1、外科护理学-手术病人的护理,主讲人：杨小莉,第五章 手术前后病人的护理 第一节 手术前病人的护理 从患者决定手术治疗起至进入手术室，称为手术前期。这一时期的护理，称为手术前期护理，简称为术前护理。手术种类不同术前护理的内容也有所不同，根据手术治疗的期限性将手术分为：择期手术；限期手术；急症手术根据手术的无菌情况将手术分为：无菌手术；污染手术；感染手术,【护理评估】 1.一般资料 性别、年龄、家族史、既往史、遗传史、生育史、婚姻状况、文化程度等。 2.健康史 （1）现病史 （2）伴随疾病,3.身体评估 （1）营养状态 患者的营养状态与其对手术的耐受直接相关。营养不良的病人对手术、麻醉的耐受力明显
2、降低，蛋白质缺乏常导致病人出现贫血，从而耐受失血的能力降低，术后抗感染能力下降，创口愈合能力差，易发生切口裂开、切口感染，另外维生素缺乏可导致凝血功能异常等。 （2）重要脏器的功能 在术前要评估重要脏器的功能情况，如心血管功能、呼吸系统功能、泌尿系统功能、消化系统功能、内分泌功能、神经系统功能等。,4、心理及社会评估 （1）心理状态 护士应评估：病人焦虑、恐惧的原因和程度；病人过去和目前应对焦虑或恐惧的具体措施及实际效果。其原因主要有：担忧手术效果、被误诊或误治、害怕麻醉、疼痛及术后发生并发症；医院的陌生环境、医护人员的技术；对经济、工作、学习和生活等问题的忧虑。 （2）评估社会支持系统 了解
3、家属、单位对疾病与手术的看法，对患者的支持、关心程度，家庭经济状况、医疗费用承受能力。,5.辅助检查评估 术前患者必须进行详细的检查，以了解全身情况。 （1）实验室检查 （2）心电图检查 （3）影像学检查 有呼吸系统疾病的病人，如慢阻肺、肺癌等，应作肺功能检查、血气分析等。,【护理措施】 1.心理护理 （1）向病人及家属介绍主管医师及护士、病房环境、同病室病友及有关规章制度，帮助病人尽快适应环境，产生依赖及安全感。 （2）注意观察病人的情绪反应，尤其应鼓励病人诉说自己焦虑，恐惧的心理感受，分析原因和程度，给病人必要的指导和帮助，让病人学会减轻或消除焦虑、恐惧心理的调节方法，如听音乐、看电视、看
4、书、外出散步、肌肉放松训练、与医护人员同病室病友谈心等。 （3）做好病情介绍，说明手术、麻醉的必要性和安全性，消除病人的顾虑，树立战胜疾病的信心。 （4）对病人态度要和蔼、热情，加强与病人及家属沟通，避免不良刺激，稳定病人的情绪状态，从而安心地接受手术治疗。,2.提高对手术的耐受力 （1）合理营养 根据病情特点，知道患者饮食，保证营养的需要。 （2）保证充足的睡眠 为患者提供一个清洁、整齐、安静、舒适、安全的休息环境，必要是辅以镇静安眠药。 （3）协助做好各项检查 做血、尿、粪常规化验，心、肺、肝、肾功能的测定，必要时查电解质、血气分析、血糖等。,（1)胃肠道准备 1）一般病人手术前812小时
5、常规禁食，46消失常规禁水，以防麻醉或手术中呕吐而引起吸入性肺炎或窒息。 2）胃肠道手术病人术前12日进流质饮食，择期手术行椎管内麻醉或全麻者，手术前1日晚肥皂水通便灌肠或服用潘泻叶、酚酞等缓泻剂，以避免术前结肠积存粪便而加重术后便秘及腹胀。 3）结肠和直肠手术 传统肠道准备法包括：术前3日进少渣半流质饮食，术前2日起进流质饮食；术前3日，潘泻叶6g泡茶饮用或术前2日口服剂硫酸镁1520g蓖麻油30ml，每日上午1次。手术前2日晚用1%2%肥皂水灌肠1次，手术前1日晚清洁灌肠；口服抗生素，抑制肠道细菌，如卡那霉素1g，每日2次或甲硝唑0.4g，每日4次；应控制饮食及服用肠道杀菌剂，但其使维生素
6、K的合成及吸收减少，需补充维生素K。,（2）呼吸道准备 1）吸烟者，术前戒烟12周，以免呼吸道粘膜因受尼古丁刺激分泌物过多，引起阻塞气道和术后肺部并发症。 2）根据不同的手术部位，知道病人作深呼吸及有效咳痰、排痰练习，如胸部手术者训练腹式呼吸，腹部手术者，训练胸式呼吸。 3）注意保暖，防止呼吸道感染；已有肺部感染或咳脓痰者，术前35日应用抗生素控制感染，并做体位引流排痰，促进分泌物排出；痰液粘稠者应雾化吸入，有利于消化炎症及痰液排出。,（3）手术区皮肤准备 简称备皮，是预防切口感染的重要环节。皮肤准备的时间应越接近手术开始时间越好，若备皮时间已超过24小时，应重新备皮。 常用备皮方法是用20%
7、肥皂液湿润皮肤后剃除毛发，清洁皮肤。 A、在备皮前 颅脑手术：剃去全部头发和颈项部毛发，除前额手术外，保留眉毛。 颈部手术：上自下唇，下至乳头连线，两侧到斜方肌前缘。 乳房手术：上自锁骨下窝，下至脐平面，前至健侧锁骨中线，后果腋后线，包括患侧上臂1/3及腋毛。 开胸手术：上自锁骨上窝及肩上，下至脐平面，前至对侧锁骨中线，后至对侧肩胛小角，包括患侧上臂上1/3及腋毛。 腹部手术：上自乳头连线，下至耻骨联合，两侧至腋后线，剃净阴毛，清洁气孔。 上自乳头连线，下至耻骨联合，前后均过正中线，剃净阴毛，清洁气孔。 腹股沟部及阴囊手术：上自脐平面，下至大腿上1/3，两侧至腋后线，包括外阴部并剃除阴毛。,会
8、阴及肛门部手术：上自髂前上棘，下至大腿1/3前、内、后侧，包括会阴部及臀部。 四肢手术：以切口为中心，上下超过20cm的整段肢体，同时修剪指（趾）甲。B、特殊部位备皮要求 颅内手术者，术前3日剃除头发，每日洗一次（急诊手术例外），术前2小时剃净头发，并戴清洁帽子；颜面手术者，尽量保留眉毛，以清洁为主；口腔手术者，入院后保持口腔清洁，手术前3日用复方硼酸液漱口； 骨科无菌手术者，术前3日开始准备皮肤，术前23日，每日用肥皂水洗净，2%碘酊、70%乙醇消毒，无菌巾包扎，术前1日剃净毛发，2%碘酊、70%乙醇消毒后用无菌巾包扎，手术日晨重新消毒包扎； 阴囊、阴茎部手术者，患者入院后局部每日用温水浸泡
9、、肥皂水洗净，术前1日备皮。,C、注意事项 剃毛手法正确，力量适中，角度得当，勿剃破皮肤。 备皮范围符合要求，有油脂或指纹处须特别注意清洗干净；注意保护病人的隐私及调整室内光线。 D、其他 1）根据手术大小备血 2）常规作药物过敏试验：术前1日常规应做青霉素、普鲁卡因皮肤过敏试验。有特殊要求者，还需做碘过敏试验、破伤风抗生素（TAT）过敏试验等。 3）术前晚酌情服用镇静、安眠药，以保证患者良好的睡眠。,E、手术日晨护理 1）测量生命体征 2）检查手术区皮肤准备情况，更换清洁衣裤，取下眼镜、发夹、假牙、首饰等物品，由家属保管。无家属者由两位护士一起清洁并代为保管。擦去指甲油、口红等，以便术中观察
10、患者末梢循环情况。 3）进入手术室前应嘱病人先排空膀胱，盆腔、会阴部手术或估计手术时间较长者，可遵医嘱留置导尿管。 4）对于胃肠道及腹部手术，遵医嘱术前留置胃管。 5）暗麻醉要求准时执行麻醉前用药。 6）按术中需要将病历、X片、CT片、胸腹带、术中用药等随病人一起带入手术室。 7）交接时按床号、姓名、性别、手术名称等将病人交接清楚，将病人送往手术室后，根据手术及麻醉要求，准备好手术床单位和术后所需要品。,4.急诊手术前准备 （1）术前急救处理 （2）术前常规准备 （3）病情观察及心理护理【健康指导】 1.告诉病人及家属，稳定的情绪、充足的睡眠及合理饮食的重要性并注意督促执行。 2.介绍术前准备
11、的程序和意义，如饮食护理、戒烟、备皮、备血、灌肠等。 3.讲解术后可能留置的各种引流管的目的和意义。 4.简单介绍手术室环境、手术过程及术中配合。 5.指导病人作适应手术后变化的锻炼，减少术后并发症的发生： （1）床上排便排尿的适应性训练。 （2）指导病人学会深呼吸、有效咳嗽、改变体位、肢体活动的方法。 （3）手术体位的适应性训练，如甲状腺手术者，术前要练习头颈部过伸位。,第二节 手术后病人的护理 手术后护理 指病人从手术结束后送回病房起，指导出院这一阶段的护理。 【护理评估】 1.一般情况 了解麻醉方法、手术方式、术中出血量及输液输血量及安置何种引流管、安置部位、引流液性状和畅通情况等。 2
12、.身体评估 （1）生命体征 （2）切口及引流情况 1）定期检查辅料 2）切口有无感染 3）观 察引流是否通畅 （3）重要脏器的功能 1）呼吸系统 2）循环系统 3）泌尿系统 4) 消化系统,3.心理评估4.辅助检查评估【护理措施】1.术后常规护理 （1）搬运病人 （2）体位 1）根据术中麻醉方式安置体位 a全麻者，应去枕平卧，头偏向一侧； b蛛网膜下腔麻醉者，应去枕平卧68小时； c硬脊膜外腔麻醉者，应去枕平卧46小时，不必去枕 （3）监测生命体征,2）麻醉清醒 a颅脑手术后，如无休克或昏迷，取抬高床头1530的斜坡位； b颈、胸、腹不手术者，取半卧位：有利于血液循环和患者呼吸；使腹肌松弛，减
13、轻腹壁切口的紧张力，使患者舒适；避免形成膈下脓肿。并可减轻中毒症状 c脊柱或臀部手术，可俯卧或仰卧； d四肢手术应抬高患肢。,（3）监测生命体征（4）切口护理 手术后定时观察切口情况，有出血、渗血、渗液、敷料脱落及局部红肿热痛等现象。 1)切口根据是都污染分三类 清洁切口（类切口），指缝合的无菌切口，如甲状腺大部切除术、疝修补术的切口； 可能污染切口（类切口），指手术时可能带有污染的缝合切口，如为大部分切除术，6h内经清创缝合的伤口，皮肤不易彻底灭菌的部分，新缝合又再度裂开的切口，都属此类； 污染伤口（类切口），指邻近污染区的或组织直接接触感染物的切口，如化脓性阑尾炎、急性腹膜炎手术的切口。,
14、2）切口的愈合分三级 甲级愈合 乙级愈合 丙级愈合：如胃大部分切除术，切口曾发生红肿、硬结，但完全吸收而愈合，记录为/乙；腹膜炎手术的切口愈合优良，无感染的发生，记录为/甲。 3）切口拆线的时间根据切口的部位、年龄和全身营养状况而定。一般头面部拆线时间可在45日，下腹部及会阴部67日，胸部、上腹部和臀部79日，四肢1012日，减张伤口14日。（5）引流管护理 无论何种引流管的共同护理：妥善固定；保持引流通畅；维持引流装置的无菌状态，注意无菌操作；观察、记录引流液的量、性质，判断有无出血、感染或其他并发症；适当保护引流管周围皮肤；掌握各种引流管的拔管指征和方法，,（6）饮食 1）非腹腔手术：局麻
15、和小手术，无特殊不适，手术后即可进食；椎管内麻醉，术后无恶心、呕吐，6小时候可给饮水或少量流质，以后酌情给半流质或普食；全麻术后，宜在次日进食。 2）腹腔手术：一般情况下禁食禁饮23日，胃肠蠕动恢复、肛门排气、腹胀消失后，可进流质饮食，少量多餐，以后酌情逐渐改为半流质以至普食，避免服用牛奶、署类等产气食物。 （7）输液 术后禁食或饮食不足期间，需静脉补液，补充水、能量、电解质、维生素等营养物质。对失血、事业较多者应加强监测，记录出入量。对禁食时间交长或不能进食者，可考虑胃肠外营养。对贫血、营养不良者可适当输血和血浆。,（8）协助患者早期活动 1）减少肺部并发症的发生； 2）防止静脉血栓的形成；
16、 3）促进肠蠕动尽早恢复，减轻腹胀或便秘，并可预防腹部手术后肠粘连； 4）促进排尿功能恢复，解除尿潴留。 但需注意病重及某些手术要求限制活动者不宜过早活动。 2.手术后病人常见不适的护理 （1）切口疼痛 1)特点 术后当日切口疼痛最明显，48小时以后逐渐减轻至消失。,2）护理措施 解释疼痛的原因和持续时间，分散患者注意力，尽可能向患者提供能缓解疼痛的方法，如听音乐、有节奏的呼吸、与人进行愉快地交谈； 协助患者更换舒适的卧位； 指导患者咳嗽时用双手按压切口，以减轻切口疼痛； 遵医嘱给予止痛药或术后使用镇痛泵，并指导病人如何使用。 （2）发热 是手术后病人最常见的症状。一般不超过38，12天后恢复
17、正常，无需特殊处理；若术后36天发热或体温恢复正常后又发热，要警惕继发感染的可能。,（3）恶心、呕吐 1）原因 常见原因是麻醉反应。 2）护理措施 呕吐时将患者头偏向一侧；观察呕吐的次数、量、性状并做好记录；及时清理呕吐物，保持室内空气新鲜，注意口腔护理和保持床单位的整洁；无明显诱因的呕吐，遵医嘱给镇静止吐药。恶心呕吐持续不止，应注意有无水与电解质紊乱、颅内压增高、急性胃扩张、肠根阻等。,（ 4） 腹胀 1）原因 一般术后23日，胃蠕动恢复，肛门排气可自行缓。 2）护理措施 按医嘱指导患者术后禁食，保证有效的胃肠减压，必要时行肛管排气；在禁忌的情况下，鼓励患者早期活动，促进肠蠕动的恢复；按医嘱
18、给予针刺足三里、天枢、气海等穴位，热敷、按摩腹部等；非胃肠道手术者可用新斯的明肌肉注射。 （5）尿潴留 护理措施：安慰、鼓励患者，稳定其情绪，树立自助排尿的信心；病情允许协助患者坐于床沿或下床排尿；下腹部热敷、按摩、诱导排尿或注射氨甲酰胆碱，促进自行排尿；以上方法无效时在无菌操作下导尿。,3.手术后病人常见并发症护理 （1）手术后出血 1）原因 术中止血不彻底，术后结扎线脱落、凝血功能障碍等，都可造成出血。 2）临床表现 术后出血可发生在手术切口和体腔内，常见于术后2448小时内。 3）护理措施 严密观察病情变化，监测生命体征，发现异常及时与医生联系；切口出血量较少者可通过加压包扎止血，出血量
19、较多应明确原因后对症处理；体腔内出血量较少者可用止血药治疗，同时加强病情观察；出血量较多者，应平卧、吸氧，按医嘱输液、准备输血，应用止血药物；积极做好再次手术准备，必要时手术止血。,（2）切口感染 1）原因 无菌操作不严，切口内积血、积液、有死腔、异物残留，引流管放置不当； 2）临床表现 常发生于术后35日，表现切口疼痛、体温升高、脉搏加快，局部红、肿、热、痛，脓肿形成可出现波动感。 3）护理措施 早期可采取局部理疗，使用抗生素；脓肿形成时，应拆除部分缝线敞开伤口，加强换药，促进伤口愈合。预防切口感染应着重于严格遵守无菌原则；防止手术处理过程中残留死腔、异物、血肿；加强病人营养，增强抗感染能力
20、；定时更换敷料，保持切口清洁、干燥；合理使用抗生素。,（3）切口裂开 1）原因 与患者体质差、贫血、营养不良，切口缝合不佳，切口感染及术后剧烈咳嗽、喷嚏、用力排便排尿、严重的腹胀造成腹内压突然增高等诱因有关。 2）临床表现 多见于腹部大手术后7天左右，切口裂开有两种情况：意识部分裂开；二是完全裂开。 3)护理措施 术前、术后加强病人营养，改善体质；手术室加用减张缝线，必要时延长拆线时间；病人咳嗽、打喷嚏时要按压伤口并及时处理咳嗽、便秘等使腹内压增高因素；切口部分裂开，用蝶形胶布固定伤口，并用腹带加压包扎；切口完全裂开时安慰患者不要惊慌，平卧并用无菌盐水纱布覆盖伤口，加腹带加压包扎，送手术室处理
21、，切忌盲目将脱出肠管回纳入腹腔，以免造成感染。,（4）肺不张和肺炎 1）原因 多见于胸腹部大手术后，年老、体弱及病人本身有急、慢性呼吸道疾病，有吸烟嗜好情况。 2）临床表现 患者表现咳嗽、胸痛、呼吸急促、发绀、发热。 3）护理措施 术前加强呼吸道准备，术中、术后注意体位，防止呕吐物吸入；注意保暖，防止感冒；术后多头带包扎不要过紧，以免限制呼吸；知道患者有效咳嗽、深呼吸，协助患者翻身、拍背，并请允许，鼓励患者尽早下床活动，促进痰液排；痰液粘稠者，可雾化吸入或口服氯化铵，是痰液变稀，易于咳出；按医嘱给予抗生素；加强支持疗法，提高机体抵抗力。,（5）下肢静脉血栓形成及血栓性静脉炎 1）原因 与术后长
22、期卧床，活动少，导致血流缓慢；外伤、手术，静脉置管引起血管壁损伤；血液粘稠度增加，呈高凝状态灯有关。 2）临床表现 常见发生于老年人和肥胖病人。血栓性静脉炎病人表现患肢有胀痛，血管走行处有红肿、压痛、触及条索状物，同时伴有体温升高。严重后果如肺栓塞而突然死亡。 3）护理措施 术后病情允许，鼓励患者早期活动，加强下肢关节的屈伸，加快血液流动；逸散发生，加强观察，测量下至周径，观察肿胀情况，测量足背动脉搏动强度；患者制动、抬高、硫酸镁湿敷、禁忌按摩、防止血栓脱落；按医嘱给予溶栓治疗和应用抗生素.,(6)急性胃扩张 1)原因 可能与全麻时吞入大量气体，水、电解质平衡失调及术后幽门持续性痉挛或早进食有
23、关。）临床表现常发生于胸腹部手术后早期。病人变现为烦躁不安，上腹长满，呕吐频繁呈溢出状，量少、色呈棕绿色或棕黑，呕吐物隐血试验阳性。）护理措施及早插胃管进行胃肠减压，吸出胃内容物，同时静脉输液，补充水、电解质，观察生命体征。,【健康指导】根据病人不同的心理状态给予指导，教会病人自我调节，自我控制以保持良好的心态，乐观的情绪。给予合适的饮食，提供足够的能量、蛋白质和维生素丰富的食物。注意劳逸结合，适量活动。逐步恢复体力，术后根据不同手术和个体安排适当活动。遵医嘱按时、按量服用药物。定期门诊随访，若患者出现发热、伤口引流物有以为，切口红肿或有异常腹痛、腹胀、肛门停止排便排气等情况，应及时就诊。,一、手术前病人常见的护理诊断焦虑恐惧与不适应住院环境，不了解疾病性质，缺乏手术和麻醉的相关知识，担忧疾病预后、术后并发症及经济负担有关。营养失调（低于机体的需要量）与禁食、营养物质摄入不足（如食管癌），代谢率增高（如发热、烧伤）等有关。知识缺乏缺乏有关疾病、术前准备方面的知识。睡眠形态紊乱与不适应住院环境，但有手术效果、疾病预后等有关。,手术后病人常见的护理诊断舒适的改变与麻醉、手术后并发症、安置引流管等有关。营养失调（低于机体需要量）与手术创伤、术后禁食、机体需要量增加等因素有关。潜在并发症：切口出血、切口裂开、感染、急性胃扩张，下肢静脉血栓形成等。知识缺乏缺乏有关术后康复方面的知识。,
