1、,肝胆外科常见感染及抗菌药物治疗胡宝荣2011-09-14,外科感染,外科感染是指需要手术治疗的感染性疾病和发生在手术后和创伤后的感染。包括：一般感染；特异性感染；手术、创伤后腔内或伤口感染；手术后远离伤口的感染；器械检查后的感染。,外科感染的特点：病变常常集中在某个局部，发展后引起化脓、坏死、愈合后形成瘢痕影响功能。多数有突出和明显的局部症状。大部分是由几种细菌引起的混合感染。,一、分类(classification）：（一）病因分类（Etiological classification）,1、非特异性感染(nonspecific infection) 如疖、痈、丹毒、急性乳腺炎、阑尾炎等。
2、 常见的致病菌有：葡萄球菌、链球菌、大肠杆 菌、绿脓杆菌、变形杆菌等。2、特异性感染(specific infection) 结核、破伤风、气性坏疽,化脓性感染或一般性感染.病变通常先有急性炎症,继而形成局部化脓.,（二）病程分类（Progress classification） 1、急性感染（Acute infection）：病程小于三周 2、慢性感染（Chronic infection ）：病程大于二月 3、亚急性感染（Subacute infection）：病程三周二月,（三）其他分类：1、原发性感染 2、继发性感染 3、混合性感染 4、二重感染5、条件性感染 5、医院内感染,全身性外科
3、感染,败血症：指致病菌侵入血液循环，持续存在，迅速繁 殖，产生大量毒素，引起严重的全身症状者。脓血症：指局部化脓性病灶的细菌栓子或脱落的感染 血栓，间歇地进入血液循环，并在身体的各 处组织或器官内发生转移性脓肿者。菌血症：指少量细菌侵入血液循环内，迅速被人体的 防御系统所清除，不引起或仅引起短暂而轻 微的全身反应。毒血症：指大量的毒素进入血液循环、引起剧烈的全 身反应。毒素可来自细菌、创伤、化脓破坏 的组织，致病菌不进入血液循环而留在感染 灶内。,外科感染的病因,病原体：细菌（占90%）、病毒、真菌、衣原体、原虫等病原菌来源外源性内源性致病因素：可在组织中生存繁殖细菌毒性：酶、内毒素、外毒素细
4、菌数量机体的易感因素局部原因皮肤或粘膜破损体内管腔阻塞局部组织缺血或血供障碍皮肤或粘膜其它病变全身性抗感染能力降低,外科感染的临床表现,局部表现急性感染：红、肿、热、痛和功能障碍。慢性感染：溃疡、窦道、肿胀、肿块或硬结脓肿形成时有波动感。全身症状发热、头痛、腰背痛、乏力等全身不适。器官-系统功能障碍特异性表现：见于特异性感染的病人。,外科感染的治疗,局部治疗非手术治疗制动、休息外用消炎药物理疗法手术治疗,全身治疗支持性治疗抗菌素使用清热解毒中药其它,肝胆外科感染,病因：胆道梗阻 胆系结石、胆管狭窄、肿瘤和寄生虫 胆道系统的有创性操作（如PTC、ERCP等） 危害：急性化脓性重症胆管炎和多发性肝
5、脓肿 全身炎性反应综合征(SIRS) 多器官功能不全综合征(MODS)甚至死亡 肝脏外科感染： 细菌性肝脓肿 继发性胆道外科感染： 急性胆囊炎 急性胆管炎,外科感染的经验治疗,抗菌药物选择取决于 感染类型 病程 严重程度 致病菌种 细菌敏感性 胆汁药物浓度合并肝肾功能损害，需考虑到抗生素的排泄途径,治 疗,细菌性肝脓肿,分为： 腹腔源性肝脓肿 创伤或手术后肝脓肿 血行性肝脓肿 感染途径：胆道：占2252，胆石、胆囊炎、胆道蛔虫、胆管狭 窄与阻塞等门静脉：腹腔和胃肠道的感染 ，化脓性阑尾炎、溃疡病、 憩室炎、溃疡性结肠炎、大肠癌伴发感染和痔核感染 肝动脉：全身性或其他部位化脓性疾病邻近器官蔓延：
6、胆囊、右肾、溃疡病穿孔、胰腺等原因不明,肝胆外科感染,病原菌,腹腔源性肝脓肿：胆源性为主，肠道杆菌科细菌(最常见大肠杆菌)、厌氧类杆菌、肠球菌、铜绿假单胞菌血行性肝脓肿：金黄色葡萄球菌、链球菌混合感染单一细菌感染,细菌性肝脓肿,临床表现,原发病表现：寒战、高热、大汗肝区或右上腹痛，伴厌食、乏力和体重减轻等症状 多发性症状最重，单发者症状较隐匿 查体：右季肋饱满状，局限性隆起，肝区叩击痛，肋间压痛，皮肤凹陷性水肿；肝肿大、明显触痛化验：WBC增多，肝功能损害X线透视：右叶脓肿可见右膈肌升高，运动受限；肝影增大或局限性隆起；反应性胸腔积液；钡餐：胃小弯受压、推移B超：肝内液平，诊断性肝穿刺抽脓可确
7、诊,细菌性肝脓肿,治疗,1.全身支持疗法：给予充分营养，纠正水和电解质平衡失调，必要时多次小量输血和血浆等以纠正低蛋白血症，增强机体抵抗能力。2.抗生素治疗：应使用较大剂量。根据细菌培养结果和药敏结果选用有效抗生素。3.经皮肝穿刺脓肿置管引流术：适用于单个较大脓肿4.切开引流：适用于较大脓肿5.中医中药治疗：清热解毒,抗生素治疗,针对大肠杆菌、克雷伯杆菌、厌氧类杆菌，选用哌拉西林、头孢哌酮和头孢曲松上述药能经肝脏排泄，在肝组织和胆汁中浓度血清浓度10倍以上，对铜绿假单胞菌杀菌活性强应同时加用抗厌氧菌药物甲硝唑、替硝唑2代头孢菌素、氨基糖苷类(庆大霉素、阿米卡星) 胆汁浓度低，不作首选,治 疗,
8、肝脏严重感染的治疗,直接使用碳青霉烯类（亚胺培南、美罗培南)或 -内酰胺酶抑制剂复合制剂美罗培南比亚胺培南肾毒性轻，对肠道杆菌、铜绿假单胞菌、不动杆菌的杀菌活性也强于亚胺培南怀疑血行性肝脓肿，针对葡萄球菌和链球菌，选用苯唑西林、氯唑西林或1代头孢菌素 严重者直接使用万古霉素革兰阴性杆菌，最好与一种氨基糖苷类抗生素或氟喹诺酮类药物联用,治 疗,胆道外科感染,正常胆汁无菌抵抗力下降时，防御机制被削弱 致病因素诱导（如梗阻、操作过程污染、Oddi括约肌切开或胆肠吻合等）菌群异位致病菌主要来源于肠道，直接胆道逆行或经门脉系统移行经十二指肠乳头逆行感染为主,肝胆外科感染,胆道系统感染病原菌,肠源性革兰阴
9、性杆菌最常见，其次革兰阳性球菌和厌氧菌肠道杆菌科细菌(大肠杆菌、克雷伯肺炎杆菌、肠杆菌等)：占6080 肠球菌(14)、厌氧类杆菌(10)和梭状芽胞杆菌(7)近年葡萄球菌和链球菌的感染率增加混合感染率增加，以铜绿假单胞菌为主厌氧菌感染率：差异很大，1590，与病情有关,胆道细菌感染,厌氧菌不单独引起感染，与需氧菌共存病情越复杂，混合感染越多，急性胆管炎多见厌氧菌感染多见于曾接受过胆道手术或其他操作的患者厌氧菌中类杆菌占8090 ，脆弱类杆菌为主(7080)发病早期，一般无铜绿假单胞菌参与，后期才可能出现铜绿假单胞菌有胆肠吻合或胆道支架者，铜绿假单胞菌感染率高,胆道细菌感染,胆道系统感染病原菌,
10、胆源性菌血症,4050重症胆管炎，可发生菌血症病原菌：大肠杆菌占一半以上 其次是肠杆菌和非发酵菌(铜绿假单胞菌、不动杆菌) 类杆菌约占20 梭状芽胞杆菌占6 肠球菌感染率增加，感染不易控制 在培养中反复出现时，应考虑为致病菌,胆道细菌感染,急性胆囊炎,胆囊壁的急性炎症 胆囊结石阻塞胆囊管炎症程度分4型（可发展）急性单纯性胆囊炎急性化脓性胆囊炎急性坏疽性胆囊炎胆囊穿孔,肝胆外科感染,临床表现,急性起病，吃油腻食物或夜间多腹痛：右上腹剧烈绞痛，持续伴阵发加剧 反射到右肩部，常伴恶心、呕吐 轻者可仅有轻微腹痛和厌食查体：右上腹压痛、反跳痛、腹肌紧张和Murphy征() 胆囊肿大，局部触痛。部分病人轻
11、度黄疸化验：WBC、中性粒细胞增多B超：首选检查方法CT和MRI：有助诊断和鉴别 合并胆管结石、急性胰腺炎时,急性胆囊炎,急性重症胆管炎,急性胆管炎的严重阶段 胆管结石、炎症狭窄、胆道蛔虫典型表现： Charcot 三联征 腹痛：发热前右上腹持续腹痛伴阵发性加剧伴恶性、呕吐 寒战、高热：39C以上 病情发展可出现低血压和神志改变 严重者可短期死亡,肝胆外科感染,临床表现,全身情况：烦躁不安、表情淡漠、嗜睡，呼吸急促 T 39 、心率增快 血压下降、尿少 腹部体征：明显压痛、肌紧张 肝脏肿大，压痛和肝区叩击痛化验：WBC明显增加，多在20109以上，核左移 转氨酶和胆红素升高首选B超，CT、MR
12、CP、PTC和ERCP均有诊断价值,急性重症胆管炎,抗生素肝胆排泄和胆汁药物浓度,抗菌药物需在感染部位达到和维持一定的抗菌药物浓度药物浓度达到或超过最低抑菌浓度（MIC）疗效取决于该部位的药物浓度抗菌药物以肾脏排泄为主 主要经肝胆排泄的较少部分抗生素能在肝胆组织和胆汁中形成超高浓度,胆汁浓度高的抗生素,氨苄西林、美洛西林、哌拉西林、头孢哌酮、头孢曲松、环丙沙星、莫西沙星、克林霉素、利福平、红霉素等哌拉西林、头孢哌酮和头孢曲松胆药浓度：达到血药浓度10倍以上环丙沙星：梗阻情况下分泌到胆汁不受影响，仍有较高胆药浓度，且超过血药浓度,胆汁药物浓度,胆道外科感染,应选对G-肠道杆菌有较强活性、细菌耐药
13、性较少的广谱抗生素对重度感染和复杂病例，应联合用药覆盖铜绿假单胞菌和厌氧菌首选肝、胆组织和胆汁浓度高的抗菌药物绝大部分经肾脏排泄为主，合并有肾功能不全时，必须减量,治 疗,胆道外科感染,经肝和肾双器官排泄：哌拉西林、头孢哌酮、头孢曲松、氨苄西林等，肾功能损害时，可转由肝脏进行排泄 这类抗生素具有治疗胆道感染(尤其在合并有肾功能不全时)的最佳条件大多数头孢2代和氨基糖苷类的胆汁浓度低于血清浓度，不理想急性胆道感染：选用第3代头孢菌素、广谱青霉素。添加内酰胺酶抑制剂或联用其他抗生素,治 疗,肝胆外科感染的用药方案 -应用抗菌药物防治外科感染的指导意见（草案）,肝胆系统中、重度感染，推荐选用下列经验
14、治疗方案(均经静脉给药)：方案1(广谱青霉素)：哌拉西林(24 g，1/8 h)加甲硝唑(1 g，1/12 h)替卡西林/克拉维酸(3.2 g，1/6 h)氨苄西林/舒巴坦(3 g，1/6 h)氨苄西林(2 g，1/6 h)加阿米卡星(0.60.8 g，1/24 h)加甲硝唑(1 g，1/12 h)哌拉西林/他唑巴坦(4.5 g，1/6 h),肝胆外科感染的用药方案,方案2(第三代头孢菌素)：头孢哌酮(2 g，1/8 h)加甲硝唑(1g，1/12 h) 头孢哌酮/舒巴坦(2 g，1/8 h)头孢曲松(12 g，1/1224h)加甲硝唑(1g，1/12 h),治 疗,肝胆外科感染的用药方案,方案
15、3： 氨曲南(2g，1/8 h)加克林霉素(0.40.6 g，1/8h) 适用于对青霉素过敏者,治 疗,肝胆外科感染的用药方案,一般药物不能控制、危重病人 考虑用碳青霉烯类(亚胺培南、美罗培南)必要时与氨基糖苷类联用在经验用药早期，一般无须覆盖肠球菌应不失时机地进行必要的外科干预引流，不能单纯依靠药物,治 疗,肝胆外科感染针对性治疗,细菌性肝脓肿：细菌培养及药敏结果， 必要时进行调整常见致病菌及敏感的抗生素： 甲氧西林敏感金黄色葡萄球菌(MSSA)： 首选苯唑西林，次选头孢1代， 甲氧西林敏感凝固酶阴性葡萄球菌菌(MSCNS)：首选氯唑西林， 甲氧西林耐药金黄色葡萄球菌(MRSA)： 首选万古
16、霉素，次选替考拉宁，还可选用利奈唑胺,治 疗,肝胆外科感染针对性治疗,甲氧西林耐药凝固酶阴性葡萄球菌(MRCNS): 首选万古霉素，次选替考拉宁粪肠球菌： 首选青霉素、氨苄西林，可加氨基糖苷类 次选万古霉素，可加氨基糖苷类屎肠球菌： 首选青霉素、氨苄西林，可加氨基糖苷类 次选大剂量氨苄西林、替考拉宁 也可试用万古霉素万古霉素耐药粪肠球菌： 首选大剂量氨苄西林 次选利奈烷酮(1inezolid)万古霉素耐药屎肠球菌： 可试用大剂量氨苄西林加氟喹诺酮类(或氯霉素，或多西环素)，或用替考拉宁加庆大霉素(对Van B型) 次选奎奴普丁达福普汀(quinupristindalfopfisfin)或利奈唑
17、胺,治 疗,肝胆外科感染针对性治疗,铜绿假单胞菌：首选抗绿脓青霉素(哌拉西林、替卡西林)或头孢他啶、头孢哌酮及-内酰胺酶抑制剂复合制剂次选环丙沙星、氨曲南、4代头孢(头孢吡肟、头孢匹罗)、碳青霉烯类、抗绿脓氨基糖苷类(妥布霉素、阿米卡星)其他：替卡西林/克拉维酸+抗绿脓氨基糖苷类,治 疗,肝胆外科感染针对性治疗,产超广谱酶(ESBL)细菌(克雷伯菌、大肠杆菌)：首选碳青霉烯类；也可用头霉素类(头孢西丁、头孢美唑)或添加内酰胺酶抑制剂的复合制剂(如替卡西林克拉维酸、哌拉西/他唑巴坦、头孢哌酮舒巴坦)产AmpC酶细菌(阴沟杆菌、不动杆菌、枸橼酸杆菌等)：首选碳青霉烯类、4代头孢，也可用氟喹诺酮类,
18、治 疗,肝胆外科感染针对性治疗,胆道感染应及时收集标本(胆汁、鼻胆管引流液) 行细菌培养和药敏试验临床与实验室报告不符，应以临床为主，如病情好转，但报告细菌耐药，不需更换抗生素，感染重者可考虑加用一种细菌敏感的药物方案实施后72 h评定疗效，不宜过早换药及频繁变动病情不好转甚至恶化，应认真分析原方案，进行必要调整,治 疗,评价指标,临床感染症状体征变化(如发热、出汗、唇指发绀、血压偏低、尿少和神志恍惚或烦躁不安) 实验室检查结果以下指标正常3 d后可以考虑停药： (1)体温 (2)心率(90min) (3)呼吸(6570岁)(6)有伴发病如糖尿病、免疫低下、肥胖症等,肝胆手术部位感染的抗生素预
19、防,预防用药：选择第二、三代头孢菌素术前30 min静脉滴入，保证整个手术过程中有足够的抗生素浓度(MIC90)手术时间超过34 h。应追加1个剂量（若使用头孢曲松则无须）择期性胆道手术后无须再继续给药,肝胆手术部位感染的抗生素预防,术中发现感染，或污染严重(如分破感染的胆囊)，术后可以继续用药2448 h预防用药最易犯的错误： 时机不当(术前、术中不用，手术后才用) 疗程过长(35 d甚至直到拆线),抗生素使用策略,抗生素滥用导致： 细菌谱改变，细菌耐药性明显增加国内的细菌耐药监测结果：胆道细菌耐药性明显增加 致病菌对常用抗生素不同程度耐药，尤以铜绿假单胞菌、肠球菌属、葡萄球菌属的多重交叉耐
20、药严重细菌耐药性因时因地的不同存在明显的差异胆道感染多为G杆菌，用药主要针对G杆菌 菌群变迁，G球菌比例上升，细菌耐药性增加， 需根据实际调整抗生素使用,抗生素使用策略,降阶梯疗法：先强后弱，先广谱后窄谱病原菌未明前:应结合当地常见致病菌菌谱及其对抗菌药物敏感性，选用既能覆盖G球菌，又能覆盖G菌，甚至厌氧菌的广谱抗生素或联合使用不同抗菌谱的药物，扩大抗菌谱和加大抗菌力度,用药调整,抗生素使用策略,一般情况下，抗生素给药后在胆汁中的浓度越高，抗胆道细菌能力越强临床实践证明一些在胆汁中分泌很少的抗生素如庆大霉素，也能治疗胆道感染治疗选择用药时，除了考虑抗生素胆汁药物浓度外，还应注意血药浓度,用药调整,抗生素使用策略,理想抗生素的选择： 有效对抗和覆盖病原菌 维持较长时间的有效血药浓度 在胆汁中有高浓度的抗生素及其组合用药方案应增强病人的抵抗力，及时对感染灶进行引流，才能达到最佳的感染的控制和治疗效果,
