1、第三节 呕 吐,脾胃系统疾病,2018/7/15,中医内科学,2,呕吐,定义,历史沿革,病因病机,诊查要点,辨证论治,预防调护,2018/7/15,中医内科学,3,概述,一、 定义 呕吐是指胃失和降，气逆于上，迫使胃中之物从口中吐出的一种病证。一般以有物有声谓之呕，有物无声谓之吐，无物有声谓之干呕，临床呕与吐常同时发生，故合称为呕吐。,2018/7/15,中医内科学,4,病名：呕吐的病名最早见于内经,病机： 素问举痛论曰：“寒气客于肠胃，厥逆上出， 故痛而呕也。” 素问至真要大论曰：“诸呕吐酸，皆属 于 热。”，“少阳之胜，热客于胃，呕酸善饥。”“燥 湿所胜，民病喜呕，呕有苦。”,治疗：金匮要
2、略呕吐哕下利病脉证治篇说：“夫呕家 有痈脓，不可治呕，脓尽自愈。”,二、文献摘要,2018/7/15,中医内科学,5,三、讨论范围 神经性呕吐、急性胃炎、心源性呕吐、胃黏膜脱垂、幽门痉挛、幽门梗阻、喷门痉挛、十二指肠壅积症等，以呕吐为主要表现时，参照本接辨证。,2018/7/15,中医内科学,6,病因病机,一、病因1外邪犯胃 2饮食不节3情志失调4病后体虚,2018/7/15,中医内科学,7,外邪犯胃,侵犯胃腑阻遏胃气,饮食不节,伤胃滞脾食滞不化痰饮停积,情志失调,肝逆犯脾脾失健运,病后体虚,脾陷胃逆胃阴不足,胃气壅阻和降失司（实）,无力和降不得润降（虚）,气逆于上,呕吐,二、病机,2018/
3、7/15,中医内科学,8,三、病因病机小结 1、病变脏腑 病变脏腑主要在胃，还与肝、脾有密切的关系。 2、病机关键 呕吐的发病机理总为胃失和降，胃气上逆。 3、病理因素 外邪、食滞、痰饮、肝气等邪气犯胃 - 实 脾胃气阴亏虚，运化失常，不能和降 -虚 4、病性及转归 暴病呕吐一般多属邪实，治疗较易，预后良好； 虚证或虚实夹杂者，病程较长，且易反复发作，较为难治 ； 久病、大病之中，出现呕吐，食不能入，面色咣白，肢厥不 回，脉微细欲绝，为阴损及阳，脾胃之气衰败，真阳欲脱之危证 。,2018/7/15,中医内科学,9,四、诊查要点,（一）、诊断依据1、初起呕吐量多，呕吐物多有酸腐气味，久病 呕吐，
4、时作时止，吐出物不多，酸臭气味不甚。2、新病邪实，呕吐频频，常伴 有恶寒、发热、脉实有力。久病正虚，呕吐无力，常伴精神萎靡，倦怠，面色萎黄，脉弱无力等症。3、本病常有饮食不节，过食生冷，恼怒气郁，或久病不愈等病史。,2018/7/15,中医内科学,10,（二）、病证鉴别,呕吐与反胃的鉴别,2018/7/15,中医内科学,11,呕吐从广义言，呕吐可以包括反胃，因为反胃也主要表现为呕吐。但一般呕吐多是食已即吐，或不食亦吐，呕吐物为食物、痰涎、酸水等，一般数量不多。反胃则主要是暮食朝吐，朝食暮吐，病人一般进食不致立即呕吐，但因进食，食物停积于胃肠，不能下行，因此，至一定时间，则尽吐而出，吐后始稍感舒
5、畅。所吐出的多为未经消化的食物，而且数量较多。,2018/7/15,中医内科学,12,呕吐与噎嗝的鉴别,2018/7/15,中医内科学,13,实呕与虚呕的区别与联系,1、区别,2018/7/15,中医内科学,14,2 实呕与虚呕的联系,实呕 脾胃受损 虚证呕吐,失治、误治,病情缠绵,2018/7/15,中医内科学,15,食滞-呕吐物酸腐量多，气味难闻。胆热犯胃-呕吐苦水、黄水。肝热犯胃-呕吐酸水、绿水。痰饮中阻-呕吐浊痰涎沫。胃气亏虚-呕吐清水，量少。,2018/7/15,中医内科学,16,（三）、相关检查,1、胃镜、上消化道钡餐透视，了解胃黏膜情况，贲门、幽门口关闭情况及十二指肠黏膜的改变。
6、 2、呕吐不止，伴有腹胀、矢气减少或无大便，应做腹部透视及腹部B超，以了解有无肠梗阻。 3、病人暴吐，呈喷射状，应做头部CT或MRI，排除颅脑占位性病变，也可以做腹部B超，了解胰腺及胆囊的情况 4、呕吐不止，需检查电解质，了解有无电解质紊乱 5、育龄期妇女，应化验小便，查妊娠试验。,2018/7/15,中医内科学,17,五、辨证论治,（一）、辨证要点 应首辨虚实。实证-多由感受外邪、饮食停滞所致，发 病较急，病程较短，呕吐量多，呕 吐物多有酸臭味。虚证-多属内伤，有气虚、阴虚之别，呕 吐物不多，常伴有精神萎靡，倦怠 乏力，脉弱无力等症。,2018/7/15,中医内科学,18,辨可下与禁下：一般
7、而言，呕吐不宜用下法，其理为呕吐病位在胃，不应用下药 攻肠。同时，呕吐能使胃中停滞之宿食或不洁之物从上排出，下之无益。若呕吐属于虚者，下之更有虚虚之弊。若呕吐属于外邪者，当逐邪外达，其呕自止，亦不宜攻里，引邪深入。“病人欲吐者，不可下之”。但下法并非所有呕吐都绝对禁忌，如呕吐因于胃肠实热，又兼大便秘结的，必要时就可以用下法。因为人体是一个整体，上下相互联系，下既不通，势必上逆而呕，通其大便可折其上逆之势。可见呕吐禁用下法，既有原则性又有灵活性，可下与否，当因证而宜。,2018/7/15,中医内科学,19,辨可吐与止吐：呕吐大多属于病理现象，故一般均可选择用降逆止呕之剂，但也不是对所有呕吐一概不
8、问病因均用止吐之剂。例如：有些呕吐是机体驱邪外出的抗病机能表现，这种情况，应因势利导，使其邪去正安，无须止呕。胃有痈脓、痰饮、食滞、误吞毒物所引起的呕吐，可让其吐出，则邪祛病除。所以，何者可吐，何者不可吐，亦应当严格辨证掌握。,2018/7/15,中医内科学,20,（二）、治疗原则 治以和胃降逆为原则。 偏于邪实者，治宜祛邪为主，分别采用解表、消食、化痰、解郁等法。 偏于正虚者，治宜扶正为主，分别采用健运脾胃、益气养阴等法。虚实兼夹者当审其标本缓急主次而治之。,2018/7/15,中医内科学,21,（三）、证治分类 1、实证,（1）外邪犯胃证,主证：突然呕吐，胸脘满闷，发热恶寒，兼证：头身疼痛
9、，舌脉：舌苔白腻，脉濡缓。 证机概要：外邪犯胃，中焦气滞，浊气上逆。治法：疏邪解表，化浊和中。 代表方：藿香正气散加减。加减：,2018/7/15,中医内科学,22,（2）食滞内停证,主证：呕吐酸腐，脘腹胀满，嗳气厌食，兼证：大便或溏或结，舌脉：舌苔厚腻，脉滑实。证机概要：食积内停，气机受阻，浊气上逆。 治法：消食化滞，和胃降逆。 代表方：保和丸加减。 加减：,2018/7/15,中医内科学,23,（3）痰饮内阻证,主证：呕吐清水痰涎，脘闷不食，兼证：头眩心悸，舌脉：舌苔白腻，脉滑。证机概要：痰饮内停，中阳不振，胃气上逆。治法：温中化饮，和胃降逆。 代表方：小半夏汤合苓桂术甘汤加减。 加减：,
10、2018/7/15,中医内科学,24,（4）、肝气犯胃证,主证：呕吐吞酸，嗳气频繁，兼证：胸胁胀痛，舌脉：舌质红，苔薄腻，脉弦。证机概要：肝气不疏，横逆犯胃，胃失和降。治法：疏肝理气，和胃降逆。代表方：四七汤加减。 加减：,2018/7/15,中医内科学,25,2、虚证,（1）、脾胃气虚证,主证：食欲不振，食人难化，恶心呕吐，兼证：脘部痞闷，大便不畅，舌脉：舌苔白滑，脉象虚弦。证机概要：脾胃气虚，纳运无力，胃虚气逆。治法：健脾益气，和胃降逆。代表方：香砂六君子汤加减。加减：,2018/7/15,中医内科学,26,2、虚证,（2）脾胃阳虚证,主证：饮食稍多即吐，时作时止， 兼证：面色咣白，倦怠乏
11、力，喜暖恶寒， 四肢不温，口干而不欲饮，大便溏薄， 舌脉：舌质淡，脉濡弱。 证机概要：脾胃虚寒，失于温煦，运化失职。 治法：温中健脾，和胃降逆。 代表方：理中汤加减。 加减：,2018/7/15,中医内科学,27,2、虚证,(3)胃阴不足证,主证： 呕吐反复发作，或时作干呕，兼证：似饥而不欲食， 舌脉：证机概要：胃阴不足，胃失濡润，和降失司。 治法：滋养胃阴，降逆止呕。 代表方：麦门冬汤加减。 加减：,2018/7/15,中医内科学,28,六、预防调护,1起居有常，生活有节，避免风寒暑湿秽浊 之邪的入侵。 2保持心情舒畅，避免精神刺激。 3饮食方面：脾胃素虚患者，饮食不宜过多， 勿食生冷瓜果等
12、，禁服寒凉药物；若胃中有热 者，忌食肥甘厚腻、辛辣香燥、醇酒等物品，禁服温燥药物，戒烟。 4对呕吐不止的病人，卧床休息，密切观察病情变化。服药时，选择刺激性气味小的。服药方法，应少量频服为佳。根据病人情况，以热饮为宜，并可加入少量生姜或姜汁。,2018/7/15,中医内科学,29,例一 张某，女，35岁 候诊时呕吐不止，披发槌胸，面亦，舌厚腻，白中带 黄，诉胸中难进，如火焚，有气上冲。 柴胡9克 竹沥30克 茯苓9克 珍珠母30克 青皮6克 川连24克 苏子9克 白芍9克 钩藤9克 栝楼9克 桂枝3克 复诊，服药1剂，所患全失，昨今判若两人，舌尚腻白，胸间气闷。 柴胡9克 白芍9克 苏子9克
13、桂枝6克 广郁金9克 陈皮6克 茯苓9克 瓜蒌皮9克 香附6克 3剂后不再作，停诊。,2018/7/15,中医内科学,30,例二 郑X X，男，32岁。初诊日期：3月21日。 两年来不时发生朝食暮吐或暮食朝吐。近来发作更频，每一、二日便呕吐一次。除吐食物外，尚有多量酸水，平时口淡无味，食后胃脘胀满，郁闷不舒，心中嘈杂，腰疼，肢末欠温。大便尚可，小便清长，次数增多。面色正常，唇色红赤，舌质红、舌苔薄白而滑，脉沉细弱，X线透视报告胃下垂4厘米。,2018/7/15,中医内科学,31,本例口淡，脘胀，肢末欠温，小便清长而频，脉沉细弱，乃一派寒象，治宜温补中阳，但唇舌质红，吐多酸水，心中嘈杂，又系内有
14、郁火征象。总缘脾肾虚寒，膈间有热，形成上热下寒，虚实并见之候。下寒宜温，上热宜清，先用半夏泻心汤加味以调和之。 白皮参、煮半夏各9克 黄连、黄芩、干姜、吴茱萸各 6克 炙甘草3克 大枣3枚 连服4剂。 4月9日：治疗以来，只轻微呕吐两次，吐出物系清水，痰涎，仅夹少许饭物，无酸味，心中嘈杂巳除，但时清涎自涌，肢末欠温，大便正常，小便仍清长频多，唇舌色正常，苔薄自而滑。上热巳清，宜专温其中下。,2018/7/15,中医内科学,32,破故纸、炒白术、菟丝子各9克 吴茱萸、煨肉蔻各 45克 干姜、炙甘草各3克 明党参15克 生姜6克 服5剂。 4月29日：半个月来又先后吐水三次，但均未挟有食物。其他症
15、状与上次相同。连进温中收效不显者，因益火之力不足之故，与桂附理中加味。 制川乌、炒白木、补骨脂、煮半夏各9克 白晒参、煨肉蔻，干姜、炙甘草各6克 肉桂12克(研冲) 方中川乌同干姜、炙草先煎，一小时后入其它各药。 每三日服一剂，连服10剂，诸症基本消失。随访三个月，症状基本控制。,2018/7/15,中医内科学,33,评按 呕吐系指胃失和降，气逆于上所引起的证候。其病因诸如外感，饮食过多，情志不遂，或热病后胃阴巳伤等，均可伤胃而致吐。例一气冲上逆，呕吐不止，面赤苔厚，胸中如焚，乃胃热之徵，治以舒气降逆，清胃止呕，一剂而其患若失，后以前法结合理气疏肝以巩固疗效。例二为上热下寒，虚实兼见，先用半夏泻心汤加味以和胃降逆，开结除满，治重清上温下，后专温其中下二焦，方用桂附理中加味益火生土，温肾健脾，兼以和中，诸证痊愈。此案治分先后，虚实兼顾，对于益火生土之法的运用颇有心得。,2018/7/15,中医内科学,34,谢谢,
