵管粘连，扭曲、伞部活动受限或梗阻病灶与盆腔组织的广泛粘连使输卵管僵直变硬，影响卵管蠕动，影响卵子排出及拾卵,9,二：内分泌的改变,EM常伴卵巢功能异常合并黄体不健与高泌乳素血症,EM|PGS排卵障碍HPRL及LDP（有71%合并HPL）,LUFHPL,79%,EM 50% INF,10,三：免疫功能异常,子宫内膜腺上皮含一种
3、糖蛋白，存于内膜脱落的细胞溶质中。当异位内膜灶出血排出而存留盆腔，刺激机休大量巨唾细胞增加，进入盆腔，而巨唾细胞有摄取抗原和强化免疫源的能力。激活体内的免疫系统，产生AEMAB（子宫内膜自身抗体）反复刺激子宫内膜组织发生抗原体结合反应，造成内膜组织细胞代谢及生理功能损害，因此干扰和妨碍精卵结合。使受精卵着床，胚胎发育受阻，引起不孕流产。,11,巨噬细胞吞噬精子，细胞因子增加（TNF，IL.6），酸性磷酸酶增加，通过对胚胎的毒性，造成损害酸性磷酸酶参与PGS合成（参与调节卵胞发育，卵巢激素分泌，排卵与黄体溶解）,12,PGS卵管蠕动增加，节律异常 孕卵发育与宫内膜蜕膜化不同步影响育床,13,激活
4、特异性“B”细胞抗体。NK活性下降，T细胞增殖，介异免疫反应。抗子宫内膜抗体（AEMAB）增加，干扰着床。内膜自身抗体，抑制精子运动。,内异症（EM者）耐受性下降，引起自动免疫疾病,14,抗卵子适时释放干扰卵管蠕动影响黄体功能子宫收缩，导致流产EM引起CPP，减少受孕机会,前列腺素水平上升EM：酸性磷到酶增加，PGS合成增加,腹腔液及细胞因子，抑制精子的活力功能,15,EM的药物治疗,单纯的药物治疗不改善生育状况治疗期只能缓解EM症状，复发率高GnRHa是重症EM治疗和助孕技术前准备重要选择,16,GnRHa应用,抑制FSH与LH。预防过早黄素化，消除LH峰。促进卵胞的生成，增加卵胞数量和卵成
5、熟。联合COH，进而AIH或IVF/ET。,17,内异症不育治疗建议,腹腔镜检准确诊治，了解盆腔，解剖重建。生殖内分泌检测，明确其他不育因素。轻中度EM，期待6个月，性生活指导，进而COH/AIH。不成功ITF/ET。重度EM，用GnRHa,治疗3-6Mc,IVF/ET。治疗中注意多种因素考虑，分析，治疗个体化。,18,活血化瘀药为主治疗输卵管梗阻性不孕适应症：,急慢性卵管炎症子宫内膜异位症盆腔各种术后附件粘连，输卵管积血、积浓、积水，导致纤维组织增生等病理（输卵管梗阻或狭窄）,19,临床多表现：盆腔疼痛，呈周期性发作，而内异症多因合并局部组织粘连为瘀血重症。现代医学研究证明：对腹腔粘连，有三
6、个治疗环节，即防止纤维沉积，促进纤维溶解，屏障物质的应用。中西医结合治疗研究已证实活血化瘀类中药有抗纤维增生和组织粘连作用。,20,有抗血小板凝集，改善局部微循环。改善血液流变学指标，降低血粘度。对急慢性炎症均有明显抑制作用。对外周及中枢性痛经有明显抑制作用。,内异症存在循环障碍和血粘度增高附件炎号（主方：桂枝茯苓汤加减）中药现代化药理证明：,21,调节免疫性疾病，可诱发原发或继发性炎症有抑制作用。从而抑制内异症病灶播散（活血化瘀）促进炎症转化与吸收，使异位病灶萎缩，明显缓解痛经症状，缩小包块。,22,GnRHa40例GnRHa/livail40例治疗时间6-9Mc,80例重症内异症治疗,23
7、,宫内注药：1次/日 生理盐水20ml 透明质酸酶1500u 地塞米栓5mg 洁霉素1.2mg宫腔镜插管疏导,EMS39例合并输狞管梗阻的治疗,24,独一味3#tid血府逐瘀胶囊6# Bid附件号方加减（桂枝茯苓汤）日一剂，煎后灌肛。,中药,25,桂枝温经行气；苓健脾利湿；双花、公英、蛇舌草清热利湿；皂角刺、莪术、三棱活血化瘀，消洁止痛；当桂、赤芍、川芎利气调经活血；生地补血阴。,附件炎号方介：,26,保留灌肛，利于肠道吸收。以上组方煎后80-100ml。因给药部位与盆腔相邻近，药物可渗透治病灶，能显著降低腹腔内的纤维沉积和粘连的形成。,用法：,27,所有中药都应用三九现代中药有限公司的单药有
8、效颗粒,应用方便有效成分更能保证,与传统自煎中药相比 安全 高效病人能坚持完成治疗计划,28,39例卵管梗阻治疗结局,（治愈妊娠患者龄31-38Age）,29,停药恢复月经，三月内自然妊娠9例HMG/HCG COH44例妊娠21例HMG/FSH/HCG16例妊娠8例CC/HMG/HCG二甲双胍11例妊娠7例 妊娠率45/80（56.3%）GnRHa/IVF4例妊娠2例总妊娠率47/80（58%）,80例重症EM合并不育治疗结局,30,注：（存在男方因素，通畅后AIH11例） 167例通畅妊娠102/167例 治疗妊娠率61%,167例盆腔炎致卵管梗阻的治疗,31,现代药理作用： 抗血小板聚集，
9、改善外周循环，扩张血管对非特异性免疫功能与特异性免疫功能有增强作用。 有松弛平滑肌，对子宫有双向性作用。 有镇静、镇痛、抗炎、降脂功用。组方：当归、桃仁、红花、枳壳、柴胡、甘草、川芎、牛膝、生地、赤芍、桔梗 活血化瘀，行气止痛随研究深入： 异病同治，临床适应证不断扩大。,血府逐瘀胶囊,32,活血化瘀疗法在现代中医药及中西医结合理论与实践中有着重要的位置。 清代名医王清任通过实践所立的活血化瘀诸方，经过了临床实践的千锤百炼，以其卓越的临床疗效，至今仍为临床所用。王氏所创立的行气活血代表方血府逐瘀汤。,33,血府逐瘀汤出自王清任医林改错，由当归、生地、桃仁、红花、枳壳、赤芍、柴胡、甘草、桔梗、牛夕
10、共11味药组成。,34,方中以桃仁四物汤活血化瘀而养血，为防纯化瘀之伤正（生地易熟地、赤芍易白芍）合四逆散（枳壳易枳实）加桔梗、牛夕组成。,35,四逆散疏理肝气，使气行则血行； 加桔梗引药上行达胸中（血府）： 牛夕引瘀血下行而通利脉。从方中药物组成看，王氏立法重在行气活血祛瘀。,36,血府逐瘀胶囊/片的现代药理研究表明血府逐瘀汤具有多种作用机制： 1、对血液系统可改善血液流变性，抑制血小板聚集，增强纤维蛋白的溶解。 2、第二对免疫系统具有增强机体免疫功能的作用，具有抗炎、减少炎性渗出，促进炎症渗出物吸收作用。,37,3对心血管系统能够降血压、增加冠状动脉和脑血流量，解除血管痉挛。 4抗肝纤维化、镇静、镇痛等多种药理作用。,38,而气滞血瘀证广泛存在内、外、妇、儿等各科疾病，根据异病同治，有是证则是用药的原则，血府逐瘀汤及其他剂型已广泛用于临床。,39,谢 谢 !,
