1、重症患者感染与抗生素治疗,晋城煤业集团总医院 ICU科李文华,抗微生物治疗面临挑战,人口老龄化、药物或疾病导致的免疫缺陷状态、有创医疗技术广泛应用病原体多样化：杆菌、条件致病菌、非典型致病菌细菌耐药日益普遍，多耐药病原增加新抗生素开发周期长、耗资大有效抗感染治疗同时保护现有抗生素,重症感染高死亡率：剃刀边缘,中性粒细胞减少或缺乏的感染非中性粒细胞减少的重症感染HAP：，不适当治疗的归因病死率VAP：败血症重症社区获得性肺炎脑膜炎,ICU 患者感染易感因素,高龄严重创伤严重基础病长期住院免疫功能低下或免疫抑制肥胖神志不清,机械通气误吸外科手术抗生素应用不当大剂量激素治疗等各种侵袭性导管脏器移植,
2、与患者相关的高危因素,与治疗相关的高危因素,感染症状多样化,起病隐匿发展迅速症状多样局部表现不典型与危重病本身难鉴别,感染来源,社区获得性医院获得性,医院获得性感染： 发生在医院与所有医疗机构 患者在住院期间发生的感染(一般入院后48h发生) 入院时不存在、也不处于潜伏期高发病率 WHO统计 院内感染：3%-20，平均8.7 排位：肺炎、外科伤口感染、尿路感染 肺炎在中国医院感染中的第一位 ICU中HAP发病率 9-60，病死率 33-41,医院获得性感染的构成,Bochud P-Y, Glauster MP, Calandra T. Antibiotics in sepsis. Intens
3、ive Care Med 2001; 27: S33-48.,院内感染特征,耐药菌感染为主条件致病菌为主伴基础疾病多：糖尿病、昏迷、呼吸障碍、 免疫缺陷、老年等大多与医疗有关：手术、侵入性治疗、抗生素治疗困难、死亡率高常见菌：葡萄球菌、肠球菌、肠杆菌科细菌、假单胞菌、不动杆菌、真菌,Weinstein. Emerg Infect Dis 2001;7:188192,院内感染耐药菌的流行趋势,0,20,40,60,80,90,耐药率(%),10,30,50,70,耐万古霉素的肠球菌,耐甲氧西林的金黄色葡萄球菌,耐甲氧西林的凝固酶阴性葡萄球菌,耐三代头孢菌素的大肠杆菌,耐三代头孢菌素的肺炎克雷伯菌
4、,耐亚胺培南的铜绿假单胞菌,耐喹诺酮的铜绿假单胞菌,耐三代头孢菌素的铜绿假单胞菌,耐三代头孢菌素的肠杆菌属细菌,25.9,54.5,3.2,8.9,18.5,23.0,20.0,36.4,86.7,1994年1998年 (+标准差）,1999年1月5月,抗菌药物是危重患者主要治疗措施,感染已成为ICU患者死亡的一个主要原因感染和脓毒症不仅是 MODS 的主要原因危重病人后期死亡主要直接原因抗菌药物选择、给药方案,ICU的主要支持技术,呼吸支持技术循环支持技术心肺脑复苏术感染控制技术血液净化技术营养支持技术,重症感染患者如何选择抗菌药物？,Ask how well the patient is!
5、（正确判断患者病情）Dont delay（早期积极经验性治疗）Dont undertreat (初始经验治疗必须到位)Know the organism（尽可能明确病原体）Know the environment（了解医院感染微生态）Identify the site of infection（明确感染部位）Know how critical illness interacts with the antibiotic（充分了解抗生素的特性及PK/PD ）In vitro response is not the same as in vivo （合理解释实验室结果）Dont treat for
6、too long (尽量短疗程，避免过长时间使用抗生素)Establish treatment guidelines (参照指南用药)Discuss your treatment with experts (请教专家),正确识别重症感染敏感预计病情发展方向,重症感染患者病情估计,意识障碍（神志改变）呼吸频率30次/分PaO27mmol/L多肺叶受累（ 线显示两肺或一肺多叶受累或入院48小时内肺内病灶范围扩大超过50%）血浆白蛋白25g/L,基础疾病感染的临床表现发热白细胞增多器官功能障碍,“ICU”的新内涵,“ICU” “I See You”“ICU” “I Care You”EEG: Exp
7、erience、Evidence、GuidelineHelping “I Care You”, not “I Kill You”,Dont delay早期积极经验性治疗,大部分预测死亡危险的因素是不受医生控制的医生能主观把握的就是抗生素的选择问题只要有使用抗生素指征，早期应用不必等待药物试验消极等待可导致良机错失和患者生命代价,早期使用足够抗菌治疗有可能改善预后,在获得培养结果之前早期使用足够的抗菌治疗有可能改善患者预后延迟使用足够抗生素治疗将增加死亡危险广谱抗生素治疗应在临床诊断一旦建立后立即开始细菌培养仍非常重要，主要目的是为了确认临床诊断和其后改用窄谱抗生素提供依据最初经验治疗选用的抗生
8、素应能覆盖所有可能的病原体,重症感染的初始适当治疗,立即给药*有时可在涂片指导下给药*针对最可能的病原，覆盖所有可能的病原广谱、敏感药物,果断的经验治疗,*A. Sandiumenge,et al. Intensive Care Med. 2003;29 (6):876883.,什么是抗生素治疗不当？,选用的抗生素未能尽量广的覆盖到可能的致病菌恰当抗生素使用的延误,0%,20%,40%,60%,80%,100,%,Luna, 1997,Ibrahim, 2000,Kollef, 1998,Kollef, 1999,Rello, 1997,Alvarez-Lerma,1996,最初充分治疗,最初
9、不充分治疗,*病死率指总病死率或感染相关病死率Alvarez-Lerma F et al. Intensive Care Med 1996;22:387-394.Rello J et al. Am J Respir Crit Care Med 1997;156:196-200.Kollef MH et al. Chest 1999; 115:462-474Kollef MH et al. Chest 1998;113:412-420.Ibrahim EH at al. Chest 2000;118:146-155.Luna CM et al. Chest 1997;111:676-685.,病
10、死率*,ICU中重度感染的危重病患者最初不充分抗生素治疗的病死率*,老年住院治疗CAP患者，n=14069入院8h内，25%未得到抗生素治疗8h内得到抗生素治疗者，入院30d内死亡率下降抗生素治疗每提前1h， 30d内死亡率进一步下降,Meehan TP, et al. JAMA 1997;278:20802084,延迟治疗也是不适当治疗,“重锤猛击（hitting hard）” 对严重感染性疾病，如重症肺炎，败血症，病原菌未明 确时，不失时机选用强力广谱抗生素 尽快选用抗菌力强、覆盖面广的抗生素治疗 应选用能覆盖所有可能的病原体，应同时针对G-和G+， 包括 MRSA 如三代头孢+大环内酯或
11、碳青霉烯类加万古霉素 “ 降阶梯治疗（De-Escalation）” 获得病原菌后改为窄谱抗生素继续治疗（48-72小时后） 根据微生物学检查结果调整使用更有针对性的抗生素) 在保证疗效同时，防止细菌耐药及二重感染,早期经验性抗生素治疗,达成共识的重症感染抗生素治疗模式降阶梯治疗,初始适当经验治疗,重视适时降级,广谱抗生素治疗改善预后,针对病原学和临床情况缩窄抗菌谱减少耐药发生，提高成本效益比,选择初始适当治疗应考虑的因素,患者资料：有无危险因素严重程度HAP或VAP发生时间（住院时间）既往抗生素使用区域微生物学和细菌耐药模式 药物代动力学和药效学* 正确的抗生素剂量和疗程获取最佳疗效的给药间
12、隔应用可穿透感染部位的制剂联合治疗的必要性预期的临床转归,* Karam, George H, et al. Crit Care Med 2003; 31（2）:648650* Schentag JJ, et al. Clin Infect Dis 1998, 26:1204-1214. Young RJ, et al. J Antimicrob Chemother 1997, 40:269-273,医院内肺炎病原,早期,中期,晚期,1 3 5 10 15 20,链球菌,流感杆菌,金葡菌 MRSA,肠杆菌,肺克，大肠,绿脓杆菌,不动杆菌,嗜麦芽窄食单胞菌,入院天数,区域抗生素使用模式对于确定I
13、CU初始经验治疗十分重要,与ICU患者相比，氟喹诺酮类耐药的铜绿假单胞菌在门诊患者更常见*氟喹诺酮类的使用可能与铜绿假单胞菌对碳青酶烯类和派拉西林耐药增加有关*广泛使用三、四代头孢菌素可能导致多耐药的Gram（-）病原体出现#三代头孢菌素、抗厌氧菌药物和氟喹诺酮类的使用可能与VRE有关#对所有感染患者选择任何经验治疗都要考虑近期抗生素用药史,Fridkin SK, et alClin Infect Dis:1999; 29:245252 *Livermore DMClin Infect Dis 2002; 34: 634640,# Landman D, et al. Arch Intern M
14、ed 2002; 162: 15151520#Carmeli Y, et al. Emerg Infect Dis 2002; 8: 802807,ICU重症感染常见病原体,MRSA产ESBLs阴性杆菌阴沟肠杆菌铜绿假单孢菌不动杆菌真菌或曲菌多种菌或多种病原体混合感染,与HAP病原学相关的危险因素,金葡菌：昏迷、头颅创伤、近期流感病毒感染、糖尿病、肾衰竭铜绿假单胞菌：长住ICU、皮质激素、既往抗生素治疗、结构性肺病、粒缺、晚期AIDS军团菌：激素、地方性或流行性因素厌氧菌：腹部手术、可见的吸入,起始经验治疗：早期发生的轻、中度 VAP,适用于：无危险因素、既往未接受抗生素治疗、 未居住在急性或
15、慢性医疗机构（ acute- or chronic-care facility）,起始经验治疗：迟发重度VAP,是否联合用药,有危险因素并且早期发病的重症HAP患者以及晚期发病的重症HAP患者，建议初始治疗联合用药*COPD或插管1周的HAP患者，因铜绿假单胞菌的危险性，应联合用药*,* American Thoracic Society. AJRCCM 1996;153:1711-1725.*A. Sandiumenge,et al. Intensive Care Med. 29 (6) (2003) 876883.,Identify the site of infection明确感染部位,
16、单纯血培养阳性结果仍不充分指导治疗感染部位的明确（如呼吸道、泌尿道、膈下感染等）对整体治疗十分重视必要时及时进行外科处理（如及时引流）不仅仅是单纯的抗生素选择,获取病原学证据：初始适当经验治疗与理想降阶梯之间的桥梁,Know the organism尽可能明确病原体,细菌培养仍非常重要，主要目的是为了确认临床诊断和其后改用窄谱抗生素提供依据合理使用抗生素的基础是明确病原体及其药物敏感性（目标治疗）理想与现实存在巨大鸿沟初始很大程度有耐于经验性治疗,争取最及时可靠的病原学检查,未使用抗生素、反复送检阳性率高痰培养，血培养，胸水培养VAP*支气管吸取物的定量培养(82% sensitivity &
17、 27% specificity) 支气管内导管吸引纤维支气管镜：支气管分泌物、肺灌洗(BAL, 94% sensitivity & 92% specificity) 、保护性毛刷(89% sensitivity & 94% specificity) 、mini-BAL (78% sensitivity & 86% specificity) 、保护性BAL,*Gonzalo Hernndez, et al. Microbes and Infection 6. 2004: 10041014,实验性病原学诊断意义的解释,病原学结果不是诊断感染症的唯一依据，必须结合临床情况进行分析抗菌药物的临床疗效除了与体外药敏试验有关，还与体内药物动力学有关标本质量（正确采集标本和解释检验结果）标本取材不佳，检验结果几乎无意义尽可能无菌取材，用无菌器皿盛装，严格避免污染，标本力求新鲜，采集后尽快送检厌氧培养标本须在隔氧条件下采集和送检致病菌和定植菌,
