1、芬太尼在麻醉 和镇痛中的应用,四川大学华西医院 麻醉科 王泉云, 1960年芬太尼人工合成； 起效快、副作用小、剂型多、 使用方 便； 是临床麻醉中最常用的麻醉性镇痛药；是复合全麻的重要组成部分， 心血管手术多用； 是各类镇痛方法较理想的镇痛药物； 现已作为吗啡的替代品广泛用于临床,芬太尼属于合成类阿片药物， 受体占据比例与镇痛、麻醉作用、 以及不良反应关系极为密切 芬太尼对u、k、受体有高度选择性，, u受体位于脊髓以上水平，广泛分布中枢神经系统, 有u1受体、 u2受体。 u1受体-主要作用是镇痛、镇静和心率减慢 u2受体-主要作用呼吸抑制、欣快感和生理依赖性 k受体-位于脊髓水平和大脑皮
2、质 主要作用是轻度镇痛、镇静作用 和呼吸抑制受体-有轻度镇痛、呼吸抑制作用 芬太尼主要作用u1受体, 药物直接作用脊髓前角神经结合的 高密度阿片受体；,阿片受体作用机理, 药物作用一级传入神经处阿片受体， 可作用于外周神经；, 全身给药通过中枢神经系统一系列 “负反馈” 完成，产生镇痛。,原因是: 不同剂量产生不同作用 血药浓度 4-8ng/ ml 用于 大手术麻醉 2-5ng/ml 用于小手术麻醉 2ng/ml 能恢复自主呼吸 1-2ng/ml 镇静/镇痛,芬太尼已作为吗啡替代品广泛用于临床,芬太尼有独特的药代动力学和药效动力学 组织/血分配系数大-组织摄取和贮存芬太尼快 起效快 与u1受体
3、亲和力极高-效价为吗啡的100-180倍， 哌替啶的550-1000倍 与u2等受体占据少-副作用产生相应减少, 有特异的拮抗剂-纳洛酮, 镇痛效价高，镇痛作用强,芬太尼是麻醉/镇痛的理想药物, 不同剂量产生不同作用, 起效较快, 阿片类药物的副作用相对少(u1受体), 与其他药物配伍灵活, 适合临床各种手术麻醉/术后镇痛,芬太尼在镇痛中的应用,术后硬膜外镇痛,选用芬太尼的优点:,起效快、作用时间较短；,作用峰值约为20分钟，易于调整用药量；,副作用（尿潴留、骚痒、呼吸抑制）少；,芬太尼单用在硬膜外腔有节段性；,与局麻药混合应用，效果更好,没有天花板效应(随剂量增加而作用增强);,1 .持续法
4、-0.001%芬太尼（10ug/ml） 5-10ml/次负荷剂量，继之4-12ml/h -0.001%芬太尼+0.0625-0.125%布比卡因 （100ml药液中芬太尼1mg） 5-10ml/次负荷剂量，继之3-5ml/h (效果更好),硬膜外镇痛配方：,2 .持续+PCA法- 0.0005-000.1%芬太尼+0.0625-0.125%布比卡因, 5-10ml/次负荷剂量；背景剂量0-5ml/h； 单次剂量2-4ml/次；锁定时间20分钟.,术后静脉镇痛（PCIA）,皮下镇痛（PCSA）,1 . 两方法均可克服芬太尼作用时间较短， 而且可防止延迟性呼吸抑制,2 .配方：,PCIA-0.00
5、1%芬太尼， 负荷剂量5ml， 背景剂量0-0.5m/lhr， 单次剂量0.5-1ml/次，锁定时间5-10分钟。,PCSA较PCIA起效时间稍慢， 但镇痛作用相同、 不增加药量、不增加副作用、 不影响镇痛满意度。 配方同PCIA,3. 若用于心脏手术或非心脏手术的心脏病人镇痛， 可抗术后 心律紊乱、抗高血压、抗心肌缺血、 改善肺功能、增加心血管的稳定性. 配方如下：,PCIA0.005%芬太尼，负荷剂量0.5-1ml， 背景剂量 0.1ml/h，单次剂量0.5ml， 每小时限量8ml (50ug/ml =100ml+芬太尼5mg 或=20ml+芬太尼1mg ),PCSA0.0025%芬太尼+
6、1%利多卡因(局部镇痛和抑菌) (25ug/ml =100ml+芬太尼2.5mg 1%利多卡因= 利多卡因10mg/ml ) 负荷剂量2ml，背景剂量0，单次剂量1ml， 锁定时间3分钟， 每小时限量 8ml,分娩镇痛,目前分娩镇痛以采用经硬膜外镇痛的效果更理想。 一般在第二产程，宫口开至3-4cm施行。,可使母体儿茶分胺释放减少、子宫血流和收缩 活跃性得以改善； 可使产妇的过度通气致通气不足的恶性循环消除； 可根据产程需要，灵活提供产钳助产或剖宫手术麻醉,配方不统一。,持续法：负荷剂量- 0.125%布比卡因+芬太尼3-5ug/ml， 3-10ml继之用0.0625%布比卡因+芬太尼 1-2
7、ug/ml，10-15ml/h,PCEA ： 0.065%布比卡因+芬太尼2ug/ml，背景剂量 6ml/hr，单次剂量3ml，锁定时间6分钟。,经珠网膜下腔镇痛 有单独用，起效快，也可持续1-2小时，但可延 长胃排空，增加误吸呕吐机会、且不好提供手术麻 醉，现已少用。 配方： 芬太尼25ug加吗啡0.25mg; 芬太尼10-25ug和苏芬太尼10ug; 注入珠网膜下腔, 镇痛达1.5-2小时,配方： 1. 布比卡因2.5mg+芬太尼25ug单次注入珠网膜下腔的 1-2小时后; 2. 再以0.0625-0. 125%布比卡因 +芬太尼1-2ug/ml, 以10-12 ml/h速度输入硬膜外腔达
8、镇痛.,经珠网膜下腔和硬膜外腔结合镇痛 国内有应用，尤以国外多用,癌痛治疗,癌痛又称晚期癌症疼痛，是造成癌症晚期患者主要痛苦的原因之一，现已成为世界卫生组织（WHO）癌症学会规划的四项重点项目之一: 癌性镇痛。,尽管WHO推行三阶梯（非阿片类、弱阿片类、强阿片类），遵守五项基本原则（按阶梯给药、力争口服给药、按时给药、个体化给药、注意具体细节）等，但晚期癌症病人常因吗啡耐药或不能耐受副作用而使吗啡镇痛失败; 晚期癌症病人的镇痛药不能限制,应让这些病人无痛的离开人世!,WHO不推荐哌替啶: 止痛效果为吗啡的1/10; 代谢产物去甲哌替啶消除半衰期长; 有潜在神经毒性和肾毒性。 不宜慢性癌痛治疗!
9、,实践发现:芬太尼不仅可满足不同个体及同一个体在不同时间对镇痛药的需求，而且副作用明显比吗啡为轻，同时与氟哌啶复合应用还可抗焦虑和失眠，因此，芬太尼可作为吗啡的替代品。,1.PCSA：此法便于管理和长期保留, 在晚期病 人多用. 配方： 先以单次剂量5-10ug，背景剂量5-10ug/0.5ml/h速度开始，逐渐调整剂量，每天可达100- 1000ug或更大量，以达到满意镇痛(芬太尼没有天花板效应, 镇痛效能随剂量增加而增强)。,方法,2. PCIA：对进行输液患者，可采用 配方：同PCSA,3. OTFC：为芬太尼的口服剂型 一般200-400ug/d最大用量1600 ug 起效时间15-3
10、0分钟（与剂量有关）,性状：有4层构造（背膜、药物存储器）； 贴剂面积大小与药物含量成正比； 药物释放量由贴剂面积决定。 ；,4.芬太尼缓释透皮贴剂（多瑞吉）,特点：恒定的速率透过皮肤发挥作用， 对皮肤刺激很小； 生物利用度92%，当第一贴时： 6-12小时后可测到芬太尼的有效浓度； 12-24小时达到相对稳态； 一达到峰值即可维持72小时； 去除贴剂后，大约17h2.3h内 ， 血清浓度下降50%； 年老、衰弱者，半衰期延长； 皮肤温度升高至40血清浓度可提高大约1/3。,用法： 从小剂量开始、每3天更换一次； 3天内未控制疼痛，可加用短效吗啡； 当剂量大于100ug/h，可使用一贴以上；
11、宜选躯干或上臂无毛平坦区，并清洁、干燥皮肤； 启封后立即使用，务必与皮肤贴平整、牢固； 更换新一贴应另换它处； 若转换其他镇痛药，应逐渐增加替代药物； 使用过的贴剂，应回收。,规格： 多瑞吉25 (约释放25ug/h) 多瑞吉50 (约释放50ug/h) 多瑞吉75 (约释放75ug/h) 多瑞吉100 (约释放100ug/h),适应证： 中到重度慢性疼痛,不良反应： 以头晕和恶心较多见，用药后期比初期低。,注意： 慢性呼吸功能不全、心率缓慢、 颅压高慎用； 发烧患者慎用； 过量或中毒同吗啡。,禁忌证： 急性疼痛和爆发性疼痛病人、 儿童、孕妇和脯乳期妇女、,芬太尼作为一种人工合成的纯阿片受体激
12、动剂，亚型多、具有独特的药代动力学和药效动力学特点，起效快、作用时间较短、效价强于吗啡、副作用又轻于吗啡、且不同剂量可发挥不同作用，还有特异的拮抗剂，因此，可以认为芬太尼是吗啡很好的替代品，特别是芬太尼的亚型出现，必将在临床麻醉、各类镇痛中用得更广、更好。,芬太尼及家族的药代动力学比较药代动力学 瑞芬 阿芬 芬太尼 舒芬血脑平衡半衰期（min) 1 1 6.6 6.2持续输注后半衰期（min) 3.7 58.5 262.5 33.9非器官依耐性代谢 是 否 否 否非特异性酯酶代谢 是 否 否 否,适用于多种手术：神经外科、门诊手术 作用时间短； 代谢快； 术后苏醒迅速分娩镇痛、无痛人流、肝肾功
13、能不全、产妇手术 体内无蓄积 消除快、 对肝肾功能影响小,局部或区域阻滞麻醉 副作用少； 镇静； 镇痛效果确切心脏外科手术中应用 血流动力血稳定； 能减少术中吸入或其他药物用量； 药物作用迅速消失，便于控制插管反应； 术后恢复更快，实现早期拔管（平均拔管时间缩短2.5小时） 是理想的“快通道”心脏外科麻醉药,在特殊人群作为首选用药 2-12岁的儿童； 肝、肾功能不全病人； 拟胆碱酯酶缺陷患者； 65岁老年人（首剂量减半，体内清除率下降）； 肥胖病人（但应按标准体重给药）,瑞芬太尼药液稀释方法溶液浓度： 25ug/ml 、50ug/ml、250ug/ml稀释液体： 灭菌注射用水； 5%葡萄糖注射
14、液； 0.9%氯化钠注射液； 5%葡萄糖氯化钠注射液； 0.45%氯化钠注射液；稀释的药液： 室温下保存不超过24小时,全麻手术推荐剂量诱导：1ug/kg;维持： 单次追加0.5-1ug/kg；推注时间应60秒； 持续泵入 起始速率0.25ug/kg/min； 剂量范围0.05-2.0ug/kg/min (复合吸入麻醉,常用0.05-0.3ug/kg/min),局麻手术推荐剂量 单次单独追加给予时间是局麻前90秒； 1ug/kg , 推注时间应60秒； 单次辅助咪唑安定追加时 0.5ug/kg , 推注时间应60秒； 持续泵入： 局麻前5min 0.1ug/kg/min 局麻后 0.025ug/kg/min- 0.2ug/kg/min （多用0.025ug/kg/min- 0.05ug/kg/min）,术后镇痛剂量范围 0.0250.2ug/kg/min ； 不再追加背景剂量。 靶控输注给药（TCI)适用于瑞芬太尼： 可控性强； 特别适合联合应用异丙酚 (与异丙酚药代动力学相似)； (瑞芬太尼靶控浓度46ng/ml,异丙酚靶控浓度3ug/ml),不良反应 呼吸抑制，其抑制程度与芬太尼相似； 呼吸抑制可很快恢复(5-10分)； 呼吸抑制可被静注纳洛酮解救(不需要)。,瑞芬太尼是麻醉“快通道”的理想选择药物 ! 瑞芬太尼被誉为21世纪的阿片类镇痛药物 !,谢 谢,大 家 ！,
