1、顽固性高血压的治疗郑州大学第一附属医院 心内科赵晓燕,患者女性，70岁，因长期高血压病史复诊。目前服用阿替洛尔25mg,2次/日，氢氯噻嗪12.5mg/日，赖诺普利20mg/日，并因关节炎同时服用布洛芬400 mg 2/日。患者无吸烟史、饮酒史。体格检查：脉搏72次/分，体重指数32Kg/m2。坐位血压164-170mmHg/92-96mmHg(测量3次)。 眼底动脉狭窄；心血管系统体格检查正常；腹部未闻及杂音。实验室检查：血钾3.3mmol/L，血肌酐106mol/L；未检出微量白蛋白尿。如何进一步评估及治疗此患者？,什么是顽固性高血压？,在生活方式治疗基础上，经至少三种降压药物（包括一种利
2、尿剂）足量治疗后，血压仍不能达标者，称为难治性高血压（或顽固性高血压）。,欧洲高血压指南2007,在应用改善生活方式和包括利尿剂在内的合理搭配足量的至少3 种抗高血压药治疗的措施，仍不能将收缩压和舒张压控制在目标水平时，称为难治性高血压（或顽固性高血压）。,中国高血压防治指南（2005年修订版）,顽固性高血压指经适当的三药联合、足量治疗（包括一种利尿剂）后，血压不能达标者。,JNC 7,2008 AHA顽固性高血压的诊断、评估和治疗建议,美国心脏协会高血压研究专业教育委员会于2008年4月发布：美国顽固性高血压：诊断、评估和治疗建议顽固性高血压（Resistant Hypertension），
3、也称为难治性高血压。是高血压领域常见的重要问题。定义：使用包括一种利尿剂在内的3种不同种类抗高血压药治疗，血压仍未达标的称为顽固性高血压。,顽固性高血压,经综合治疗：改善生活方式至少3 种抗高血压药包括利尿剂在内合理搭配足量仍不能将收缩压和舒张压控制在目标水平时，称为难治性高血压（或顽固性高血压）。,患病率,顽固性高血压的确切患病率尚不知晓部分临床试验提示顽固性高血压患病率约20%30%,患者特征（一）,患者特征：收缩压持续升高血压控制不达标常见于收缩压持续升高Framingham研究提示高血压治疗舒张压达标的90%，但收缩压达标仅49%。ALLHAT研究：舒张压达标92%，收缩压达标为67%
4、。,患者特征（二）,顽固性高血压常伴有的特征是：老年人较高的基线血压肥胖高盐饮食,患者特征（三）,顽固性高血压常伴有的特征是：常合并：慢性肾脏病糖尿病左室肥厚,患者特征（四）,顽固性高血压常见于：黑人女性美国东南部人群,顽固性高血压的原因,ESC/ESH 2007 高血压指南2008 AHA顽固性高血压的诊断、评估和治疗建议,ESC/ESH 2007 高血压指南,治疗依从性差 调整生活方式失败 体重增加 重度饮酒 继续应用升压药物：甘草,可卡因，糖皮质激素，NSAIDS等 阻塞性睡眠呼吸暂停 未发现的继发性原因 不可逆转或难以逆转的器官损害,容量负荷过重:利尿剂治疗不足进展性肾功能不全钠盐摄入
5、过多醛固酮增多 假性顽固性高血压: 单纯诊室性 (白大衣)高血压 病人上臂较粗时，袖带不合适 假性高血压,2008 AHA顽固性高血压的诊断、评估和治疗建议,顽固性高血压的原因,顽固性高血压的原因,遗传性顽固性高血压存在多态性，遗传因素可能发挥作用，但其作用是有限的。,顽固性高血压的原因,假性高血压测血压技术差：常见的不规范血压测量技术问题是患者没有休息、测压时患者讲话、使用较小袖带患者治疗依从性差：有前瞻性研究表明，新诊断的高血压510年随访的治疗依从性仅有40%白大衣高血压（诊室血压升高，但家庭血压或动态血压不高）。其检出率约20%30%。,顽固性高血压的原因,生活方式因素：肥胖；高盐饮食
6、；长期饮酒过量：调查表明每周饮酒30个标准酒单位，高血压危险增加1%14%；,顽固性高血压的原因,药物相关原因：使用了升高血压的药物：非甾体抗炎药，如阿司匹林；交感神经兴奋剂，如可卡因；酒精，口服避孕药，红细胞生成素，草药（甘草）等。,顽固性高血压的原因继发性高血压,高血压患者中，95%是原发性高血压5%是继发性高血压在这5%的继发性高血压患者中：95%的病因位于：肾脏、肾上腺和肾动脉,顽固性高血压的原因继发性高血压,原发性醛固酮增多症（原醛）近来研究提示原醛是高血压的常见原因。有研究提示高血压人群原醛占6.1%，在顽固性高血压中原醛约占20%。,顽固性高血压的原因继发性高血压,嗜铬细胞瘤嗜铬
7、细胞瘤占高血压人群的0.1%0.6%。 阵发性血压升高是典型的临床表现。,顽固性高血压的原因继发性高血压,库欣综合征 库欣综合征中70%90%患者有高血压。,顽固性高血压的原因继发性高血压,肾动脉狭窄心导管检查，20%的高血压患者有单侧或双侧肾动脉狭窄（阻塞70%）。顽固性高血压常见于未认识的肾动脉狭窄，尤其老年人如此。50岁的继发性高血压中，12.7%为肾动脉狭窄。,顽固性高血压的原因继发性高血压,肾动脉狭窄的原因：动脉粥样硬化多发性大动脉炎肾动脉肌纤维增生症 前者多见于老年人，后二者常见于青年人，尤其是女性。,顽固性高血压的原因继发性高血压,美国人90%的肾动脉狭窄是由动脉粥样硬化引起但中
8、国人肾动脉狭窄与西方不同，年轻人肾动脉狭窄多由大动脉炎引起，老年人多由动脉粥样硬化引起）。,动脉造影：正常左肾动脉,动脉造影：正常右肾动脉,男性，70岁，动脉造影：右肾动脉狭窄,动脉造影：左肾动脉狭窄,肾动脉狭窄支架植入后,男性，36岁,顽固性高血压的原因继发性高血压,肾脏病 美国NHANES分析16 589人资料中，血肌酐高于1.6 mg/dl者占3%，估计美国有560万肾病患者。尽管用了3种降压药，但血压135/85 mm Hg被认为是高血压。,顽固性高血压的综合评估基本检查体格检查：特别注意是否有心脏扩大、腹部杂音、 周围血管搏动异常和眼底改变尿液检查：注意是否有微量白蛋白尿血生化分析：
9、肌酐、血糖、血钾、尿酸、血脂心电图,N Engl J Med 2006;355:385-92,顽固性高血压的综合评估特殊检查超声心动图考虑进行继发性高血压的相关检查,N Engl J Med 2006;355:385-92,（J Hypertens 2007, 25：1105）,危险性评估: ESC/ESH 2007 Hypertension Guidelines 治疗前、治疗中、治疗后,N Engl J Med 2006;355:385-92,顽固性高血压诊治流程图,确立诊断经治后血压140/90 mmHg，或糖尿病、肾病患者 130/80 ？是否已接受包括利尿剂在内的三种药物足量治疗？老年
10、患者是否已排除假性高血压？,是否可能为诊室高血压？,否,患者依从性好吗？,是否有其它合并用药干扰？,是,是,检查家庭、工作场所的血压或者动态血压监测,否,注意药物副作用、治疗费用，患者文化程度、语言问题、教育问题,是,减量或停用干扰药物；或将目前降压药物加至最大剂量,N Engl J Med 2006;355:385-92,患者是否肥胖或诊断为代谢综合征？,否,是否为继发性高血压？,进一步优化和强化药物治疗方案,否,是,建议饮食治疗和有氧运动,是,诊治继发性病因:肾实质疾病肾血管疾病醛固酮增多症甲状腺疾病柯兴氏综合征嗜铬细胞瘤主动脉狭窄睡眠呼吸暂停,否,顽固性高血压诊治流程图, 改善依从性 非
11、药物治疗 a：减轻体重，b：增加体力活动， c：高纤维低脂饮食，d：限制钠盐摄入。 继发性高血压的治疗 a：阻塞性呼吸睡眠综合征：持续正压气道压力 可改善血压控制； b：肾动脉狭窄治疗：血管介入治疗是有益的，1年后再狭窄率20%。,顽固性高血压的治疗,Optimization of Drug Therapy for Resistant Hypertension.,N Engl J Med 2006;355:385-92,如患者已经服用包括利尿剂在内的三种降压药：严格限制钠盐摄入根据患者肾功能调整利尿剂,血肌酐1.5 mg/dl：噻嗪类利尿剂,血肌酐1.5 mg/dl：袢利尿剂,如血压依然得不到
12、控制，则可加用另一类的一种药物以获得全面的降压效果，如：血管扩张剂 (ACEI, ARBs, 和二氢吡啶类钙拮抗剂)、降低心率的药物(-阻滞剂和非二氢吡啶类钙拮抗剂如硫氮卓酮或维拉帕米)。,顽固性高血压的药物治疗,Optimization of Drug Therapy for Resistant Hypertension.,N Engl J Med 2006;355:385-92,如血压仍未得到控制,联合应用-和-阻滞剂 (卡维地洛、拉贝洛尔)联合应用两类钙拮抗剂 (硫氮卓酮或维拉帕米与二氢吡啶类联用)联合应用ACEI和ARB，但须注意监测血钾和血肌酐加用一种中枢性降压药，如可乐定片或可乐定
13、贴片使用直接舒血管药，如肼苯哒嗪、米诺地尔 (与-阻滞剂、袢利尿剂联用以拮抗心动过速和水分潴留),顽固性高血压的药物治疗,进一步的治疗,CLEVELAND CLINIC JOURNAL OF MEDICINE. 2007：449,顽固性高血压的药物治疗,有无下列情况？,容量过度(水肿、颈静脉怒张、罗音),儿茶酚胺过量(心率 84次/分),全身血管阻力增高(心率 84次/分，无水肿),速尿或噻嗪类或二者联用,加用或加量-阻滞剂,ACEI或 ARBs或其它血管扩张药物,加用安体舒通 (如血钾4mmol/L或有蛋白尿或收缩性心力衰竭),如不能使用-阻滞剂，可加用一种非二氢吡啶类钙拮抗剂,顽固性高血压
14、的推荐药物治疗abcd,a：停用升压药。b：利尿剂：利尿剂缺少或使用不充分是顽固性高血压原因之一。利尿剂治疗是有益的。顽固性高血压常见于血容量扩张，增加利尿剂的剂量可改善顽固性高血压的血压控制。氯噻酮可能比氢氯噻嗪更有效。对慢性肾脏病，袢利尿剂治疗有效。,2008AHA顽固性高血压的诊断、评估和治疗建议,顽固性高血压的推荐药物治疗abcd,c：联合治疗：单用ACEI/ARB、受体阻滞剂、钙离子拮抗剂、受体阻滞剂或中枢受体激动剂治疗血压未控制的，建议加用噻嗪类利尿剂推荐使用2种药物的固定复方制剂。ACEI/ARB、钙离子拮抗剂与利尿剂是有效的组合，且耐受性好3种药的联合可更有效降低血压，如慢性肾
15、病、糖尿病等伴随疾病，常需3种以上药联合治疗螺内酯和阿米罗利是安全和耐受性好的。ARB加利尿剂或钙离子拮抗剂比加ACEI可更好地控制血压,顽固性高血压的推荐药物治疗abcd,d：盐皮质激素受体拮抗剂盐皮质激素受体拮抗剂对原醛治疗有效。加用螺内酯可提高部分顽固性高血压的血压控制率。,安体舒通CCB,顽固性高血压的药物治疗传统观点，安体舒通不是一种常规的降压药物但近年来，关于安体舒通的降压作用有了更多证据。,药物治疗： 安体舒通,Spironolactone as an add-on therapy Am J Hypertens, 2006,（一）安体舒通加入原降压方案后，血压降低了23.2/12
16、.5mmHg（从16527/9415降至14225 / 819mmHg），而加用其它药物者血压仅降低了7.6/5.8mmHg（从16024/9112降至15220/85 11mmHg(P0.05)。血钾4mmol/L的患者血压下降更为明显。,（二）Effect of Spironolactone on Blood Pressure in Subjects With Resistant Hypertension,HYPERTENSION. 2007;49:839-845.,药物治疗： 安体舒通,Effect of Spironolactone on Blood Pressure in Subje
17、cts With Resistant Hypertension,HYPERTENSION. 2007;49:839-845.,药物治疗： 安体舒通,入选20例高血压合并2型糖尿病并糖尿病肾病的患者在常规降压药物基础上加用安体舒通25mg每天Beneficial Effects of Adding Spironolactone to Recommended Antihypertensive Treatment in Diabetic Nephropathy. DIABETES CARE 28:21062112, 2005,药物治疗： 安体舒通,（三）,从“老年高血压的诊断与治疗2008中国专家共
18、识要点”看C C B,老年高血压的诊断与治疗2008中国专家共识要点,可用于老年高血压治疗的降压药物分五大类： 利尿药 钙拮抗剂 血管紧张素转换酶抑制剂(ACE-I) 血管紧张素II 受体拮抗剂(ARB)-受体阻滞剂其中，老年人使用利尿剂和钙拮抗剂降压疗效好、副作用较少。,专家共识钙拮抗剂(CCB),长效CCB的副作用较少，对代谢无不良影响，更适合用于代谢综合征/胰岛素抵抗的高血压患者。CCB无绝对禁忌证，降压疗效显著，与其他4类基本降压药物均可联合使用。推荐长效、血管选择性较高的CCB作为老年高血压患者降压治疗的基本药物。,专家共识-联合治疗,联合治疗利用多种不同机制降压，降压效果好、不良反应少、更有利于靶器官保护，同时提高患者用药依从性和成本-效益比。当使用单药常规剂量无法降压达标时，应采用多种药物联合治疗。通常，老年高血压患者常需服用2种以上的降压药物才能使血压达标。可根据老年个体特点选择不同作用机制的降压药物，以达到协同增效、减少不良反应的目的。以长效CCB为基础的联合降压治疗副作用小、降压疗效好。,小 结,Thank you for your attention!,
