1、慢性阻塞性肺疾病（chronic obstructive pulmonary disease）一、定义 是一种具有气流受限特征的肺部疾病，气流受限不完全可逆，呈进行性发展，与肺部对有害气体或有害颗粒的炎症反应有关。 只有慢性支气管炎和（或）肺气肿或支气管哮喘，而无不完全可逆气流受限，不能诊断COPD，慢性支气管炎和(或)肺气肿或支气管哮喘伴不完全可逆气流受限，则为COPD。肺囊性纤维化、弥漫性泛细支气管炎及闭塞性细支气管炎不属于COPD.二、病因和发病机制（一）大气污染（二）吸烟,病因和发病机制,一、职业粉尘和化学物质二、空气污染三、吸烟 机制：,1、纤毛运动受抑制2、支气管杯状细胞增生，粘膜
2、分泌增多3、支气管粘膜充血、水肿、粘液积聚，肺泡中吞噬细胞功能减退4、支气管痉挛（四）感染：主要病因多为病毒和细菌1、鼻病毒、乙型流感病毒、副流感病毒、腺病毒、呼吸道合胞病毒2、肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、甲型链球菌、奈瑟氏菌（五）蛋白抗蛋白酶失衡,（五）其它：自主神经功能失调，老年人呼吸道防御机制等。三、病理及病生： COPD的病理改变主要表现为慢支炎和肺气肿的病理变化。阻塞性肺气肿可分为小叶中央型、全小叶型和混合型。四、临床表现（一）症状：咳嗽：晨咳、夜间咳嗽 咳痰：清晨排痰多，白色粘液或浆液痰，偶可带血，急性发作伴细菌感染变为粘液脓性痰。 气短或呼吸困难：为COPD的标志性症状。 喘息和胸
3、闷,（二）体征：1、视诊和触诊:桶状胸，呼吸浅，语音震颤减弱。2、叩诊：过清音，心界缩小。3、听诊：呼吸音减低，呼气延长，部分患者可闻及湿罗音或哮鸣音。五、临床分期及分级1、分期：急性加重期：只有咳嗽、咳痰喘息型：咳嗽、咳痰伴喘息2、分期：、急性发作期：指在一周内出现脓性或粘液性痰，痰量明显增加或伴有发热等炎症表现，或咳、痰、喘等症状任何一项明显加剧。 、慢性迁延期：指有不同程度的“咳”、“痰”、“喘”症状迁延一个月以上者。临床缓解期：经治疗或临床缓解，症状基本消失或偶有轻微咳嗽。,少量积液，保持两个月以上者。五、实验室和其他检查（一）X线检查两肺纹理增粗、紊乱，呈网状或条索状，斑点状阴影，以
4、下肺较明显。（二）呼吸功能检查小气道阻塞，表现为最大呼气流量容量曲线在50%和25%肺容量时，流量明显降低，气道有阻塞时，气管阻塞性通气功能障碍，FEV1/FVC70%，MMV预计值的80%。（三）血液检查急发期WBC及中性粒细胞。（四）痰液检查涂片或培养可见细菌,六、诊断和鉴别诊断（一）诊断依据：根据咳嗽、咳痰或伴喘息，每年发病持续3个月，连续两年或以上，并排除其他心、肺疾患（如肺TB、哮喘、支气管扩张、肺癌、心脏病、心力衰竭等）时，可作出诊断，如每年发病持续不足3个月，而有明确的客观检查依据（如X线、呼吸功能等）亦可诊断。（二）鉴别诊断1、支气管哮喘：（1）幼年或青年突然发病，无慢性咳嗽、
5、咳痰史，发作性喘息为特征。（2）发作时两肺满布哮鸣音，缓解后无症状。（3）常有个人或家族过敏史。,2、支扩：（1）反复咳嗽，咳脓痰、咯血（2）固定局限湿罗音（3）X线双下肺纹理粗乱呈卷发样 （4）可有杆状指（趾）（5）CT、支气管造影可确诊3、肺TB：（1）肺TB常有结核中毒症状（发热、乏力、盗汗、消瘦）及咯血。（2）X线和痰结核菌检查可明确4、肺Ca：（1）常发生于40岁以上长期吸烟者（4）反复痰血，刺激性咳嗽（3）X线CT块状阴影或阻塞性肺炎（4）痰查脱落细胞，纤支镜活检,5、矽肺（1）有粉尘和职业接触史（2）X线有矽结节，肺门影扩大，网状纹理增多七、治疗：（一）急性发作期治疗：1、控制感
6、染；2、祛痰、镇咳； 3、解痉、平喘；B2受体兴奋剂，氨茶硷，异丙托品。皮质激素。4、气雾疗法。（二）缓解期治疗,阻塞性肺气肿（obstructive pulmonary emphysema）一、定义：是由于吸烟、感染、大气污染等有害因素的刺激，引起终未细支气管远端（呼吸细支气管、肺泡管、肺泡囊和肺泡）的气道弹性减退，过度膨胀，充气和肺容量增大，并伴有气道壁的破坏。COPD：COPD是一种具有气流受限特征的疾病，气流受限不完全可逆，呈进行性发展，与肺部对有害气体或有害颗粒的异常炎症反应有关。肺功能检查对确定气流受限有重要意义。在吸入支气管扩张剂后，FEV180%预计值，且FEV1/FVC南方，
7、农村城市，吸烟者不吸烟者。,二、病因（一）支气管、肺疾病COPD约占80%-90%，其次为支气管哮喘，支扩、重症肺TB、尘肺、肺间质纤维化等。（二）胸廓运动障碍性疾病。（三）肺血管疾病（四）其他三、发病机制和病理（一）肺动脉高压的形成1、肺血管阻力增加的功能性因素缺氧、高碳酸重症和呼吸性酸中毒使肺血管收缩痉挛。,缺氧性肺血管收缩的体液因素：脂氧化酶代谢产物，白三烯，5-HT，血管紧张素，PAF；缺氧可直接使肺血管平滑肌收缩（平滑肌细胞对Ca2+透性，Ca2+，收缩）；高碳酸血症时Paco2，产生过多H+，使血管对缺氧收缩敏感性，肺动脉压。2、肺血管阻力增加的解剖学因素：即肺血管解剖结构的重塑形
8、成肺循环血流动力学障碍。长期反复发作的慢支累及邻近肺小A，引起血管炎。肺气肿加重，肺泡内压，压迫肺泡毛细血管。肺泡壁的破裂造成CAP网的毁损，70%时阻力。,3、血容量增多和血液粘稠度增加慢性缺氧产生继发性红细胞增多，血液粘稠度，缺氧使醛固酮增加，水钠潴留。缺钠使肾A收缩，肾流量，水钠潴留，血容量增多，肺动脉在静息时肺A平均压30mmg，而为显性肺A高压，如静息肺A平均压20mmg，运动时30mmg，则为隐性肺A高压。（二）心脏病和心力衰竭持续肺部高压右心室大，右心衰竭，此外：1、心肌缺氧，乳酸堆积，使心肌功能受累2、反复肺部感染，细菌毒素对心肌的毒性3、酸碱平衡失调，电解质紊乱致心律失常，均
9、可促进心衰。（三）其他重要器官的损害,四、临床表现（一）肺、心功能代偿期（包括缓解期）1、慢阻肺的症状和体征2、肺动脉高压的体征3、右心室长大的体征（二）肺、心功能失代偿期（包括急性加重期）：以呼吸衰竭为主，有或无心力衰竭。五、实验室检查和其他检查（一）X线：除肺、胸基础疾病和急性肺部感染，尚有肺动脉高压征：1、右下肺动脉干扩张，横径15mm2、横径与气管横径之比1.073、肺动脉段明显突出或其高度 3mm4、右心室肥大征,（二）心电图检查主要表现有右心室肥大的改变：1、电轴右偏，额面平均电轴+902、重度顺钟转位，RV5+SV11.05mv及肺型P波参考条件：右束支阻滞，V1-V3出现酷似陈
10、旧性心梗表现。（三）超声心动图检查：右心室流出道内径30mm，右心室内径20mm。（四）动脉血气分析可出现低O2和高碳酸血症，当Pao250mmg，表示有呼衰。（五）血液检查红细胞和血红蛋白可升高,六、诊断与鉴别诊断患者有慢支，肺气肿、其他肺胸疾病或肺血管病变，因而引起肺动脉高压，右心室肥大或右心功能不全表现，并有前述的心电图、X线表现，再参考心电向量图，超声心动图、肺阻抗血流图、肺功能或其他检查，可以作出诊断。鉴别诊断：（一）冠心病：1、冠心病有典型的心绞痛，心肌梗死的病史或心电图表现。2、常有原发性高血压、高脂血症、糖尿病、左心衰竭的发作史。 3、体检、X线、心电图以左心肥大为主。（二）风
11、心病：与肺心病的相对三尖瓣关闭不全相鉴别1、常有风湿性关节炎和心肌炎的病史2、其它瓣膜如二尖瓣、主A瓣病变3、X线、心电图、超声心动图改变,（三）原发性心肌病：1、无慢性呼吸道疾病史2、无肺A高压的X线表现3、全心长大4、心脏B超。八、治疗（一）急性加重期：积极控制感染，通畅呼吸道，改善呼吸功能，纠正缺氧和二氧化碳潴留。控制呼吸和心力衰竭1、控制感染参考痰菌培养及药物敏感试验选择抗菌药物2、通畅呼吸道，纠正缺氧和二氧化碳潴留3、控制心力衰竭,肺心病患者一般在积极控制感染、改善呼吸功能后心力衰竭便能得到改善，但对治疗后无效或较严重患者可适当选用利尿、正性肌力药或血管扩张药。利尿剂：有减少血容量，
12、减轻右心负荷、消除浮肿的作用，原则上宜选用作用轻，小剂量的利尿剂，间歇使用，保钾与排钾合用。正性肌力药：选用作用快，排泄快的洋地黄药物，一般约为常规剂量的1/2或2/3量。毒K0.1250.25mg或西地兰0.20.4mg。应用指征： A、感染已被控制，呼吸功能已改善，利尿剂不能得到良好的疗效而反复浮肿的心力衰竭者。B、以右心衰竭为主要表现而无明显感染的患者。,C、出现急性左心衰竭。血管扩张剂的应用4、控制心律失常5、加强护理工作（二）缓解期（三）营养疗法：肺心病60%80%有营养不良，碳水化合物不宜过高，60%。七、并发症（一）肺性脑病：是由于呼吸功能衰竭所致缺氧，二氧化碳潴留而引起精神障碍
13、，神经系统症状的综合征。但必须除外脑动脉硬化。严重电解质紊乱，单纯碱中毒，感染中毒性脑病等，是肺心病死亡的首要原因。,（二）酸碱失衡及电解质紊乱（三）心律失常：多表现为房性期前收缩及阵发性室上性心动过速，以紊乱性房性过速为最具特征性。也可有心房扑动及心房颤动。（四）休克产生原因有：1、感染中毒性休克2、失血性休克，多由上消化道出血引起3、心源性休克，严重心力衰竭或心律失常所致（五）消化道出血（六）DIC,呼吸衰竭（Respiratory failure）一、定义是各种原因引起的肺通气和（或）换气功能严重障碍以致在静息状态下亦不能维持足够的气体交换，导致缺氧伴（或不伴）二氧化碳潴留，从而引起一系
14、列生理功能和代谢紊乱的临床综合征，明确诊断有赖于动脉血气分析，表现为在海平面正常大气压，静息状态、呼吸空气条件下，动脉血氧分压（PaO2）50mmHg，并排除心内解剖分流和原发于心排血量降低等因素。称为呼吸衰竭。,二、病因（一）呼吸道阻塞性病变（二）肺组织病变（三）肺血管病变（四）胸廓胸膜病变（五）中枢N系统，传导系统和呼吸肌疾病三、分类1、按动脉血气分析分为：型：PaO250mmHg）是肺泡通气不足所致。2、按病程可分为急性和慢性3、按病理生理分：可将呼衰分为泵衰竭和肺衰竭,慢性呼吸衰竭一、病因：以支气管肺疾病所引起者为常见，胸廓和神经肌肉疾病也可导致。二、发病机制和病理生理（一）缺氧和二氧
15、化碳潴留的发生机制1、通气不足静息时，肺泡通气量（VA）约4L/min，肺泡通气量减少，则肺泡氧分压下降，CO2分压上升，如图。,肺泡氧和二氧化碳分压与肺泡通气量的关系,2、通气/血流比例失调正常每分钟肺泡通气量（V）为4L，肺毛细血管总血流量（Q）为5L，两者之比为0:8，不管是增大，还是减少均会产生缺O2，较少产生CO2潴留，这是因为：（1）动脉与混合静脉血的氧分压差为59mmHg，比CO2分压差5.9mmHg大10倍；（2）氧解离曲线呈S型，正常肺泡毛细血管血氧饱和度已处于曲线的平台，无法携带更多的氧以代偿低PaO2区的含量下降，而CO2解离曲线在生理范围内呈直线，有利于通气良好区对通气
16、不足区的代偿，排出足够的CO2，不致出现CO2贮留，然而，严重的通气/血流比例失调导致CO2贮留。,通气/血流比例对气体交换的影响,3、肺动-静脉样分流由于肺部病变如肺泡萎陷，肺不张，肺水肿，肺实变等均可引起，使静脉在没有接触肺泡气进行气体交换的机会，直接流入肺静脉。提高吸氧浓度并不能提高分流静脉血的血氧分压。4、弥散障碍影响弥散量的因素：（1）弥散面积（2）肺泡膜的厚度（3）气体和血液接触的时间（4）气体弥散能力（5）气体分压差（6）其它（心排量、血红蛋白含量等），氧弥散能力仅为Co2的1/20，故在弥散障碍时，仅产生缺O2。,5、氧耗量氧耗量增加是加重缺O2的原因之一，氧耗量增加，肺泡通气
17、量也明显增加，如同时伴通气功能障碍，会出现严重的低氧血症，见图。（二）缺O2二氧化碳潴留对机体的影响1、对中枢N的影响 缺O2可引起脑细胞功能障碍肺毛细血管通透性增加脑水肿脑细胞死亡。轻度缺O2：注意力不集中，定向障碍。PaO250mmHg：烦燥，神志恍惚，谵妄PaO230mmHg：神志丧失，昏迷PaO230mmHg：脑细胞不可逆损伤PaCO2对中枢影响是先兴奋，后抑制。两者均可致脑血流，脑血管透性，脑细胞间质水肿,不同耗氧量时肺泡通气量与肺泡氧分压的关系（曲线旁数了表示氧耗量ml/min）,2、对心脏循环影响缺O2、Co2贮留心率，血压，冠脉供血，肺血管收缩，肺A压。Co2贮留皮下浅表CAP
18、、iv扩张3、对呼吸的影响缺O2通过刺激颈动脉窦、主A体引起通气增加。当PaO212%，无兴奋作用，反而抑制4、对肝、肾和造血系统的影响PaO2、PaCO2肾血流量减少，尿量和Na+排出减少，PaO2红细胞生成素继发性红细胞、SGPT。5、对酸碱平衡和电解质的影响。,三、临床表现（一）呼吸困难（二）发绀是缺O2的典型表现，当Sao235%)，使Paco2提高到60mmHg或Sao2在90%以上。对完全的肺实变和肺不张引起的通气/血流比例失调和肺动静脉样分流性缺O2，氧疗也很难提高PaO2，长期吸入高浓度氧易致氧中毒，吸氧浓度最好控制在50%以内。2、缺O2伴Co2贮留的氧疗：氧疗原则应低于35
19、%持续给氧，因为：(1)高碳酸血症的慢性呼衰 ，呼吸中枢对Co2反应差，呼吸的维持主要靠低O2血症对外周感受器的刺激。(2)吸入高浓度的O2解除了低氧性肺血管收缩，加重通气/血流比例失调，引起生理死腔与潮气量之比(VD/VT)的增加，从而使有效肺泡通气量减少，PaCO2进一步升高。,（3）血红蛋白氧解离曲线特点：严重缺O2时PaO2与SaO2的关系处于氧解离典线的陡直段，PaO2稍有升高，Sao2便有较多的增加，将PaO2在60mmHg或Sao2在90%即可。PaO2与PaCO2按21/17比例。氧疗方法：常用的氧疗法为双腔鼻管、鼻导管或鼻塞吸氧，吸入氧浓度（FiO2）与吸入氧流量大致关系：F
20、iO2=21+4吸入氧流量（L/min）。（三）增加通气量，减少Co2潴留。Co2潴留主要是肺泡通气不足引起，只有增加肺泡通气量才能有效地排出Co2。1、呼吸兴奋剂通过刺激呼吸中枢或周围化学感受器，增加呼吸频率和潮气量以改善通气。同时氧耗量和CO2产生也。,如患者低通气量因中枢抑制为主，呼吸兴奋剂疗效较好。慢阻肺呼衰时，因支气管肺病变，中枢反应低下或呼吸肌疲劳而引起低通气，此时应用呼吸兴奋剂并不能真正地提高通气量，但对于有明显嗜睡状态呼吸兴奋剂有利于维持患者清醒状态和自主咳痰，如肺炎、肺水肿、肺广泛间质纤维化引起的换气障碍为主者，不宜使用，常用药有：可拉明，洛贝林，多沙普仑，阿米三嗪。可拉明用
21、法：先静脉推注0.375g，随即5-10支加入500ml静滴，注意观察其副作用。阿米三嗪50-10mgBid2、机械通气,严重呼衰时，合并下列情况，尽早施行人工气道（1）意识障碍，呼吸不规则（2）气道分泌物多并有排痰障碍（3）有较大的呕吐及误吸可能性（4）全身状态较差，疲乏明显者（5）严重低氧血症或（和）CO2潴留，达危及生命（如PaO245mg，PaCO270mg）（6）合并多器官功能损害者机械通气的目的：维持合适的通气量改善肺的氧合功能减轻呼吸作功维护心血管功能稳定,四、纠正酸碱平衡和电解质紊乱（一）常用酸碱失衡指标1、动脉氧分压（PaO2）：物理溶解于血浆的氧产生的压力，正常范围（801
22、00mg）2、血氧饱和度：指血液中血红蛋白实际结合氧量与氧容量之比：也即血红蛋白含氧的分数。正常动脉的氧饱和度（SaO2）为93-99%。3、PH值：指体液内氢离子浓度的负对数，反映体液总酸碱度，受呼吸和代谢因素的影响，正常范围为7.357.45，PH7.45为碱血症。,4、PaCO2：血浆中物理溶解的CO2产生的张力，正常为35-45mmHg，是反映酸碱平衡呼吸因素的唯一指标。当PaCO26.0kpa（45mmHg），应考虑为呼吸性酸中毒或代谢性碱中毒的呼吸代偿，当Paco227mmol/L，见于代谢性碱中毒或呼酸代偿。,6、碱剩余（BE）：指Pco2=5.3kpa，SO2=100%，T=3
23、7，用酸或碱将IL血液滴定至PH7.40所消耗的酸或碱的毫摩尔数，BE代表血液碱量的增减情况，正常范围O3mmol/L，当Paco2过高或过低，BE应用受到一定限制。7、AG：阴离子隙，指血清中所测定的阳离子总数与阴离子总数之差，经简化后可使用下列计算：AG=Na+ -（cl-+Hco3-） 正常值为8-16mmol/L，平均12mmol/L，若AG16mmol/L，提示高AG代酸。,（二）常见酸碱失衡的类型1、呼吸性酸中毒原发性的Paco2升高称为呼酸，机体通过肾脏和细胞内外离子交换代偿，使Hco3-，从而Hco3-/PaCO2比值趋向正常（20:1）其代偿公式为Hco3-=24+0.35P
24、aco25.58血气变化特点：(1)Paco2原发升高(2)Hco3-代偿升高(3)Hco3-1.5Hco3-+8+2；（5）AG（6）K+，CL-正常或稍低，Na+正常或下降。治疗上适量补碱，如补： 5%NaHco3-ml数=正常Hco3-（mmol/L）-测得Hco3-(mmol/L)0.5体重（kg）或先一次给予5%NaHco3-100-150ml，使PH升至7.25左右即可，不应将PH值调至正常，否则可能加重Co2贮留。,3、呼酸+代碱原因：机械通气不当，使Co2排出太快或补碱过量，糖皮质激质，低盐饮食利尿剂使用。血气特点：(1)Paco2(2)Hco3-(3)Hco3-24+0.35
25、Paco2+5.58或Paco240+0.9Hco3-+5(4)PH可或(5)K+、CL-、钙治疗：适当补CL-和补K+，当PH7.45而Paco2不高，可使用醋氮酰氨，促进Hco3-排出，也可补精氨酸。五、抗感染治疗六、合并症的防治可有慢性肺心病，右心衰，消化道出血、休克、多器官衰竭七、营养支持高蛋白、高脂肪、低碳水化合物，多维生素和微量元素。,支气管哮喘（bronchial asthma）一、定义是由嗜酸性粒细胞、肥大细胞和T淋巴细胞等多种炎性细胞参与的气道慢性炎症，这种炎症使易感者对多种激发因子具有气道高反应性，并引起气道缩窄，临床表现反复发作性喘息，呼气性呼吸困难，胸闷或咳嗽等症状，常
26、在夜间和(或)清晨发作、加剧，常常出现广泛多变的可逆性气流受限，多数患者可自行缓解或经治疗缓解。患病率1-4%，儿童成人，40%有家族史,二、病因和发病机制（一）病因：1、遗传因素：研究表明存在气道高反应性，IgE调节和特异性反应相关的基因。2、环境因素：吸入物、感染、食物、药物、气候变化、运动。（二）发病机制1、变态反应(1)速发型哮喘反应(IAR)(2)迟发型哮喘反应(LAR) (3)双相型哮喘反应(DAR)，嗜酸性细胞、T淋巴细胞B淋巴细胞IgE+嗜碱细胞(巨噬细胞、单核细胞)变应原细胞合成多种活性介质(平滑肌痉挛、粘液分泌增加、血管透性增加、炎性细胞浸润、分泌多种介质),2、气道炎症气
27、道慢性炎症为哮喘本质，每型、每期都为多种炎细胞特别是肥大细胞，嗜酸粒细胞和T淋巴细胞等浸润，聚集，释放50多种炎性介质和25种以上的细胞因子，形成复杂的网络如：PG、LT、PAF等，同时还可分泌多种生长因子促进气道的增殖与重构。3、气道高反应性表现为气道对各种刺激因子出现过强或过早的收缩反应，气道炎症是导致气道高反应性的重要机制，AHR为支气管哮喘患者的共同病理生理特征，但出现AHR并非都是支气管哮喘。4、神经机制支气管哮喘与B-肾上腺素受体功能低下和迷走N张力亢进有关，且有-肾上腺素神经反应性增加，NANC释放介质平衡失调。,三、临床表现（一）症状：发作性伴有哮鸣音的呼气性呼吸困难，或发作性
28、胸闷和咳嗽，甚至发绀，可自行缓解或用药后缓解。咳嗽变异性哮喘，运动性哮喘（二）体检广泛哮鸣音，呼气音延长，严重时出现心率快，奇脉、发绀四、实验室和其他检查（一）血液检查可有嗜酸性细胞（二）痰液检查粘液栓、哮喘珠、尖梭结晶,（三）呼吸功能检查发作时有关呼气流速指标全部下降，如FEV1、FEV1/FVC%、MMER、PEF等。（四）动脉血气分析发作时Pao2、Paco2、PH，重症哮喘时Paco2（五）胸部X线早期正常，注意并发症，肺不张、气胸、纵隔气肿（六）特异性变应原测定五、诊断（一）诊断依据：1、反复发作的喘息，呼吸困难、胸闷或咳嗽，多与接触变应原、冷空气、物理、化学性刺激、病毒性上呼吸道感
29、染、运动等有关。,2、发作时双肺可闻及弥漫性，以呼气相为主的哮鸣音，呼气相延长。3、上述症状可经治疗或自行缓解4、症状不典型者（如无明显喘息和体征）至少应有下列三项中的一项阳性：(1)支气管激发试验或运动试验阳性；(2)支气管舒张试验阳性（经B2肾上腺素受体激动剂时，FEV1增加15%以上，且FEV1增加绝对值200ml）；(3)呼气流量峰值（PEF）日内变异或昼夜波动率20%。5、除外其他疾病所引起的喘息，胸闷和咳嗽(二)支气管哮喘分期：可分为急性发作期和缓解期缓解期系指经过治疗或未经治疗症状，体征消失，肺功能至少恢复到急性发作前水平，并维持4周以上。,（三）支气管哮喘的病情评价1、非急性发
30、作期哮喘病情评价：间歇、轻度、中度、严重2、急性发作期的分度：轻度、中度、重度、危重六、鉴别诊断（一）心源性哮喘1、多有高血压、冠心病、风心病和二尖瓣狭窄2、阵发性咳嗽、咳出粉红色泡沫痰3、双肺广泛哮鸣音、湿罗音，右心长大、心率快，心尖区奔马律。4、X线：心脏长大，肺瘀血症难鉴别时，用B2肾上腺素受体激动剂雾化或静注氨茶硷，忌用肾上腺素或吗啡。,（二）喘息型慢性支气管炎多见于中老年人有慢性咳嗽史，有肺气肿体征，两肺可闻及湿罗音。（三）支气管肺癌1、呼吸困难和喘息进行性加重2、痰中带血，干咳3、X线、CT、纤支镜、痰查癌细胞（四）变态反应性肺浸润1、有接触致病原病史2、症状轻，有发热3、X线多发
31、性，此起彼伏的片状阴影七、治疗（一）脱离变应原（二）药物治疗,（1）B2肾上腺素受体激动剂机制：通过激动呼吸道的B2受体，激活腺苷酸环化酶，使细胞内的环磷酸苷（CAMP）含量，从而松驰支气管平滑肌，是控制哮喘急性发作首选药物，长期用可致B2受体功能下调和气道区急性，不主张长期用。剂型：口服：沙丁胺醇，特布他林吸入：喘乐宁，喘康速静脉注射疗效：起效快、但可有心悸，骨骼肌震颤（2）茶硷类机制：抑制磷酸二酯酶，提高平滑肌内CAMP浓度，拮抗腺苷，刺激肾上腺素分泌，增强呼吸肌收缩，增强气道纤毛清除功能和抗炎作用。,剂型：口服：氨茶碱、多索茶碱 静脉：副作用：胃肠道，心血管、中枢N系统、皮肤、安全浓度6
32、-15ug/ml，合用甲咪、喹诺酮类、大环丙酯类药减量。（3）抗胆碱能药机制：阻断节后迷走N道路，降低迷走N兴奋性而舒张气道剂型：吸入型，异丙托溴铵（爱喘乐）2、抗炎药（1）糖皮质激素机制：抑制炎症细胞的迁移和活化，抑制细胞因子的生成，抑制炎症介质的释放，增强平滑肌细胞B2受体的反应性。,剂型：吸入：倍氯米松（必可酮），布地奈德，氟替卡松一周后能起效，是目前推荐长期治疗哮喘的最常用药，剂量200-600ug/d。口服：强的松，强的松龙，用于吸入糖皮质激素无效需要短期加强的患者，可用大剂量，短疗程，30-40mg/d，症状缓解后逐渐减量至10mg/d，然后停用或吸入。静滴：重度哮喘发作时及早用，
33、琥珀酸氢考、地米，甲强龙（2）色苷酸钠：非糖皮质激素抗炎药物，部分抑制IgE介导肥大细胞释放介质，能预防速发、迟发及运动哮喘、只有吸入型3、其他药物：(1)酮替酚，新一代组胺H1受体拮抗剂阿司咪唑，曲尼斯特,（2）白三烯调节剂白三烯拮抗剂有：扎鲁司特，孟鲁司特（三）急性发作期的治疗1、轻度：吸入B2受体激动剂（按需）+茶碱，定时吸入糖皮质激素，或加用抗胆碱药。2、中度：规则吸入B2受体激动剂，或口服B2受体激动剂+茶碱0.25ivgtt加大激素吸入量3、重度、危重度哮喘治疗：氧疗；补液（等渗液体2000-3000ml/d）；糖皮质激素；支气管扩张剂联合应用；纠正电解质系乱和酸碱失衡；抗生素应用
34、；防止并发症；机械通气。（四）非急性发作期的治疗,肺炎（Pneumonia）一、概述肺炎是指包括终末气道，肺泡腔及肺间质等在内的肺实质炎症，以感染最常见，多种因素可引起。肺炎发病率与病死率高的原因肺炎居我国死因顺序第五位,二、分类（一）病因分类1、细菌性肺炎（1）需氧G+球菌：肺炎链球菌（2）需氧G-菌：肺炎，流感，绿脓（3）厌氧杆菌：棒状，梭形杆菌2、病毒性肺炎：腺病毒，呼吸道合胞病毒，流感病毒等3、支原体肺炎：4、真菌性肺炎：白链、曲菌、放线菌5、其他病原体引起的肺炎：立克次体，衣原体，弓形体，原虫，寄生虫6、理化因素及过敏因素细菌性肺炎仍是最常见的肺炎，约占肺炎的80%社区获得性肺炎中主
35、要致病菌仍为肺炎球菌，约占40%G-杆菌比例平均为20%左右，最常见的是肺炎克雷伯,医院内获得性肺炎中，肺炎球菌约占30%，金葡10%，而需氧革兰染色阴性杆菌增至50%。耐药菌引起的肺部感染以达18%-35%，常见的耐药菌有绿脓杆菌，金葡，肺炎克雷伯杆菌（50%耐菌）（二）解剖分类1、大叶性肺炎（肺泡性）肺泡性肺炎，病原菌炎先在肺泡引起炎变，经肺泡间孔向其他肺泡蔓延，使肺段或肺叶发生炎变，致病菌多为肺炎球菌、葡萄球菌、结核菌，少数G-杆菌也可引起。2、小叶性（支气管性）肺炎病原菌由支气管入侵，引起细支气管，终未细支气管及肺泡的炎症。湿罗音，X线，无实变体征。3、间质性肺炎以肺间质为主的炎症，可
36、由细菌或病毒引起，多并发于小儿麻疹或成人慢支，异常体征少，X线表现。,肺炎球菌肺炎（Pnaumococcal Pneumonia）一、概述由肺炎链球菌引起，肺叶或肺段呈急性炎性实变，以高热、寒战、咳嗽、血痰及胸痛为特征。二、病因、发病机制及病理1、肺炎球菌为革兰氏阳性双球菌，86个血清，1-9及12型致病2、发病以冬季与初春为多，青壮年性，老年人，婴幼儿,3、不产生毒素，不引起原发性组织坏死或形成空洞，其致病力是由于有高分子多糖体的荚膜对组织的侵袭作用4、病理改变有充血期、红肝变期、灰肝变期及消散期，病变消散后肺组织结构无损害。5、未及时使用抗生素，5%-10%，并发脓胸，15-20%并发肺外
37、感染（脑膜炎、心包炎、中耳炎、关节炎）。三、临床表现1、诱因：常有淋雨、疲劳、上感史、醉酒、镇静剂全麻过量2、症状：急起高热、寒战（39-40），全身酸痛，胸痛，咳嗽、咳带血或铁锈色痰。3、体征：急性热病容，面颊绯红，口角、鼻周有单纯疱疹，发绀，皮肤粘膜可有出血点，心率快，肺部叩浊，呼吸音降低，语颤，管样呼吸音，湿罗音，休克，ARDS，神志改变。,4、病程：1-2W5、并发症：感染性休克，胸膜炎，脓胸。四、实验室检查和辅查1、WBC10-20109/L，中性80%以上，核左移，中毒颗粒2、痰涂片培养肺炎双球菌3、X线：肺实变影，支气管气道征，少量胸水，假空洞征，多数病侧3-4W才完全消散。2、
38、诊断与鉴别诊断（一）诊断依据：1、发病前常有前述诱因2、突发恶寒高热伴周身酸痛3、咳嗽、血痰、气急和胸痛4、肺实变体征及中小水泡音5、白细胞总数和中性分类增加6、X线呈肺叶或肺段实变,（二）鉴别诊断1、干酷样肺炎（1）常低热乏力，疗程长（2）X线显示病变多在肺炎或锁骨上下区，密度不均，可有空洞及肺内播散。（3）痰中易找到结核菌2、急性肺脓肿（1）病程进展中咳出大量脓臭质（2）X线显示空洞与液平（3）致病菌多为厌氧菌或金葡（4）完全吸收需8W以上。六、治疗（一）抗菌药物治疗首选青霉素G，据病情选择肌注或静滴，青霉素过敏可,选红霉素和林可霉素，或一、二代头孢菌素、氟喹诺酮类，疗程5-7天或在热退后
39、3天停药或由静脉改为口服，维持数日。（二）支持治疗卧床休息，监测生命体征，对症治疗（止痛、镇咳、降温、吸氧、灌肠），降温不用ABC或其他解热药烦燥时禁用抑制呼吸的镇静药（三）并发症的处理胸腔积液，脓胸的处理（四）感染性休克的治疗并发休克者为重症肺炎，并不只是肺炎球菌引起1、补充血容量：一般先给低右或平衡盐液，以维持有效血容量，有酸中毒者给予5%NaHco200ml静脉滴注，血容量补足的指标：,手足转温暖，收缩压90mmHg，脉压30mmHg，脉率30ml/h，中心静脉压10cmH2O补液应慎重。2、血管活性药物的应用输液同时可加用多巴胺，异丙肾上腺素、间羟胺等血管活性药物，使收缩压维持在90-
40、100mmHg，血容量补足时可用扩血管药改善微循环。3、控制感染加大PNC剂量，400-1000万u/日ivgtt或用二、三代头孢菌素，氨基糖苷类4、糖皮质激素的应用全身毒血症严重者，短期静滴氢可100-200mg，或地米5-10mg5、纠正水、电解质和酸碱紊乱6、注意中毒性心肌炎，肾功不全，ARDS等并发症。,葡萄球菌肺炎（staphylococcus pueumonia）一、致病菌葡萄球菌为G+球菌，有金葡和表葡，致病物质主要是毒素与酶，如溶血毒素，杀白细胞素，肠毒素，致病力可用血浆凝固酶来测定，占医院内获得性肺炎的11%-25%，侵入途径有呼吸道吸入和血液播散。,二、易感人群常发生于糖尿
41、病、血液病（白血病、淋巴瘤等）、肝病、营养不良、酒精中毒、艾滋病等免疫功能缺陷的患者以及原已患支气管肺病患者，婴幼儿、老年体弱和全身慢性病患者。三、临床特点起病急骤、高热、寒战、胸痛、痰为脓性、量多，带血丝或呈粉红色乳状，可有肺突变体征，肺内湿罗音和胸膜摩擦音，血源性感染常缺少呼吸系统的症状和体征，全身感染中毒症状更严重。,四、实验室检查和辅查WBC计数可达30-50109/L，中性粒细胞90%以上，伴核左移及胞浆内中毒颗粒，Hb。X线表现为多发性小片云团状阴影，短期内空洞液平，张力性肺气囊肿，多样性、多变性，易变性为其特点。五、治疗防外感染的金葡肺炎仍可首选青霉素G，轻者320万u分4次肌注或每日1000-2000万u分4次ivgtt（重症）耐青霉素的葡萄球菌已高达90%，可选用半合成青毒素或头孢菌素，如苯唑西林钠（新青），头孢呋辛钠+氨基糖甙类，万古霉素也可选。严重混合感染可选头孢三代抗生素及氟喹诺酮类。,
