1、机械通气及人工气道建立和管理,中国医科大学附属第一医院重症医学科：张晓春2009年6月,临床病例,患者：高*，男，76岁，2009年6月1日以“腹痛三天，发热、黄疸一天”为主诉急诊入院入院诊断：胆囊结石，肝内外胆管结石，急性梗阻化脓性胆管炎，胆囊炎急诊全麻下行胆囊切除、T管引流术，13:00手术结束，麻醉苏醒，转入外科病房监护室继续治疗,术后20：00病人病情变化发热，体温38.9呼吸系统：呼吸频率增快，30-40次/分，自述呼吸费力，血氧饱和度下降，吸氧浓度由鼻塞吸氧4L/min上调至面罩吸氧10L/min，脉搏血氧饱和度下降至88-92%，采血气分析示PaO245 mmHg，PaCO225
2、 mmHg ,循环系统：病人心率逐渐增快至120-130次/分，血压升高至170/90mmHg液体容量：每小时尿量减少至20-30ml，尿比重增高1.040中枢神经系统：病人意识清楚，烦躁，谵妄化验：血象高,处理紧急给予经口气管插管，接呼吸机辅助通气转入ICU病房继续治疗,机械通气的适应症,呼吸衰竭（不可纠正的低氧血症）伴有酸中毒的高碳酸血症呼吸疲劳（呼吸快，PaCO2升高）保护气道的需要上呼吸道梗阻感染性休克,机械通气的禁忌症,巨大肺大泡或肺囊肿张力性气胸因血容量不足引起的呼吸衰竭大咯血窒息急性心梗活动性肺结核大量胸腔积液,相对的,人工气道的建立,人工气道的概念,是将导管直接插入气管或者是经
3、上呼吸道插入气管所建立的气体通道。,人工气道的类型,上人工气道：口咽通气道、 鼻咽通气道,作用：预防舌后缀，避免舌咬伤,人工气道的准备,气管插管管芯、听诊器，镇静、肌松药等,气管导管的深度,导管尖端距离隆突3-5cm经口插管:门齿（22 2）cm经鼻插管:外鼻孔（ 27 2）cm儿童：双唇 ( 12 + 年龄/2) cm经口插管过长适当剪掉,人工气道的管理,妥善固定，维持人工气道功能，保持人工气道通畅，防止意外拔管气囊的管理气道湿化气道及口腔分泌物的清理预防并发症,气管插管的固定方法,胶布固定法绳带固定法弹力固定带固定法,非计划性拔管的概念,非计划性拔管（unplanned extubatio
4、n，UEX）是指插管意外脱落或未经医护人员同意，患者将插管拔除，也包括医务人员操作不当所致拔管UEX发生率是评价ICU护理质量标准之一,国外医学护理学分册（1999）,18（10）:457-458,患者发生非计划性拔管的原因,管路评估能力不足,管路固定方法不当,镇静、约束不当,医疗护理操作疏忽，移动不当,护理观察不到位,未能满足患者舒适的需要,患者发生非计划性拔管,不配合,无法与医务人员有效沟通,昏迷、躁动、谵妄,麻醉未醒、紧张害怕,患者方面,医护方面,UEX后果,患者成功拔管失去有效呼吸通道而发生窒息。完全依赖机械通气患者出现呼吸暂停。有自主呼吸的患者可能出现肺泡低通气。,严重者可能危及病人
5、生命,UEX的处理,完全性脱出：气管插管完全从气管内脱出部分脱出：抽出套囊内的气体-将管送入-听诊气管插管位置是否合适-充分吸痰据统计，有50%左右病人意外脱管后不需要重新插入气管插管，严密观察气管切开3-5天内，窦道尚未形成，气管切开管难以重新插入，先经口插管，赢得抢救时机,UEX预防,正确的固定气管插管或气管切开管，每日检查，并及时更换固定胶布或固定带。检查气管插管深度，插管远端应距隆突2-4厘米。颈部较短的肥胖患者，应选择较长的气管切开管。对于烦躁或意识不清的患者，宜用约束带将其手臂固定，防止拔管。呼吸机管道不宜固定过牢，应具有一定的活动范围.,两种插管方法比较,人工气道对患者的不良影响
6、,呼吸道的正常防御机制被破坏抑制正常的咳嗽反射影响患者的语言交流患者的自尊心受到影响,气囊的管理,不进行气囊管理带来的弊端,气管黏膜缺血性损伤甚至坏死,随后瘢痕形成而致气管狭窄,严重时可发生穿孔 气道漏气而致潮气量损失气道漏气而致误吸等并发症,气囊管理的益处,防止机械通气时气道漏气 避免口腔分泌物、胃内容物误入气道防止气道黏膜损伤,气囊的管理,定量充气法手捏气囊感觉法 气囊压力表测量法,理想的气囊压力,最小封闭压力（MOP）: 理想的气囊压力为有效封闭气囊与气管间的间隙的最小压力称为“最小封闭压力（MOP）”。机械通气时，吸气末，即气道压力最高时气管内径最大，吸气末能够有效封闭气道的最小压力为
7、MOP最小封闭容积（MOV）,气囊的充气方法,为减少气囊对气管壁的压力，在充气时可采用两种方法：最小漏气技术（MLT）最小闭合容量技术（MOV） 不论使用MLT或MOV，气囊的压力（CP）一定要保持在18.5mmHg以下，CP在20-30mmHg是可接受的最高CP范围。,定时检测气囊压力,适应症 充血性心衰、糖尿病、长期服用激素及免疫抑制剂、创伤、低蛋白血症、中风、感染等,气囊的定期放气问题,以往认为: 气囊应定期充气-放气，目前认为：气囊定期充气-放气是不必要。,放气囊指征,评价气囊的漏气情况廓清上气道的分泌物评价气管扩张情况允许病人发声,囊上分泌物的清除,声门与气囊间的间隙成为死腔，常常有
8、大量的分泌物在此潴留，可能形成隐匿感染灶,气管内吸痰,目的保持气道通畅清除气道内分泌物获得化验标本,吸痰,途径气管插管（ET)气管切开管（Trach tube)经鼻腔（NT or naso-tracheal),吸痰时机,常规 vs 按需 ？,痰液粘稠度的判别标准,度（稀痰） 痰如米汤或白色泡沫样，吸痰后，玻璃接头内壁上无痰液滞留。度（中度粘痰） 痰的外观较度粘稠，吸痰后有少量痰液在玻璃接头内壁滞留，但易被水冲洗干净。度（重度粘痰） 痰的外观明显粘稠，常呈黄色，吸痰管常因负压过大而塌陷，玻璃接头内壁上滞有大量痰液，且不易用水冲净。,吸痰合并症,低氧血症肺不张气道损伤感染,进入右支气管吸引颅内压增
9、高咳嗽、支气管痉挛人工气道堵塞,经人工气道吸痰的注意事项,无菌操作提高吸氧浓度使用合适型号的吸痰管吸痰时手法要轻柔,吸痰时间10-15秒将吸痰管送入气管插管深部拔出时再给负压鼓励病人自主咳痰,吸痰管的选择,材料对粘膜的损伤小，摩擦力小足够的长度，远端光滑，而且为侧开口近端应有足够大的侧孔，需要中断吸引，开放侧孔即可直径不应超过人工气道内径的一半吸痰管应无菌、单根包装,为什么要重视气道湿化,1. 破坏气道纤毛和粘液腺2. 假复层柱状上皮和立方上皮的破坏和扁平化3. 基膜破坏,4. 气管、支气管粘膜细胞膜和细胞质变性5. 细胞脱落6. 粘膜溃疡7. 气道损伤后反应性充血,最终导致粘膜纤毛清除功能受
10、损，小气道塌陷，肺不张。损伤的程度与无湿化气体通气时间成正比。,气体湿化不足可以引起：,湿化的基本原理,正常的上呼吸道提供过滤、加温和湿化吸入气体的功能。机体可以耐受的湿化程度很难确定。健康人正常情况下，等温饱和分界线（即吸入气体达到37和100%饱和的位置）刚好在气管隆突以下。对吸氧、机械通气等病人而言，理想的湿化是在同样的位置重新建立等温饱和分界线。,气道湿化方式,单次气道内滴入液体持续气道内滴入液体人工鼻（湿热交换器）加温湿化器,湿化液的选择,生理盐水5%碳酸氢钠灭菌注射用水0.45%氯化钠溶液,预防肺内感染,洗手口腔护理 气道内不要滴入盐水每 2小时翻身不需要频繁更换呼吸回路,床头抬高
11、30-45度减少镇静药使用声门下吸引监测胃残余量套囊压力25-30cmH2O,人工气道梗阻,人工气道梗阻是人工气道最为严重的临床急症，常见原因：导管扭曲、气囊疝出而嵌顿导管远端开口、痰栓或异物阻塞管道、气道塌陷、管道远端开口嵌顿于隆突、气管侧壁或支气管,人工气道梗阻处理,1、调整人工气道位置2、抽出气囊气体3、实验性插入吸痰管,床旁“三件宝”,简易呼吸器氧气吸痰装置,机械通气,And the Lord God formed man of the dust of the ground, and breathed into his nostrils and breath of life, and
12、man become a living soul.,Genesis 2:7,何为机械通气直观定义,呼吸机控制和/或辅助下的呼吸是呼吸相关动力的延伸,概 述,呼吸机（ventilator）：增加或代替患者自主呼吸而设计的一种装置,原则上说，凡呼吸系统不能维持正常通气而发生的呼吸衰竭经常规治疗效果不佳而且呈继续发展者，就应予以机械通气,机械通气：是救治严重呼吸衰竭和多脏器功能不全的关键技术，不是病因治疗，但它为呼吸衰竭各种病因的治疗争取时间和创造条件，即所谓“buy time”,吸气控制器 :时间控制: 如PCV的设置Ti或I:E.压力控制: 上呼吸道达到设置压力时使吸气终止,现巳少用, 如PCV
13、的设置高压报警值.流速控制: 当吸气流速降至设置流速以下(即Esens), 吸气终止.容量控制: 吸气达到设置容量时,吸气终止.呼气控制器:时间控制: 通过设置时间长短引起呼气终止(控制通气) 病人触发: 呼吸机捡测到吸气力达到触发阈即终止呼气(辅助通气),目 的,改善肺的气体交换纠正严重的酸中毒纠正严重的低氧血症，缓解组织缺氧减少呼吸功降低呼吸氧耗逆转呼吸肌的疲劳改善压力-容量关系预防和治疗肺不张改善顺应性预防进一步损伤,其他保障应用镇静剂和肌松剂的安全降低颅内压（过度通气疗法）维持胸壁的稳定性,适 应 症,意识障碍呼吸形式严重异常:血气分析提示严重通气和/或氧合障碍积极治疗后病情仍继续恶化
14、；,如呼吸频率35-40次/分或6-8次/分呼吸节律异常自主呼吸微弱或消失,PaO250mmHg，尤其是充分氧疗后仍50mmHgPaCO2进行性升高，pH动态下降,无创正压通气的概念,无创正压通气（Non-invasive Positive Pressure Ventilation，NIPPV/NPPV）：以鼻罩或面罩的形式连接呼吸机，在上呼吸道加以正压来改善肺泡通气目前使用的机械通气基本均是正压通气,无创负压通气的概念,无创负压通气（Non-invasive Negative Pressure Ventilation，NINPV）：体外连接能产生负压的装置，以负压来引起胸廓的运动，模拟正常生
15、理的呼吸方式仅少量用于神经肌肉疾病，如脊髓灰质炎,无创通气与有创通气有什么区别？, 有创通气 无创通气建立机械通气 复杂 简单病人界面 人工气道 鼻（面）罩 人工气道并发症： 有 无 出血 感染 气管坏死 喉头水肿 气压伤 可发生 无呼吸肌肉萎缩 可发生 无呼吸机依赖 可发生 无撤机 复杂 简单护理工作量 很大 较小 带机时间 长 短费用 昂贵 经济,无创通气与有创通气在临床应用方面的关系相互补充而不是相互代替,机械通气的模式,不同呼吸模式特点,潮气量 频率C 机器 机器A 机器 病人SIMV 指令 机器 机器 非指令 病人 病人CPAP 病人 病人PSV 病人+机器 病人,通气模式设定,AC
16、（辅助控制通气）,应用最为广泛，患者能改变呼吸频率，但不能改变通气以后的各项参数,参 数 设 定,潮气量（Vt）：8-12ml/kg；通气频率(f) ：15-25次分钟通气量（Vmin）：Vtf,不同病理生理学患者初始Vt和f的设置建议,参数设定,I:E辅助呼吸：呼吸机送气应与患者吸气相配合，一般吸气需要0. 8-1. 2秒，I:E 1:2-1 : 1.5控制通气：一般吸气时间较长、吸呼比较高，可提高平均气道压力，改善氧合 FiO2由于吸入高浓度氧可产生氧中毒性肺损伤,一般要求吸入氧浓度低于50% -60%取决于动脉氧分压的目标水平、呼气末正压( PEEP)水平、平均气道压力和患者血流动力学状
17、态,参数设定,触发灵敏度：压力触发的触发灵敏度设置在-0.5至-1.5 cmH2O，而流量触发的灵敏度设置在1-3 L/分研究显示，与压力触发相比，采用流量触发能够迸一步降低患者的呼吸功，患者更为舒适触发灵敏度设置过敏感时，气道内微小的压力和流量改变即可引起误触发，反而令患者不适,调整参数的目标仍是为了达到并维持“治疗终点”,湿化器温度 提高吸入气体的温度和湿度设置在 28 - 32.,叹气 ( sigh ) 一定的时间给 1-2倍的潮气量目的是使一般呼吸中没有通气的肺泡得到通气时间和通气量由机器内定或医生设定,机械通气模式,模式-呼吸机工作的方式 -呼吸 -力的分配,Conclusion,观
18、代机械通气技术，是救治严重呼吸衰竭和多脏器功能不全的关键技术 机械通气的临床应用，不仅要熟悉呼吸机的性能和操作方法，更重要的是要明确其应用目的、欲达到的生理和临床目标，恰当地掌握其适应证 新的通气模式和通气策略的发展趋势，应致力干让呼吸机去更好地配合患者，而不是让患者去配合呼吸机 呼吸机每一参数的设置和调整不仅要考虑患者的具体体情况、疾病和病情、通气需要、体现为患者制定的通气目标和策略，更要看用机后的各方面反应：包括动脉血气的改变、心肺及各重要脏器功能的监测结果等，以趋利除弊 在条件具备时，适时撤机,人工气道的建立,Workshop物品准备操作步骤：摆放体位，清理口腔内的分泌物，开放气道，插入气管插管，套囊充气，判断气管插管位置是否合适，妥善固定,有创通气前的准备建立人工气道准备呼吸机调整呼吸机参数连接病人机械通气支持疾病恢复后脱呼吸机,
