1、初级医疗中评估及治疗,失眠症,2018年7月15日星期日,关于作者Karen Falloon 是博士研究生，Bruce Arroll 是教授和科室主任，C Raina Elley 是副教授，他们都在新西兰奥克兰大学全科医学和初级卫生保健科工作。Antonio Fernando III 是新西兰奥克兰大学心理医学系的高级讲师。致谢本单元是根据 BMJ 的教育文献撰写完成。BMJ Learning 的临床编辑人员编辑了原始文献并为本单元增加了问题部分BMJ2011; 342:d2899 doi: 10.1136/bmj.d2899（2011 年 5 月 27 日发表）,知识点摘要,累及1/3 人群
2、 病史继发性失眠症白天过度嗜睡原发性失眠症睡眠卫生技术限制卧床时间行为干预措施镇静剂治疗最后,前言,失眠症累及 1/3 的一般人群失眠症的患病率为 10%-50%失眠症定义与生理健康和精神健康状况下降相关镇静剂治疗但睡眠的正常时间范围 7-9 个小时,尽管有充足的时间和机会睡觉，仍然反复发作入睡困难、睡眠难以持续和睡眠不安或睡眠质量下降，导致日间出现某种形式的活动障碍并持续至少一个月。-睡眠障碍国际分类代码手册,什么失眠症？谁会患上失眠症？,主诉入睡困难很难保持睡眠状态经常醒来早醒后无法继续入睡睡醒后仍感到疲倦原发性&继发性,失眠症的继发性原因治疗,阻塞性睡眠呼吸暂停综合征,9% 患者肥胖患者
3、中更常见发作性上气道梗阻症状识别诊断治疗,什么失眠症？谁会患上失眠症？,主诉入睡困难很难保持睡眠状态经常醒来早醒后无法继续入睡睡醒后仍感到疲倦原发性&继发性睡眠需求,如何诊断失眠症？,问题您能描述下您的睡眠问题吗？会干扰第二天的活动能力吗？睡眠过程？上床的时间睡着的时间醒来早晨最后一次醒来的时间起床的时间通常的睡眠时间周末或者假期时睡眠过程会在晚上进行剧烈运动吗？,如何诊断失眠症？,收集的信息有些患者认为他们不能获得足够的睡眠，但是第二天的活动能力良好。从学术上说，他们没有失眠症，因为失眠的定义包括（失眠）导致白天出现某种形式的障碍频繁地调整睡眠过程和在临睡前从事剧烈运动都可能引起睡眠问题在初
4、级医疗机构中，躯体健康问题是失眠症的重要原因 ,应该得到关注2如果在床上的时间明显超过睡眠时间（例如几个小时），如果没有发现其他原因，那么患者可能患有原发性失眠症。缩短在床上的时间可能显著改善睡眠质量并可能减少睡眠中断。上床前数小时暴露于计算机屏幕可能延迟入睡。,如何诊断失眠症？,问题醒来后您感觉如何？没有精神，仍然想睡觉？有没有任何其他的症状例如头痛或者口干？白天嗜睡？在候诊室、乘座汽车时或者听演讲时睡着有阻塞性睡眠呼吸暂停综合征的症状吗？例如严重的打鼾、呼吸暂停和气喘,如何诊断失眠症？,收集的信息必须考虑阻塞性睡眠呼吸暂停综合征，考虑要求患者填写 Epworth 嗜睡分级量表，16这张分级
5、量表用于测量白天嗜睡的程度提供阻塞性睡眠呼吸暂停综合征的信息,如何诊断失眠症？,问题有其他因素干扰您的睡眠吗？使用了刺激性物质例如咖啡、酒精、香烟和药品等可能干扰睡眠的其他药品最近发生的重要的生活事件例如亲友过世等,如何诊断失眠症？,收集的信息理想的情况是下午 6 点后避免使用刺激性物质这些都会引起失眠症，试验性地停用这些药物很简单，有可能明确诊断口服减充血剂，例如伪麻黄碱哮喘，使用长效和短效的拟交感神经药物安非他明等抗抑郁药，例如SSRI等,如何诊断失眠症？,问题您白天小睡吗？询问频率、时机、持续时间出现这个情况的时候睡在哪里？当在其他时期睡觉时，这个问题持续存在吗？例如假期时会持续一周甚至
6、一年吗？,如何诊断失眠症？,收集的信息白天长时间的小睡可能影响夜间的睡眠质量如果患者在假期或者周末的睡眠更好，应该考虑到睡眠相位后移综合征，尤其是如果在午夜以后才上床,如何诊断失眠症？,问题您经历过下列情况吗？情绪低落，特别担忧，夜间惊恐发作睡眠不安腿或者身体抽搐腿痉挛（考虑不宁腿综合征）阵发性震颤睡行症或者梦呓惊醒异常的夜间行为,如何诊断失眠症？,收集的信息对第一个问题回答“是”的患者可能患有抑郁或者焦虑症，可考虑使用正式量表发现这类患者其他的症状可能与异睡症相关,考虑继发性原因,相关继发性病因的询问是必要的对双相情感障碍的患者来说，失眠症可能预示着将要出现躁狂发作。可以使用多种工具评估抑郁
7、症和焦虑症，包括患者健康问答卷 (PHQ)-9、医院焦虑和抑郁分级量表 (HADS-7)、或者 PHQ-4。滥用酒精鉴别试验 (AUDIT) 或者 CAGE 可用于评估酒精的使用情况，酒精、抽烟和物质使用问题筛查试验 (ASSIST) 可用于评估药物滥用。,睡眠日记,记录睡眠模式睡前 做事；饮料、药物；睡中 时间；醒来次数；噩梦、夜惊等；睡后 次日精神；工作生活家人提供了解睡眠习惯反映睡眠趋势或者发现占主导地位的睡眠状况提供个性化的睡眠问题治疗起点监测某些治疗的进展,检查,识别或排除基础病因BMI30 和颈围 40 cm血液检查有无甲状腺功能亢进铁蛋白水平低下全血细胞计数多导睡眠图检查,如何治
8、疗,继发性失眠症治疗基础疾病睡眠相位后移综合征夜间使用褪黑素早晨使用灯箱异睡症,如何治疗,原发性失眠睡眠卫生30%有效,睡眠卫生,限制摄入可能影响睡眠的物质困倦并准备睡觉时才上床避免白天小睡每天规律的锻炼，避免临睡前锻炼确保舒适、有助于睡眠的睡眠环境考虑计算机显示屏、闹钟和床伴的影响不能入睡就起床,如何治疗,原发性失眠睡眠卫生30%有效心理和行为干预认知行为疗法限制卧床时间刺激因素控制疗法放松训练矛盾意向法,限制卧床时间,治疗前评估确保诊断是原发性失眠症会有睡眠剥夺的短期风险估计卧床时间与睡眠时间治疗床上总时间限制在估计的睡眠总时间内睡前只进行安静、放松的活动保持两周,限制卧床时间,两周后,限
9、制卧床时间,睡眠改善，活动能力良好那么不需要采取任何措施睡眠改善，但感到睡眠剥夺增加 30 分钟卧床时间睡眠没有改善减少 30 分钟卧床时间不能少于 5 个小时,刺激因素控制疗法,1.只有在困倦的时候才上床2.如果在 15-20 分钟后仍然没有入睡，应起床并只能在困倦时再上床重复prn3.床/卧室仅用于睡觉4.每天在同一时间起床5.日间不小睡,药物对原发性失眠症的作用？,疗效短期可，长期差处方排除药物滥用/依赖告知非药物治疗的益处优先尝试非药物治疗临床表现严重，紧急,常用于治疗失眠症的药物,苯二氮卓类受体激动剂,担忧耐药、药物依赖和停药综合征副作用仍然经常用于治疗失眠症短效药物 入睡延迟中效药
10、物 半夜醒来长效药物 失眠症和白天焦虑必要时使用每周最高的用药频率 3/w,非苯二氮卓类药物用作安眠药,镇静性抗抑郁药和抗精神病药通常不会产生药物依赖、耐药或滥用副作用过量使用时，毒性大于苯二氮卓类临床表现包括焦虑或抑郁时褪黑素对原发性失眠症无效时差、生理节律障碍和白班夜班调换引起的失眠,习题,以下哪项是阻塞性睡眠呼吸暂停综合征（OSA）的关键特征？不宁腿综合征睡行症睡醒时流涎日间嗜睡午后头痛Correct answer: 日间嗜睡,习题,不宁腿综合征不宁腿综合征与睡眠呼吸暂停综合征无关。不宁腿综合征是神经系统疾病。睡行症睡行症是神经系统疾病，OSA 涉及到呼吸道的力学问题。睡醒时流涎OSA
11、患者睡醒时常见口干。日间嗜睡OSA 患者睡眠质量差，第二天出现睡眠剥夺。午后头痛OSA 患者睡醒时会出现头痛。,习题,下列哪一项是失眠症的主要诊断工具？病史体格检查多导睡眠图血液检查夜间持续气道正压通气 (CPAP) 试验性治疗Correct answer: 病史,习题,病史大部分失眠症都可以通过详细的病史得到诊断。体格检查体格检查主要用于 OSA。多导睡眠图多导睡眠图有助于诊断 OSA 和下肢运动障碍。血液检查血液检查仅用于不宁腿综合征，以寻找缺铁的证据。夜间持续气道正压通气 (CPAP) 试验性治疗试验性治疗成功可能证实 OSA的诊断，但是不能诊断其他疾病。,习题,在下列陈述中，哪一项是正
12、确的？睡眠日记在诊断睡眠障碍时是必须的睡眠日记仅由睡眠专科医生使用睡眠日记可以提供有用的信息，有助于实现个体化治疗睡眠日记对诊断 OSA 很有帮助Correct answer: 睡眠日记可以提供有用的信息，有助于实现个体化治疗,习题,睡眠日记在诊断睡眠障碍时是必须的大部分信息来自病史。睡眠日记仅由睡眠专科医生使用初级医疗机构也可以使用睡眠日记，但需要花费时间对其进行分析，这意味着需要更长的问诊时间。睡眠日记可以提供有用的信息，有助于实现个体化治疗睡眠日记可以反应患者的睡眠模式，可针对原发性失眠症估计睡眠时间与卧床时间。睡眠日记对诊断 OSA 很有帮助OSA 的诊断主要依据病史或者多导睡眠图。,
13、习题,在下列陈述中，哪一项是正确的？应该通过排除失眠症的其他病因诊断原发性失眠症。原发性失眠症是包含性诊断原发性失眠症可以与抑郁症并存原发性失眠症可以与焦虑症并存原发性失眠症可以与 OSA 并存Correct answer: 应该通过排除失眠症的其他病因诊断原发性失眠症。,习题,应该通过排除失眠症的其他病因诊断原发性失眠症。原发性失眠症的诊断要求排除失眠的其他病因。原发性失眠症是包含性诊断原发性失眠症是一种排他性诊断。原发性失眠症可以与抑郁症并存原发性失眠症是一种排他性诊断。原发性失眠症可以与焦虑症并存原发性失眠症是一种排他性诊断。原发性失眠症可以与 OSA 并存原发性失眠症是一种排他性诊断。
14、,习题,在下列陈述中，哪一项是正确的？睡眠卫生包括深夜锻炼睡眠卫生包括傍晚规律的小睡睡眠卫生包括避免等到困倦时才上床睡眠卫生包括即使没有睡着也要躺在床上。睡眠卫生包括避免晚间喝咖啡Correct answer: 睡眠卫生包括避免晚间喝咖啡,习题,睡眠卫生包括深夜锻炼深夜锻炼可能妨碍入睡。 但是一般来说，定期锻炼可能对睡眠有帮助。睡眠卫生包括傍晚规律的小睡小睡会对夜间睡眠产生不良影响，尤其是在下午 3 点后小睡。睡眠卫生包括避免等到困倦时才上床困倦时才上床是睡眠卫生的目标之一。睡眠卫生包括即使没有睡着也要躺在床上。基本的睡眠卫生建议如果不能在 20 分钟内入睡，就应起床。睡眠卫生包括避免晚间喝咖
15、啡对有些患者来说，晚间喝咖啡会引起失眠，所以可以尝试戒除咖啡。,习题,在下列陈述中，哪一项是正确的？原发性失眠症可以采用午后小睡治疗原发性失眠症可以采用延长卧床时间进行治疗原发性失眠症可以采用非麦角碱类多巴胺拮抗剂进行治疗原发性失眠症可以首先采用保持睡眠卫生进行治疗原发性失眠症可以通过早晨使用人工灯箱进行治疗Correct answer: 原发性失眠症可以首先采用保持睡眠卫生进行治疗,习题,原发性失眠症可以采用午后小睡治疗午后小睡会妨碍夜间睡眠。原发性失眠症可以采用延长卧床时间进行治疗原发性失眠症可以采用缩短卧床时间进行治疗。原发性失眠症可以采用非麦角碱类多巴胺拮抗剂进行治疗这是不宁腿综合征的
16、药物治疗方法。原发性失眠症可以首先采用保持睡眠卫生进行治疗睡眠卫生可能对 30% 的原发性失眠症有帮助。原发性失眠症可以通过早晨使用人工灯箱进行治疗灯箱用于治疗睡眠相位后移综合征。,习题,下列关于有助于睡眠的药物（安眠药）的叙述，哪一项是正确的？它们是良好的治疗起点仅由睡眠专科医生使用它们的长期疗效优于行为疗法其他方法全都失败后，需要进行药物治疗安眠药通常可以立即停用，不会出现问题Correct answer: 其他方法全都失败后，需要进行药物治疗,习题,它们是良好的治疗起点保持睡眠卫生是最恰当的治疗起点。仅由睡眠专科医生使用初级医疗机构也可以使用安眠药，但是只有在非药物治疗方法使用无效后才可
17、以使用。它们的长期疗效优于行为疗法行为疗法的长期疗效更好。其他方法全都失败后，需要进行药物治疗对一些患者来说，只有安眠药能够治疗失眠症。安眠药通常可以立即停用，不会出现问题突然停用安眠药会出现许多问题，例如反弹性失眠症。,习题,在下列陈述中，哪一项是正确的？睡眠相位后移综合征可以通过晚间摄取咖啡因进行治疗睡眠相位后移综合征可以通过缩短卧床时间进行治疗睡眠相位后移综合征可以采用抗抑郁药治疗睡眠相位后移综合征可以采用晚间服用褪黑素和/或早晨光线暴露（日光或者人造灯箱）进行治疗睡眠相位后移综合征可以采用非麦角碱类多巴胺拮抗剂进行治疗Correct answer: 睡眠相位后移综合征可以采用晚间服用褪
18、黑素和/或早晨光线暴露（日光或者人造灯箱）进行治疗,习题,睡眠相位后移综合征可以通过晚间摄取咖啡因进行治疗摄取咖啡因可能导致失眠症恶化。睡眠相位后移综合征可以通过缩短卧床时间进行治疗限制卧床时间是治疗原发性失眠症的方法。睡眠相位后移综合征可以采用抗抑郁药治疗这种疾病不是抗抑郁药的治疗适应证。睡眠相位后移综合征可以采用晚间服用褪黑素和/或早晨光线暴露（日光或者人造灯箱）进行治疗晚上服用褪黑素和早晨光线暴露可以用于治疗睡眠相位后移综合征。睡眠相位后移综合征可以采用非麦角碱类多巴胺拮抗剂进行治疗非麦角碱类多巴胺拮抗剂用于治疗不宁腿综合征。,习题,在下列陈述中，哪一项是正确的？原发性失眠症可以通过晚间
19、摄取咖啡因进行治疗原发性失眠症可以采用缩短卧床时间进行治疗原发性失眠症可以通过多导睡眠图进行治疗，即在睡眠实验室睡一晚原发性失眠症可以采用非镇静性抗抑郁药进行治疗Correct answer: 原发性失眠症可以采用缩短卧床时间进行治疗,习题,原发性失眠症可以通过晚间摄取咖啡因进行治疗摄取咖啡因可能导致失眠症恶化。原发性失眠症可以采用缩短卧床时间进行治疗限制卧床时间是治疗原发性失眠症的方法。原发性失眠症可以通过多导睡眠图进行治疗，即在睡眠实验室睡一晚多导睡眠图是诊断工具，不是治疗工具。原发性失眠症可以采用非镇静性抗抑郁药进行治疗当其他治疗方法无效时，有时使用镇静性抗抑郁药治疗原发性失眠症。,参考
20、文献,Morphy H, Dunn KM, Lewis M, Boardman HF, Croft PR, Morphy H, et al. Epidemiology of insomnia: a longitudinal study in a UK population.Sleep2007;30:274-80.Arroll B, Fernando A, Falloon K, Warman G, Goodyear-Smith F. Sleepless in Seattle? Finding patients with primary insomnia using the Auckland Sl
21、eep Questionnaire. North American Primary Care Research Group Seattle, 2010.Simon GE, VonKorff M. Prevalence, burden, and treatment of insomnia in primary care.Am J Psychiatry1997;154:1417-23.American Sleep Disorders Association. International Classification of Sleep Disorders, second edition: diagn
22、ostic and coding manual. American Sleep Disorders Association, 2005.Kuppermann M, Lubeck D, Mazonson P, Patrick D, Stewart A, Buesching D, et al. Sleep problems and their correlates in a working population.J Gen Int Med1995;10:25-32.Marshall NS, Bolger W, Gander PH. Abnormal sleep duration and motor
23、 vehicle crash risk.J Sleep Res2004;13:177-8.Breslau N, Roth T, Rosenthal L, Andreski P. Sleep disturbance and psychiatric disorders: a longitudinal epidemiological study of young adults.Biological Psychiatry1996;39:411-8.Ford DE, Kamerow DB. Epidemiologic study of sleep disturbances and psychiatric
24、 disorders. An opportunity for prevention?JAMA1989;262:1479-84.Mallon L, Broman JE, Hetta J, Mallon L, Broman J-E, Hetta J. High incidence of diabetes in men with sleep complaints or short sleep duration: a 12-year follow-up study of a middle-aged population.Diabetes Care2005;28:2762-7.Panneman MJ,
25、Goettsch WG, Kramarz P, Herings RM. The costs of benzodiazepine-associated hospital-treated fall injuries in the EU: a Pharmo sudy.Drugs Aging2003;20:883-9.Campbell SS, Broughton RJ. Rapid decline in body temperature before sleep: fluffing the physiological pillow?Chronobiol Int1994;11:126-31.Curran
26、 HV, Collins R, Fletcher S, Kee SC, Woods B, Illife S. Older adults and withdrawal from benzodiazepine hypnotics in general practice: effects on cognitive function, sleep, mood and quality of life.Psychological Med2003;33:1223-37.Shapiro CM, Dement WC. Impact and epidemiology of sleep disorders.BMJ1
27、993;306:1604-7.Johns MW. A new method for measuring daytime sleepiness: the Epworth sleepiness scale.Sleep1991;14:540-5.Rofail LM, Wong KH, Unger G, Marks GB, Grunstein RR. Comparison between a single-channel nasal airflow device and oximetry for the diagnosis of obstructive sleep apnea.Sleep2010;33
28、:1106-14.National Institute for Health and Clinical Excellence. Continuous positive airway pressure for the treatment of obstructive sleep apnoea/hypopnoea syndrome. NICE, 2008.http:/guidance.nice.org.uk/TA139Cooke JR, Ancoli-Israel S. Normal and abnormal sleep in the elderly.Handb Clin Neurol2011;9
29、8:653-5.Arroll B, Goodyear-Smith F, Kerse N, Fishman T, Gunn J. Effect of the addition of a help question to two screening questions on specificity for diagnosis of depression in general practice: diagnostic validity study.BMJ2005;331:884.,参考文献,Puddifoot S, Arroll B, Goodyear-Smith FA, Kerse NM, Fis
30、hman TG, Gunn JM. A new case-finding tool for anxiety: a pragmatic diagnostic validity study in primary care.I J Psychiatry Med2007;4:371-81.Kroenke K, Spitzer RL, Williams BW, Lowe B. A ultra-brief screening scale for anxiety and depression: the PHQ 4.Psychosomatics2009;50:613-21.Zigmond AS, Snaith
31、 RP. The hospital anxiety and depression scale.Acta Psychiatr Scand1983;67:361-70.Mayfield D, McLeod G, Hall P. The CAGE questionnaire: validation of a new alcoholism screening instrument.Am J Psychiatry1974;131:1121-3.Wennberg P, Escobar F, Espi F, Canteras M, Lairson DR, Harlow K, et al. The alcoh
32、ol use disorders identification test (AUDIT): A psychometric evaluation.Reports Dept Psychol U Stockholm1996;811:1-14.WHO. The ASSIST projectAlcohol, Smoking and Substance Involvement Screening Test. 2011.www.who.int/substance_abuse/activities/assist/en/index.htmlChung F, Yegneswaran B, Liao P, Chun
33、g SA, Vairavanathan S, Islam S, et al. Stop questionnaire. A tool to screen patients for obstructive sleep apnea.Anesthesiology2008;108:812-21.Kayumov L, Brown, G, Jindal R, Buttoo K, Shapiro CM. A randomized, double-blind, placebo-controlled crossover study of the effect of exogenous melatonin on d
34、elayed sleep phase syndrome.Psychosom Med2001;63:40-8.Rosenthal NE, Joseph-Vanderpool JR, Levendosky AA, Johnston SH, Allen R, Kelly KA, et al. Phase-shifting effects of bright morning light as treatment for delayed sleep phase syndrome.Sleep1990;13:354-61.Best Practice. Insomnia.http:/ JD, Olsen MK
35、, Stechuchak KM, Means MK, Lineberger MD, Kirby A, et al. Cognitive behavioral therapy for patients with primary insomnia or insomnia associated predominantly with mixed psychiatric disorders: a randomized clinical trial.Sleep2009;32:499-510.Morgenthaler T, Kramer M, Alessi C, Friedman L, Boehlecke
36、B, Brown T, et al. Practice parameters for the psychological and behavioral treatment of insomnia: an update. An American academy of sleep medicine report.Sleep2006;29:1415-9.Morin CM, Bootzin RR, Buysse DJ, Edinger JD, Espie CA, Lichstein KL, et al. Psychological and behavioral treatment of insomni
37、a: update of the recent evidence (1998-2004).Sleep2006;29:1398-414.Irwin MR, Cole JC, Nicassio PM. Comparative meta-analysis of behavioral interventions for insomnia and their efficacy in middle-aged adults and in older adults 55+ years of age.Health Psychology2006;25:3-14.Smith MT, Perlis ML, Park
38、A, Smith MS, Pennington J, Giles DE, et al. Comparative meta-analysis of pharmacotherapy and behavior therapy for persistent insomnia.Am J Psychiatry2002;159:5-11.Edinger JD, Sampson WS, Edinger JD, Sampson WS. A primary care friendly cognitive behavioral insomnia therapy.Sleep2003;26:177-82.Spielman AJ, Saskin P, Thorpy MJ. Treatment of chronic insomnia by restriction of time in bed.Sleep1987;10:45-56.,谢谢！,
