1、上肢单根神经损伤的诊断与治疗,河南省中医院骨伤科宋鹏,肌皮神经损伤,肌皮神经的解剖组成与走形,主要由c5,6神经根组成，起自外侧术发出后穿喙肱肌，沿肱二头肌和肱肌下行终末支延续前臂外侧皮神经,分支,喙肱肌支肱二头肌肱肌支前臂外侧皮神经,变异起始部变异为14.5%,以2-3支发自外侧束占10.5%外侧术与正中神经共同发出占2.7%起自正中神经占1.3%5,损伤机制直接损伤 间接损失,刺伤 交通事故枪伤 皮带牵拉手术误伤,临床表现与诊断,屈肘受限前臂外侧皮肤受限EMG:肱二头肌出现失神经肌电，运动单电位不能引出,适应症,开放性损伤8h以内，污染轻：清创同时探查神经污染严重：伤口愈合后3-4周，如神
2、经无恢复征象，尽早探查神经,适应症,闭合性损伤大多合并其他神经损伤是否手术需要结合观察同时受损的其他神经的恢复情况3个月内无恢复，恢复过程中1个月无进展，考虑手术探查,切口和入路,锁骨下臂丛神经探查切口自切口经胸大肌与三角肌间隙深入，牵开胸小、大肌，显露臂丛束支部在胸大肌下方，肌皮神经位于肱二头肌与肱肌之间,修复方法,神经松解术 神经缝合术神经移植术 神经移位术神经肌内种植术 功能重建术,神经松解术,神经连续性存在局部神经瘤形成或瘢痕卡压术中肌电在神经远端能引出SEP,神经缝合术,神经断裂，远、近两端经清创及瘢痕切除后缝合无张力,神经移植术,神经缺损较大，直接缝合张力过大取腓肠神经或桡神经浅支
3、移植,神经移位术,常用动力神经源：膈神经、副神经、肋间神经、胸前神经Oberlin手术：用部分正常正中神经或尺神经移位,功能重建术,神经损伤后时间过长（大于2年），神经修复效果不佳背阔肌带蒂移位代屈肘功能,术后处理,神经松解术后患肢固定3天神经缝合术、移植术、移位术后患肢固定3-6周拆除外固定后尽早功能康复锻炼辅以神经营养药物和电刺激疗法定期随访肌电图,腋神经损伤,腋神经的解剖组成与走形,主要由C5，6神经根组成，起自后束相当于喙突平面离开后束，穿四边孔至腋背三角肌后缘中点进入三角肌,分支,三角肌支小圆肌支臂外侧上皮神经,损伤机制,肩关节脱位，肱骨上端骨折肩后部撞击，四边孔处肌肉强烈收缩枪弹伤
4、，手术误伤，腋杖使用不当,临床表现与诊断,肩部外伤史：肩关节骨折脱位、肩胛区受重物撞击等典型症状及体征：方肩、肩下垂半脱位、肩外展上举受限、三角肌表面皮肤感觉障碍EMG：腋神经或三角肌呈失神经支配表现,适应症,闭合性损伤，保守治疗3个月无恢复者腋部枪弹伤、切割伤、手术误伤等,切口和入路,前方入路 后方入路锁骨下臂丛探查切口 腋后皱襞上5cm平行与三角肌 牵开胸大肌和三角肌， 后缘到肱骨的斜行切口 切断胸小肌，显露腋 牵开三角肌和小圆肌，显露 神经 四边孔和腋神经,修复方法,神经松解术,神经缝合术神经移植术神经移位术功能重建术,神经松解术,神经连续性存在，周围组织粘连卡压术中肌电刺激神经远端SE
5、P可引出前路手术发现神经病变不明显或远端病变仍较严重，需同时做后路切口探查,神经缝合术,神经断裂或巨大神经瘤充分暴露两端，切除瘢痕组织和神经瘤两断端间缝合无张力,神经移植术,神经断裂，两断端缺损在2cm以上取腓肠神经或桡神经浅支移植,神经移位术：肋间神经移位,神经近端变形严重（神经断面无明显神经乳头），而远端神经病变不明显做腋下腋中线纵行切口，显露3，4肋间神经用于移位,功能重建术,陈旧性损伤（2年）或神经修复效果不佳斜方肌移位术：三角肌麻痹，斜方肌及肩关节周围肌肉良好肩关节固定术：腋神经及肩胛上神经均为不可逆损伤，肩关节存在脱位或半脱位，四周无可供移位的肌肉。固定角度：肩外展60-70度，前
6、屈30-40度，旋转中立位,术后处理,神经松解术后患肢固定3天神经缝合移植或移位术后患肢固定4-6周拆除外固定后尽早进行功能锻炼定期随访肌电图,正中神经损伤,检查和诊断,三 神经损伤的检查感觉，运动。神经支配区。珍重神经，尺神经，桡神经。,正中神经的解剖,组成与走形分支变异,组成与走形,由C5-T1脊神经前支的感觉与运动纤维组成，臂丛的外侧束和内侧束合干而成在臂部与肱动脉伴行，先位于动脉外侧，下降途中跨过动脉转至外侧在肘部和前臂部，依次穿过旋前圆肌二头，指浅屈肌腱弓深面，沿指浅屈肌深面下降至腕部，继而穿过腕管到达手掌,分支与变异,旋前圆肌支：第一分支Linell:发出点一般在外上髁顶点下1-2
7、cmSunderland和Ray：第一支可在内上髁的上7.0至下支数：1-4支,分支与变异,桡侧腕屈肌、掌长肌、指浅屈肌肌支Sunderland和Ray的20例解剖发现：单支支配桡侧腕屈肌者18例；2-7支支配指浅屈肌者18例；支配掌长肌均为单支,分支与变异,骨间前神经：最大的分支起于正中神经背侧，穿过指浅屈肌腱弓深面，后与骨间前动脉伴行行于骨间膜表面，终于腕管节支配：拇长屈肌，示、中指指深屈肌，旋前方肌,分支与变异,MARTIN-GRUBER交通支：尺神经交通支Gruber：出现率为15.2%Thomson：出现率为15.5%均由骨间前神经或正中神经发出汇入尺神经，而无尺神经发出汇入正中神经
8、者,分支与变异,腕掌部分支返支：支配大鱼际肌指掌侧总神经：拇示指、示中指、中环指，支配桡侧三指半掌面皮肤感觉,损伤机制,机械性损伤：牵拉伤、挤压伤、刀割伤骨折造成前臂缺血性肌挛缩合并正中神经损伤药物静脉注射外漏引起正中神经损伤,临床表现与诊断,臂丛上、中干损伤，旋前圆肌、桡侧腕屈肌肌力减退和桡侧三指半感觉障碍臂丛下干损伤;掌长肌、指浅屈肌、旋前方肌和屈拇、示指远侧指间关节肌力减退，以及拇对掌功能受限,临床表现与诊断,主干在肘以上任何部位损伤：旋前障碍、腕屈肌力下降且尺偏，屈拇、示指不能和拇对掌受限，手掌桡侧和桡侧三指半感觉障碍,临床表现与诊断,进入前臂后有2个水平易受卡压：前臂近侧穿旋前圆肌和
9、指浅屈肌腱弓处以及经过腕管时，分别称为旋前圆肌综合征和腕管综合征,适应症,各种原因所引起的正中神经开放性断裂牵拉、挤压引起的正中神经损伤经非手术治疗、观察3个月未见恢复征象者,切口和入路,腋部显露以胸大肌三角肌沟为标志作切口，上起锁骨中点外，下至臂上端牵开胸大肌和三角肌，切断胸小肌，显露臂丛及正中神经,切口和入路,臂部显露从腋窝中点至肱骨内上髁连线上作切口，在肱二头肌内后缘显露血管神经束，正中神经在臂上段位于肱动脉外侧，在喙肱肌起点水平跨至内侧,切口和入路,前臂部显露从肘窝中点至腕中点作”s”形切口前臂近段的显露；牵开旋前圆肌和桡侧腕屈肌，显示正中神经进入指浅屈肌腱弓的深面前臂远端的显露：向两
10、侧牵开掌长肌和桡侧腕屈肌，显露远侧1/2的正中神经,切口和入路,腕部显露在鱼际纹内侧0.5cm处作弧形切口靠尺侧切开腕横韧带以避免误伤正中神经返支,修复方法,神经松解术：神经粘连、瘢痕压迫神经吻合术：神经断裂，缺损未超过断面直径的4-5倍神经移植术：神经断裂，缺损超过断面直径的4-5倍,修复方法,功能重建术拇对掌功能重建：动力肌可采用尺侧腕屈肌、环指指浅屈肌、示指固有伸肌或掌长肌等拇、示指屈指功能重建：肱桡肌肌腱及桡侧腕长伸肌腱通过皮下隧道与拇长屈肌腱及示指指深屈肌见编结缝合,术后处理,神经松弛位患肢固定4周拆除外固定后尽早功能康复训练辅以神经营养药物及电刺激治疗定期随访肌电图,尺神经损伤,尺
11、神经的解剖,腋部及上臂部的解剖肘关节水平的解剖前臂及手部的解剖,腋部及上臂的解剖,主要由C8,T1神经根组成，有时也有C7神经根纤维参与在腋部发自臂丛内侧束，位于腋动脉内侧，后循肱动脉内侧下行在臂中段穿内侧肌间隔在臂中下端离开肱动脉，有尺侧上副动脉伴行,肘关节水平的解剖,经过鹰嘴后侧，下行于尺神经沟进入尺神经沟发出12支关节指出沟后经指深屈肌与尺侧腕屈肌的两头之间进入前臂,前臂与手部的解剖,出沟后，进入尺侧腕屈肌前发出23支肌支支配尺侧腕屈肌继而再发出23支指深屈肌支与尺动、静脉伴行在指浅、深屈肌间下行腕上57cm处发出手背支主干下行紧贴豌豆骨外侧，经腕横韧带内缘及掌短肌深面、钩骨钩外侧进入手
12、掌,前臂与手部的解剖,在豌豆骨及钩骨之间分为浅、深两支尺神经主干及深支进入腕部时需通过Guyons管、对掌肌管肌豆钩管3个管道，是引起尺神经卡压的常见部位,损伤机制,多因前臂切割伤所致肱骨内上髁骨折并发神经损伤尺神经沟处骨质增生、肘关节内翻畸形等原因造成的创伤性尺神经炎肘管综合征,临床表现与诊断,肘以上尺神经损伤尺侧腕屈肌及环、小指指深屈肌麻痹，示、中、环、小指掌指关节过伸而指间关节屈曲拇内收功能障碍Froment征及Warterng征阳性尺侧一指半感觉丧失,临床表现与诊断,肘以下尺神经损伤根据损伤部位在尺神经发出尺侧腕屈肌及指深屈肌肌支的上、下，可分别表现位这两块肌肉的累及或不累及腕以下尺神
13、经损伤，手背支不受累，手部仍感觉正常,修复,适应症修复方法术后处理,适应证,各种原因引起的尺神经断裂、部分损伤或尺神经炎,修复方法,腋部及臂近端内侧尺神经损伤修复臂后内侧尺神经损伤修复肘部尺神经损伤修复前臂中下段尺神经损伤修复腕掌部尺神经损伤修复蚓状肌功能重建术,腋部及臂近端内侧尺神经 损伤修复,切口：臂近端内侧上中1/3交界处纵行切口入路:牵开喙肱肌与肌皮神经，显露正中神经后内侧的尺神经方法:充分游离后，视其损伤程度选择松解术、直接缝合术或神经移植术,臂后内侧尺神经损伤修复,切口：沿肱二、三头肌内侧缘交界连线向上至腋窝下缘作切口入路：牵开内侧肌间隔，充分显露尺神经方法:充分游离后，视其损伤程
14、度选择松解术、直接缝合术或神经移植术,肘部尺神经损伤修复,切口：以肱骨内上髁上、下各7cm为定点，连线作切口入路：切开由尺神经沟向上的深筋膜，在内侧肌间隔之后，解剖出肱二、三头肌的纵沟内的尺神经及尺神经沟内的尺神经方法：根据损伤情况选择神经缝合术或肘管松解尺神经前置术,前臂中下段尺神经损伤修复,切口：前臂掌面尺侧作一纵行切口入路：向两侧牵开指浅屈肌与尺侧腕屈肌，于指深屈肌浅面显露尺神经方法：充分游离后，视其损伤程度选择松解术，直接缝合术或神经移植术,腕掌部尺神经损伤修复,切口：在前臂掌面远端、腕部、手掌作一尺侧弯曲切口入路：前臂远段于尺侧腕屈肌的外侧缘切开深筋膜，显露尺神经入路：腕部在豌豆骨平
15、面切断腕掌侧韧带即可显露深面的尺神经入路：沿尺侧腕屈肌外侧缘作鞘膜切口，牵开尺侧腕屈肌腱，显露尺神经远端的分支方法：视其损伤程度选择松解术、直接缝合术或神经移植术,蚓状肌功能重建术,改良Bunnell法：指浅屈肌为动力Brand法：桡侧腕短伸肌为动力Fowler法：示指及小指固有伸肌为动力Zancolli法：关节囊及掌板成型术,术后处理,神经缝合或神经修复移植后石膏托固定46周肘部尺神经手术后，屈肘110度、前臂旋前及腕关节微屈位石膏固定腕部尺神经术后，患肢屈腕位石膏固定辅以神经营养药物及电刺激治疗定期随访肌电图,桡神经损伤,桡神经的解剖,组成;主要由C5C8神经根纤维组成， T1有少量纤维参
16、与走形：起始部位于腋动脉后方，后与肱深动脉伴行行向外下，通过肱骨肌管后进入外侧肌间隙，在穿过外侧肌间隔后在肱骨外上髁的前方进入前臂分为深、浅两支,桡神经的解剖,走形：深支又称骨间后神经，从桡骨颈外侧经过Frohse弓深面穿旋后肌至前臂背面，在浅、深伸肌群之间下行至腕部走形：浅支主要为皮神经，循桡动脉外缘下降，于前臂中下1/3交界处穿向浅层，在转向背侧,桡神经的解剖,分支在腋部发出三头肌长头和内侧头肌支以及前臂后皮神经在桡神经沟处发出外侧头肌支和臂外侧下皮神经在肱骨外上髁上5cm左右，分出肱桡肌支在肱骨外上髁上23cm处发出桡侧腕长伸肌支,桡神经的解剖,分支桡侧腕短伸肌支约58%从桡神经浅支发出
17、，其余从腕长伸肌支起点下方及深支发出骨间后神经在绕管内发出肌支支配尺侧腕神肌、指总伸肌、小指伸肌、拇短伸肌、拇长伸肌及示指固有伸肌,损伤机制,肱骨干骨折：骨折时的暴力牵拉，骨折端的刺割、神经嵌入骨折段端之间以及医师在手法复位或切开复位时误伤长时间侧卧可能损伤桡神经沟段的神经在前臂部的损伤大多与直接暴力有关；最多见于孟氏骨折,临床表现与诊断,支配肌全部麻痹时：垂腕、垂指畸形，肘关节不能主动伸直，前臂处于旋前位肱骨中段骨折造成之神经损伤；很少影响伸肘功能EMG：麻痹肌有纤颤波，潜伏期明显延长，传导速度减慢,修复,适应证切口和入路修复方法术后处理,适应证,上肢有外伤史，伸肘、垂腕垂指等症状1个月无电
18、生理恢复迹象，观察23月无临床进一步恢复迹象,切口和入路,束支部的暴露胸大肌三角肌沟切口牵开三角肌及胸大、小肌，于外侧后下方暴露出后束，后束于喙突水平发出腋神经后即移行位桡神经,切口和入路,腋臂角处的暴露腋窝顶点至臂中上内侧正中作切口于肱二、三头肌之间分离处桡神经，可见其在此处发出三头肌长头肌支,切口和入路,前段的暴露臂外侧正中切口于肱二、三头肌之间打开外侧肌间隔，即可暴露处桡神经,切口和入路,肘与前臂的暴露肘外侧切口切口上段沿肱桡肌与肱二头肌之间暴露神经；肘以下则沿肱桡肌与桡侧腕长伸肌之间暴露神经，此处桡神经已分为深、浅两支如需暴露骨间后神经则应切开旋后肌管的前臂,修复方法,肱骨骨折合并神经损伤大多为牵拉伤，常仅需作神经松解术如切除神经瘤，两段端间缺损在3cm则常能直接缝合；若缺损大于3cm应作神经移植术骨间后神经一般缺损在1.5cm以上即需作神经移植,修复方法,功能重建术神经修复术无效，神经主干完全损伤超过15个月，深支损伤超过9个月且肌萎缩明显方法:旋前圆肌移至桡侧腕长、短伸肌；尺侧屈腕肌移植伸指总肌、掌长肌移至拇长伸肌,术后处理,患肢神经松弛位固定36周尽早功能康复锻炼辅以神经营养药物及电刺激治疗定期随访肌电图,谢谢！,
