1、,围手术期合理使用抗菌药物,是预防手术部位感染（surgical site infection, SSI )，即发生在切口浅部组织感染、切口深部组织感染、器官/腔隙的感染 SSI约占全部医院感染的15% 约占外科病人医院感染的35%40%,围手术期使用抗菌药物的目的：,SSI诊断标准,切口浅部感染,术后30天内发生、仅累及切口皮肤或皮下组织的感染，并符合下列条件之一者： 1切口浅部组织有化脓性液体 2切口浅层分泌物培养出病原体 3具有感染症状或体征：局部红热、肿胀、发热、疼痛和触痛， 因而医师将切口开放者（如培养阴性则不算感染）,切口深部感染,术后30天内（如有人工植入物则术后1年内）发生、累
2、及切口深部筋膜及肌层的感染，并至少具备下述情况之一者： 1. 从切口深部流出脓液 2. 切口深部自行裂开或由医师主动打开，且具备下列症状体征之一：体温 38；局部疼痛或压痛3. 临床或经手术或病理组织学或影像学诊断发现切口深部有脓肿 4. 外科医师诊断为切口深部感染 感染同时累及切口浅部及深部者，应列为深部感染,术后30天内（如有人工植入物则术后1年内）、发生在手术曾涉及部位的器官或腔隙的感染，通过手术打开或其他手术处理，并至少具备以下情况之一者： 1. 放置于器官/腔隙的引流管有脓性引流物 2. 器官/腔隙的液体或组织培养有致病菌 3. 经手术或病理组织学或影像学诊断器官/腔隙有脓肿 4.
3、外科医师诊断为器官/腔隙感染 人工植入物指人工心脏瓣膜、人工血管、人工关节等,器官腔隙感染,不同种类手术部位的器官/腔隙感染,头颅、脊柱：脑脓肿，脑膜炎，脑室炎，脊髓脓肿胸部： 乳腺脓肿，乳腺炎，纵隔炎，肺脓肿，脓胸，心内膜 炎，心肌炎，心包炎腹部： 腹腔内感染（腹膜炎，腹腔脓肿）生殖道： 子宫内膜炎骨关节： 骨髓炎，关节或滑囊感染，椎间隙感染，鞘套感染血管： 静脉或动脉感染,在一些重大手术，器官/腔隙感染可占到1/3 SSI病人死亡，77%与感染有关 其中90%是器官/腔隙严重感染 Infect Control and Hosp Epidemiol, 1999, 20(40:247-280,
4、不同种类手术的SSI发生率,不同种类手术的SSI发生率,不同种类手术的SSI类别,容易导致手术部位感染的危险因素（1）,病人因素：高龄、营养不良、糖尿病、肥胖、吸烟、其他部位有感染灶、已有细菌定植、免疫低下、低氧血症,术前处理：术前住院时间过长、用剃刀剃毛、剃毛过早、手术野卫生状况差（术前未很好沐浴）、对有指征者未用抗菌药物预防,容易导致手术部位感染的危险因素（2）,手术情况：手术时间长、术中发生明显污染、置入人工材料、组织创伤大、止血不彻底、局部积血积液、存在死腔和/或失活组织、留置引流、术中低血压、大量输血、刷手不彻底、消毒液使用不良、器械敷料灭菌不彻底,容易导致手术部位感染的危险因素（3
5、）,进行抗菌药物管理目的不是一味减少其用量，而是合理使用。如果抗菌药物使用量降低而因感染造成的死亡增加了，那么抗菌药物管理就失去了意义。住院病人抗菌药物使用率不超过60%，使用强度力争控制在40DDD/100床日等的前提是不能影响临床效果。,外科清洁手术预防用药,抗菌药物作为某些手术中的预防用药是推荐使用的。但是在医疗实践中，手术预防用药经常无适应证而用药，这种不必要的预防用药增加了患者暴露于抗菌药物的机会，也提高了发生ADR的可能性和促成微生物耐药性的产生。,目前医院抗菌药物管理使用中存在的主要问题,有的医院重视不够（出台的红头文件有错别字等）医师、药师对原则等知晓率不高（有的医院使用不规范
6、术语）缺乏有效的监管措施 ；培训试卷未改不重视病原学送检和培养,目前医院抗菌药物管理使用中存在的主要问题,病历、医嘱中抗菌药物临床使用的书写不规范： 在查房记录、病历中没有使用抗菌药物的详细记录，包括选药目的、结束时间、更换抗菌药物的理由，联合用药的原因等，有些有记录但记录过于简单；联合用药在病历中无用药分析；延长用药依据无记录或分析简单。病历中缺少细菌性感染的明确诊断医嘱不能体现抗菌药物药动学特点出现bid、tid、qd用法，预防用药单次剂量偏大,目前医院抗菌药物管理使用中存在的主要问题,预防用药时间过早，术前1天开始使用，不能在正确时间内给予。术后用药时间长。滴注结束时间病例中反映不出来无
7、法确定手术带药是术前、术中还是术后立即使用，并且长时间大于3小时的术中追加用药无记录用药不连贯；更换药品频繁；有1g规格的使用0.5g的，有0.5g规格的使用1g,目前医院抗菌药物管理使用中存在的主要问题,无适应症用药：类切口手术无需用药的（头皮包块、皮下脂肪瘤等），放疗患者肿瘤患者预防用药。 无指针使用抗厌氧菌药物（甲硝唑注射液）：如左甲状腺次全切除术、乳腺癌根治术 预防使用注射剂后，又继续开具口服抗菌药物预防。,目前医院抗菌药物管理使用中存在的主要问题,预防用药单次剂量大，溶媒剂量超过250ml联合用药：为了达到治疗目的而采用的两种或两种以上药物同时或先后应用 如长期医嘱开具了一个注射剂，
8、临时医嘱同时开具了该药的口服制剂 个别病历治疗感染性疾病常规联合用药，出院时换用抗菌药物,卫生部已做的具体而细致的工作,抗菌药物临床应用指导原则 医疗机构药事管理暂行规定处方管理办法“ 38号文件”把贯彻“指导原则”列为医疗机构医疗质量管理年的重要内容建立“全国抗菌药物临床应用监测网”建立“全国细菌耐药监测网”通过“抗菌药物临床应用监测网”严格考核医疗机构相关工作组织专家编写统一的合理用药教材，对临床医师、临床药师进行全面系列的专业培训,常见手术预防用抗菌药物表,常见手术预防用抗菌药物表,注释：,类切口手术常用预防抗菌药物为头孢唑啉或头孢拉定。类切口手术常用预防抗菌药物单次使用剂量：头孢唑啉
9、1-2g；头孢拉定 1-2g；头孢呋辛 1.5g；头孢曲松 1-2g；甲硝唑 0.5g。,“普外科类(清洁)切口手术主要包括：颈部外科（含甲状腺）手术、乳腺手术、血管外科手术、腹外疝手术、门体静脉分流术或断流术、脾切除术等。经皮肤内窥镜的胃造瘘口术、腹腔镜胆囊切除术和内窥镜逆行胆胰管造影术等预防用药纳入普外科类(清洁)切口手术管理”。 普通外科类(清洁)切口手术围手术期预防用抗菌药物管理实施细则,一般情况下，普外科类(清洁)切口手术不需预防用药，仅在下列情况时考虑预防用药：,（一）手术范围大、持续时间超过该类手术的特定时间或一般手术持续时间超过2小时、污染机会多；（二）手术涉及重要脏器，一旦发
10、生感染将造成严重后果者，如大血管手术、门体静脉分流术或断流术、脾切除术等； （三）异物植入术，如腹外疝人工材料修补术、异物植入的血管外科手术等；（四）有感染高危因素者，如高龄、糖尿病、恶性肿瘤、免疫功能缺陷或低下(如艾滋病患者、肿瘤放化疗患者、接受器官移植者、长期使用糖皮质激素者等)、营养不良等；（五）经监测认定在病区内某种致病菌所致手术部位感染发病率异常增高；（六）经皮肤内窥镜的胃造瘘口术、内窥镜逆行胆胰管造影术有感染高危因素；经皮肤内窥镜的腹腔镜胆囊切除术者。 普通外科类(清洁)切口手术围手术期预防用抗菌药物管理实施细则,附件：普外科类(清洁)切口手术预防用药推荐表,抗菌药物合理用药的监测
11、和评价,监测评价的方法和指标根据抗菌药物临床应用指导原则等法规和本单位的抗菌药物临床应用指导原则实施细则借鉴全国抗菌药物临床应用监测网的调查方法和指标,卫生部办公厅关于继续深入开展全国抗菌药物临床应用专项整治活动的通知（2012-3-6）：,医疗机构主要负责人是抗菌药物临床应用管理第一责任人，将抗菌药物临床应用管理作为医疗质量和医院管理的重要内容纳入工作安排；明确抗菌药物临床应用管理组织机构，以及各相关部门在抗菌药物临床应用管理中的职责分工，层层落实责任制，建立、健全抗菌药物临床应用管理工作制度和监督管理机制。,卫生部办公厅关于继续深入开展全国抗菌药物临床应用专项整治活动的通知（2012-3-
12、6）：,卫生行政部门与医疗机构主要负责人、医疗机构主要负责人与临床科室负责人分别签订抗菌药物合理应用责任状，根据各临床科室不同专业特点，科学设定抗菌药物应用控制指标。 卫生行政部门和医疗机构把抗菌药物合理应用情况作为院长、科室主任综合目标考核以及晋升、评先评优的重要指标。 卫生部和省级卫生行政部门将抗菌药物临床应用情况纳入医院评审、评价和临床重点专科建设指标体系,卫生部办公厅关于继续深入开展全国抗菌药物临床应用专项整治活动的通知（2012-3-6）：,三级综合医院抗菌药物品种原则上不超过50种二级综合医院抗菌药物品种原则上不超过35种口腔医院抗菌药物品种原则上不超过35种肿瘤医院抗菌药物品种原
13、则上不超过35种儿童医院抗菌药物品种原则上不超过50种精神病医院抗菌药物品种原则上不超过10种妇产医院（含妇幼保健院）抗菌药物品种原则上不超过40种。 头霉素类抗菌药物不超过2个品规；,卫生部办公厅关于继续深入开展全国抗菌药物临床应用专项整治活动的通知（2012-3-6）：,综合医院： 住院患者抗菌药物使用率不超过60% 门诊患者抗菌药物处方比例不超过20% 急诊患者抗菌药物处方比例不超过40% 抗菌药物使用强度力争控制在每百人天40DDDs以下。口腔医院： 住院患者抗菌药物使用率不超过70% 门诊患者抗菌药物处方比例不超过20% 急诊患者抗菌药物处方比例不超过50% 抗菌药物使用强度力争控制
14、在每百人天40DDDs以下。,卫生部办公厅关于继续深入开展全国抗菌药物临床应用专项整治活动的通知（2012-3-6）：,肿瘤医院： 住院患者抗菌药物使用率不超过40% 门诊患者抗菌药物处方比例不超过10% 急诊患者抗菌药物处方比例不超过10% 抗菌药物使用强度力争控制在每百人天30DDDs以下。儿童医院： 住院患者抗菌药物使用率不超过60% 门诊患者抗菌药物处方比例不超过25% 急诊患者抗菌药物处方比例不超过50% 抗菌药物使用强度力争控制在每百人天20DDDs以下（按成人规定日剂量标准计算）。,卫生部办公厅关于继续深入开展全国抗菌药物临床应用专项整治活动的通知（2012-3-6）：,精神病医
15、院： 住院患者抗菌药物使用率不超过5% 门诊患者抗菌药物处方比例不超过5% 急诊患者抗菌药物处方比例不超过10% 抗菌药物使用强度力争控制在每百人天5DDDs以下。妇产医院（含妇幼保健院）： 住院患者抗菌药物使用率不超过60% 门诊患者抗菌药物处方比例不超过20% 急诊患者抗菌药物处方比例不超过20% 抗菌药物使用强度力争控制在每百人天40DDDs以下。,卫生部办公厅关于继续深入开展全国抗菌药物临床应用专项整治活动的通知（2012-3-6）：,I类切口手术患者预防使用抗菌药物比例不超过30%，其中，腹股沟疝修补术（包括补片修补术）、甲状腺疾病手术、乳腺疾病手术、关节镜检查手术、颈动脉内膜剥脱手
16、术、颅骨肿物切除手术和经血管途径介入诊断手术患者原则上不预防使用抗菌药物,卫生部办公厅关于继续深入开展全国抗菌药物临床应用专项整治活动的通知（2012-3-6）：,医疗机构要根据临床微生物标本检测结果合理选用抗菌药物，接受限制使用级抗菌药物治疗的住院患者抗菌药物使用前微生物检验样本送检率不低于50%；接受特殊使用级抗菌药物治疗的住院患者抗菌药物使用前微生物送检率不低于80%。二级以上医院对医师和药师开展抗菌药物临床应用知识和规范化管理培训、考核工作，医师经培训并考核合格后，授予相应级别的抗菌药物处方权；药师经培训并考核合格后，授予抗菌药物调剂资格。,卫生部办公厅关于继续深入开展全国抗菌药物临床
17、应用专项整治活动的通知（2012-3-6）：,医疗机构组织感染、药学等相关专业技术人员对抗菌药物处方、医嘱实施专项点评。充分运用信息化手段，每个月组织对25%的具有抗菌药物处方权医师所开具的处方、医嘱进行点评，每名医师不少于50份处方、医嘱，重点抽查感染科、外科、呼吸科、重症医学科等临床科室以及I类切口手术和介入诊疗病例。,卫生部办公厅关于继续深入开展全国抗菌药物临床应用专项整治活动的通知（2012-3-6）：,医疗机构要定期对临床科室和医务人员抗菌药物临床应用情况进行汇总，并向核发其医疗机构执业许可证的卫生行政部门报告。对非限制使用级抗菌药物临床应用情况，每年报告一次；对限制使用级和特殊使用
18、级抗菌药物临床应用情况，半年报告一次。卫生部和省级卫生行政部门根据监测和医疗机构上报情况对医疗机构抗菌药物使用量、使用率和使用强度进行排序，对于未达到相关目标要求并存在严重问题的，召集医疗机构第一责任人进行诫勉谈话，并将有关结果在一定范围内予以通报。,不合理用药的干预方式,按方法划分：技术干预 行政干预（全院通报、诫勉谈话、停品种等）按时效划分：事前干预 事后干预特殊情况下：重点点评法（辅助用药、重点科室）,行政干预方式,建立、健全本机构促进、指导、监督抗菌药物临床合理应用的管理制度制定“抗菌药物临床应用实施细则” 设立质量控制办公室把抗菌药物合理使用纳入医疗质量和综合目标管理考核体系。使考核
19、制度化，考核结果每月全院通报，并据此落实每月的经济奖惩,对重点或突出的不合理用药问题在医院HIS系统公示，并将分析结果及扣分结果发布进行诫勉谈话，由医务部组织实施停用某些超常使用的药物,行政干预方式,技术干预方式,发挥医院药事管理与治疗学委员会的作用加强合理用药培训与教育医院抗菌药物分级目录的确定和更换督导落实参与制定临床诊疗规范和用药方案,技术干预方式,相关部门配合；药剂、感染、检验、信息科等坚持常规细菌微生物检测和药敏报告实施临床路径开展临床药学工作：会诊、咨询、用药评价、用药建议、讨论用药方案、用药教育、效果追踪、提供用药信息、用药分析、汇总反馈、专题讲座等,抽查在院病历处方审核时发现的
20、不合理用药查房过程会诊中将不合理用药及时与医生沟通或讨论建议改进处方（医嘱）追踪纠正情况及疗效,事前干预方式,定期随机抽查一定数量的住院病历或门诊处方并点评与医生讨论不合理用药问题以面对面形式反馈不合理用药问题,事后干预方式,关注容易发生问题的药物,用量大的药物抗菌药物（预防、治疗） ADR 发生率高的药物价格昂贵的药物治疗窗较窄的药物高风险药品注射剂（如中药注射液）疗效差的药物复方制剂高危患者的用药超适应症用药,关注容易发生问题的特殊人群,老年患者儿童特别是新生儿、幼儿、孕妇 哺乳期肝、肾功能损害的患者高危患者的用药器官移植患者抗凝治疗的患者高敏患者其它,“重点点评法”,医院使用“重点点评法
21、” 进行专项合理用药点评。 重点点评法时要注意结合医院近期就诊病种的改变及就诊病人数的上升等影响因素综合考虑，以免出现点评偏差 。,不合理用药的干预方式,往往将以上几种方式联用，以实施不合理用药干预的全过程。其中技术干预方式是基础，行政干预方式在目前的医疗模式下也不失为一种必要和行之有效的干预方式。 在这几种干预方式中，要更强调事前干预，以体现干预的及时性、有效性。,制定行动计划和反馈结果,在医院HIS系统公布前对不合理处方进行大讨论，并有资深专家参加。药师针对药物使用问题（不恰当的药物选择及使用、患者预后不佳等）充分发表意见。达成一致意见后再由药师与处方医师沟通交流反馈，以规范处方，促合理用
22、药。,制定行动计划和反馈结果,严格执行一品两规实施医师分级处方权制度，规定处方权限药物使用规格化表药师对处方者提供无偏颇的实时更新的药品信息 停用高耐药抗菌药物或定期“开放”高新抗菌药物实施超常预警，避免不正当的利益动机,对医生、药师来说：,不应停留在合理使用抗菌药物的一般原则或概念上，而应从提高疗效、避免耐药、以及经济节约这三个目的出发，优化抗菌药物治疗方案，使合理应用抗菌药物原则具体化，并提高其可操作性和实用性。,基本思路,中、重度细菌感染尽力明确病原菌病原不明者，按经验疗法给药发挥每个品种最突出的药理特点,菌,药,区分和运用药物共性与个性,共性 同类药共性药理特点个性 最突出的抗菌特点 独特的抗菌特点 药物在感染部位达足够浓度 对患者安全性高,合理用药对医师、药师的责任,专业责任社会责任道德责任,新疆维吾尔自治区人民医院临床药学研究所,感谢聆听 请批评指正,
