1、慢性心力衰竭诊断治疗进展,高福林,心力衰竭（CHF）,各种心血管病的终末阶段，70为冠心病心衰随着人口老龄化，发病率仍在增加，死亡率并未降低。其发病机制和治疗已取得重要进展。有临床症状患者的5年存活率与恶性肿瘤相仿。正在成为21世纪最重要的心血管病症。,CHF的病理生理传统观,心肌收缩力 钠水潴留 血流动力学异常 SV 、CO LVEDP PVR ,CHF的传统治疗,强心： 增加心肌收缩力 西地兰、地高辛 利尿：排除钠水 扩血管：改善血流动力学 SV,CO, LVEDP , PVR ,CHF传统治疗的疗效和问题,疗效 改善临床症状 增强心脏功能(LVEF、活动耐量) 问题 不能延长生存时间 不
2、能降低CHF的死亡率(V-HeFT II),CHF的基本机制是心肌重构,心衰是一种进展性病变，一旦开始，即使没有新的心肌损害，临床亦处于稳定阶段，仍可通过心肌重构不断发展。心肌重构是由于一系列复杂的分子和细胞机制造成心肌结构、功能和表型的变化。在初始的心肌损伤以后，交感神经系统和肾素-血管紧张素-醛固酮系统（PAAS)兴奋性增高，多种内源性的神经内分泌和细胞因子激活；其长期、慢性激活促进心肌重构，加重心肌损伤和心功能恶化，因此，治疗心衰的关键就是阻断神经内分泌的过多激活，阻断心肌重构。,SNS激活去甲肾上腺素,RAAS激活血管紧张素II ,心肌肥厚, 凋亡, 缺血,心律失常, 纤维化,心肌重构
3、,心衰产生和进展,NYHA心功能分级,级，日常活动无心衰症状；级，日常活动出现心衰症状（呼吸困难、乏力）级，低于日常活动出现心衰症状；级，在休息时出现心衰症状。,心衰各阶段的防治措施,一、阶段 A 为前心衰阶段，包括心衰的高发危险人群，但目前尚无心脏的结构或功能异常，也无心衰的症状和（或）体征。二、阶段 B 属前临床心衰阶段。患者从无心衰的症状和（或）体征，但已发展成结构性心脏病，例如：左室肥厚、无症状瓣膜性心脏病、以往有心肌梗塞是等。,三、阶段 C 为临床心衰阶段。患者已有基础的结构性心脏病，以往或目前有心衰的症状和（或）体征.四、阶段 D为难治性终末期心衰阶段。患者有进行性结构性心脏病，虽
4、经积极的内科治疗，休息时仍有症状，且需要特殊干预（例如：因心衰需反复住院且不能安全出院、需长期在家静脉用药、等待心脏移植）。这一阶段患者预后极差，平均生存时间仅3-4个月。,本建议重点,慢性心力衰竭治疗,（不包括急性心力衰竭）, 去除或缓解基本病因 原发性瓣膜病 手术修补或置换 瓣膜 缺血性心肌病伴心 绞痛、左室功能低下、 冠状动脉血管 有存活心肌 重建术 甲状腺功能亢进 对因治疗,心力衰竭一般治疗（一）,心力衰竭一般治疗（二）, 去除诱发因素控制感染治疗心律失常 房颤并快速心室律纠正贫血、电解质紊乱是否并发肺梗死,心力衰竭一般治疗（三）, 改善生活方式饮食宜低脂、低盐每日称体重以早期发现液体
5、潴留动态运动（如步行）避免作用力的等长运动,心力衰竭一般治疗（四）, 不推荐应用营养制剂或激素治疗 注意避免应用的药物非甾体类抗炎药（消炎痛）类抗心律失常药大多数钙拮抗剂,心力衰竭的药物治疗,肯定为标准治疗的药物 利尿剂 ACE -受体阻滞剂 洋地黄制剂,利尿剂的应用要点,利尿剂是唯一能充分控制心衰患者液体潴留的药物，是标准治疗中心不可少的组成部分。所有心衰患者有液体潴留的证据或原先有过的液体潴留者，均应给予利尿剂（ 1类，A级）。阶段B患者因从无液体潴留，不需应用利尿剂。利尿剂必须最早应用。因利尿剂缓解症状最讯速，数小时或数天内即可发挥作用，而ACE1和受体阻 剂则需数周和数月。襻利尿剂应作
6、为首选。噻嗪类仅适用于轻度液体潴留，伴高血压和肾功能正常的心衰患者（类，B级）,利尿剂通常从小剂量开始（氢氯噻嗪25mg/d,呋塞米20mg|的，托塞米10mg/d),逐渐加量。氢氯噻嗪100mg/d已达最大效应，呋塞米计量不受限制。一旦病情限制( 肺部罗音消失，水肿消退，体重稳定）即以最小有效量长期维持。在长期维持期间，仍应根据液体潴留情况随时调整剂量。每日体重变化是最可靠检验利尿剂效果和调整利尿剂剂量的指标。 长期服用利尿剂特别在服用剂量大和联合用药时，应严密观察不良反应(如电解质絮乱，症状性低血压以及肾功能不全）的出现。,再利用利尿剂过程中，如出现低血压和氮质血症而患者已无液体潴留，则可
7、能是利尿剂过量，血容量减少所致，应减少利尿剂剂量。如患者有持续液体潴留，咋地血牙好液体潴留很有可能是新衰恶化，终末器官灌注不足的表现，应继续利尿并短期使用能增加肾灌注的药物如多巴胺。出现利尿剂抵抗时（常伴有心衰恶化）的处理对策；呋塞米静脉注射40mg,继以持续静脉滴注（10-40mg/h)；可2种或2种以上利尿剂联合使用；或短期应用小剂量的增加肾血流的药物（如多巴胺100-250ug/min).,ACE抑制剂的应用要点,第一、全部慢性心力衰竭必须应用ACEI，包括阶段B无症状性心力衰竭和LVEF40-45%者，除非有禁忌症或不能耐受，ACEI需终身应用。阶段A人群也可应用。第二、ACEI一般与
8、利尿剂合用，如无液体储留即可单独应用。第三、ACEI与受体阻滞剂合用有协同作用。ACEI与阿司匹林合用并相互不良作用。对冠心病患者的利大于弊。,ACEI的应用方法；（1）采用临床试验，所规定的目标剂量，如不能耐受，可应用中等剂量或患者能够耐受的最大剂量。(2)从极小剂量开始，如能耐受则每隔1-2周内应监测血压，血钾和肾功能，以后定期复查。肌酐增高225.2mol/L) 高血钾症（5.5mmol/L) 低血压, 起始剂量和递增方法从小剂量起始，逐渐递增，直至目标剂量剂量调整快慢取决于个人 目标剂量和最大耐受剂量ATLAS中lisinopril大剂量组（32.535mg/d)减少死亡和住院的复合危
9、险性作用优于小剂量组(2.55.0mg/d),应用方法, 维持应用剂量调整到目标剂量或最大耐受剂量， 终生使用 不同类型的效果和选择均无差别临床实践中，各种ACE均可应用,ARB在心力衰竭中的应用要点, 有效，但未证实相当于或是优于ACEI 未应用过ACEI和能耐受ACEI的不宜用ARB取代 可用于不能耐受ACE者 可引起低血压、高血钾、肾功能损害恶化 对-受体阻滞剂有禁忌证时,可用ARB+ACE,-受体阻滞剂,b1 受体,b2 受体,心肌细胞肥厚和死亡，心室重构、扩张和 心肌缺血、心律失常,a1 受体,心脏交感激活,肾脏、血管交感激活,血管收缩水钠潴留,CNS 交感神经系统激活,肾上腺素能系
10、统激活,Packer, AHA 2000,小结, 20个以上随机对照试验 10000例心力衰竭患者 均为收缩功能障碍（LVEF45%) 试验都是在应用ACE和利尿剂的基础上 荟萃分析： 单用ACE 死亡危险性下降24% -受体阻滞剂 死亡危险性下降36% + ACE,-受体阻滞剂在心力衰竭中应用要点, 所有慢性收缩性心力衰竭，NYHA、级，LVEF40%,病情稳定均需受体阻滞剂，且需终身服用，除非禁忌或不能耐受。 NYHA 级者，病情稳定（4天内未静点，已无水钠储留并体重恒定），严密监护应在ACE和利尿剂基础上使用,-受体阻滞剂的禁忌证, 支气管痉挛性疾病； 心动过缓（心率5.5mmol/L，
11、停服螺内酯,副作用,高钾血症 * 与钾剂、ACE抑制剂合用时要注意发生高钾血症的性 * 用药过程中应监测血钾和心电图改变，以便及时发现及早处理。男性乳腺增生症 * RALES试验中，发生男性乳腺增生为89。 * 新的选择性醛固酮受体拮抗剂eplerenone对雄激素和孕酮受体亲和力低于螺内酯, 可能发生男性乳腺发育的危险降低，但需进一步评价,钙拮抗剂在心衰治疗中的作用要点, 不宜用于心力衰竭 只有氨氯地平（PRAISE）、非洛地平（V-HeFT）有临床试验显示长期用药的安全性，但不提高生存率,cAMP正性肌力药的静脉应用, 不主张对慢性心衰患者长期、间歇静脉滴注此类药 适应证：心脏移植前的终末
12、期心衰心脏手术后的急性心力衰竭难治性心力衰竭 短期应用35天 多巴酚丁胺：25g kg-1 min -1 ; 米力农：50g/kg,继以0.3750.75gkg- 1min -1,心力衰竭伴心律失常的治疗要点, 无症状性、非持续性室性和室上性心律失常不主张抗心律失常 持续性室性心动过速、心室颤动、血液动力学不稳定者，应予治疗 类抗心律失常药不宜用 胺碘酮不增加死亡率 去除引起心律失常的原因,心力衰竭患者治疗流程图,确定慢性收缩性心力衰竭的诊断（左室心腔增大，LEVF40%）,去除或缓解基本病因和诱因,判断液体潴留情况,有,无,利尿剂,ACE,-阻滞剂,地高辛,醛固酮拮抗剂,（）,（）,（）,（）,（?）,谢谢！,
