1、手术室教学查房锁骨骨折的护理,病例汇报,患者xxx，男，56岁，xx区xx镇xx村人，因“外伤致左肩疼痛活动受限3小时余”入院。患者于3个多小时前在家中给牛打针后不幸被牛顶伤，伤后即感左肩部疼痛，并逐渐肿胀，左肩关节活动受限，伤后否认有昏迷，否认有胸闷气闭等不适，伤后由他人送本院，急诊诊查X片示：右锁骨骨折，为进一步诊治，急诊拟“左锁骨骨折”收住入院。既往有“支气管炎”病史50余年，每遇寒流或季节交替时发作，经对症处理后好转。入院查体：T：36.7C R:20次分 P:80次分 BP：12078mmHg精神清，精神软，头面五官无畸形，双侧瞳孔等大等圆。对光反射灵敏，桶状胸。,病例汇报,辅助检查
2、：2013-8-7本院DR片示：左锁骨中段骨折，骨折端短缩重叠移位，腹部彩超：无殊。胸部CT：1、左锁骨中段骨折：2、两肺陈旧性结核、肺气肿。入院诊断：1、左锁骨中段骨折：2、慢性支气管炎临床缓解期。诊疗方案：1、完善相关辅助检查。2、患者左锁骨中段骨折，骨折端短缩重叠位，有手术指征，建议择期行手术治疗，以获得更好的复位及早期功能锻炼；入院后予以二级护理，普食。责任护士予以宣教，患者及家属表示愿意配合相关治疗。患者左锁骨骨折，骨折端对位对线尚可，可考虑非手术治疗。但非手术治疗有骨折再发移位的风险：亦可考虑手术治疗，以达到更好的复位以及早期的功能锻炼，但手术相对费用较高，需二次取出内固定，患方经
3、慎重考虑后决定手术治疗，于2013-08-12在臂丛神经阻滞麻醉下行左锁骨骨折切开复位内固定术，手术过程顺利，术后安返病房。术后患者恢复良好，于2013-8-20日带药出院。,本次查房的学习目标,1、了解锁骨的解剖生理特点2、熟悉锁骨骨折的病因及病理3、试述锁骨骨折的诊断要点4、了解锁骨骨折后的并发症及其治疗方式5、熟练掌握该患者存在的护理问题及相关护理措施6、了解锁骨骨折臂丛麻醉的并发症7、熟练掌握锁骨骨折的手术配合,锁骨的解剖,锁骨呈形，内侧2/3前凸，呈园柱和棱柱状；外侧1/3后凸，为扁平状。锁骨骨折好发于中1/3，该处是棱柱向扁平的转化区，较细。,胸骨（内侧）端,肩缝（外侧）端,锁骨的
4、解剖,锁骨由外向内逐渐变粗，内1/3呈三角形，中1/3与外1/3交界处则变为椭圆柱形，而外1/3又变为扁平状。锁骨二个弯曲弧的交界处（中1/3处）是力学上的薄弱点，同时缺少肌肉保护，易发生骨折。,内1/3,中1/3,外1/3,锁骨的解剖,锁骨位于胸廓的顶部前方，为一长管状骨，桥架于肩胛骨与躯干之间。是肩胛带与躯干惟一的骨性连接支撑结构。借助于肌肉和韧带的附力，可以加强上肢带的稳定作用。尤其在上肢支撑和向上举重物时更为重要。,锁骨的解剖,锁骨内侧段有胸锁乳突肌、胸大肌附着，外侧段有三角肌、斜方肌附着，骨折后，由于肌肉收缩可使断端移位,锁骨的解剖,锁骨后下方有锁骨下动、静脉和臂丛神经通过，严重的锁
5、骨骨折可并发血管、神经损伤。,骨折的病因及病理,间接暴力或直接暴力均可引起锁骨骨折，但以 间接暴力较多见。间接暴力引起的骨折多发生于中外1/3处，骨折呈斜形或横断形，近端向后上方移位，远端向下移位，两骨折端重叠。,骨折的病因及病理,3.幼儿骨质柔韧，多为青枝骨折，骨膜仍保持联系。由于胸锁乳突肌的牵拉，骨折端往往向上成角，状如弩弓4.骨折片向下向后移位时，可压迫或刺伤锁骨下的重要组织，造成血管、神经损伤或血、气胸。5.锁骨内1/3骨折少见，多为直接暴力造成。,诊断要点,1、锁骨骨折处肿胀、疼痛、压痛，可摸到移位的骨折端，肩部功能障碍。2、移位骨折有畸形、骨擦音、异常活动等特有体征。3、患肩向内、
6、前、下倾斜，健手托着患侧肘部，头斜向患侧，下颌转向健侧。,诊断要点,4、患侧锁骨的X线正位片可明确骨折的部位、类型和移位方向。必要时加照健X线片，以资对比。5.幼儿锁骨骨折常为青枝骨折，容易漏诊；6.需及时注意检查有无神经、血管的损伤。,并发症,1、锁骨下动脉损伤。上肢血循障碍，桡动脉博动减弱或消失。2、臂丛神经损伤。（1）外侧索损伤：胸大肌、上肢前面肌肉麻痹、萎缩，前臂桡侧皮肤感觉障碍，屈肘、屈腕和前臂旋前肌力减弱。,并发症,（2）内侧索损伤：前臂屈肌和手内在肌萎缩，上肢内侧、手部尺侧皮肤感觉障碍，手指不能屈伸、拇指不能对掌、对指。（3）后侧索损伤：三角肌、上肢伸肌萎缩，肩部外侧、前臂和手部
7、背侧皮肤感觉障碍，肩关节不能外展，肘、腕关节背伸无力。,治疗方法,、无移位或青枝形骨折：字绷带固定 图（1） ，三角巾悬挂周。 、有移位骨折：手法复位（膝顶复位法）图（2），字绷带固定或双圈固定 图（3） ，三角巾悬挂周。3、手术治疗,主要护理问题,1自理能力缺陷综合征-与骨折肢体固定后活动或功能受限有关。2疼痛-与创伤有关3.气体交换受损与长年“支气管炎”未规范治疗有关4.低效性呼吸形态与无效咳嗽有关5.活动无耐力与疲劳、氧耗失衡、骨折后疼痛难忍有关6.营养失调：低于机体需要量与食欲减退、呼吸困难、焦虑有关7.焦虑与健康状况改变、手术有关8知识缺乏-缺乏骨折后预防并发症和康复锻炼的相关知识。
8、9.潜在并发症：锁骨周围血管神经损伤,护理措施,一.心理护理 ：讲述疾病相关知识及介绍成功病例，帮助患者树立战胜疾病的信心。二.睡倒时应仰卧、免枕、肩胛间区垫枕以使两肩后伸。三.固定后，注意观察双手和前臂的皮肤颜色是否有发白或青紫，有麻木感，是否有桡动脉搏动减弱或消失，如果有以上症状，表示有腋部神经血管受压，应指导患者双手叉腰，使双肩尽量外展，后伸，如症状没有缓解，立即报告值班医生调整固定的松紧度，直至症状解除为止。四.缓解疼痛的方法：运用放松技术，转移注意力，听听音乐，看看书或是和好朋友聊天。五.平卧时，患肢与心脏平行，坐或行走时，用三角巾悬吊患侧上肢屈肘成90度直角，有利于静脉回流，减轻疼
9、痛，减轻肿胀。,护理措施,六.密切观察生命体征如有呼吸困难的表现因及时汇报医生并积极处理七.保持室内空气清新，病室温、湿度适度，环境安静、清洁、舒适。集中安排治疗和护理活动，保证足够的休息，以减少耗氧量八.予以高热量、高蛋白质、高维生素、易消化的普食，以补充机体需要，宜少食多餐。鼓励多饮水，增加身体代谢.九.术后注意观察切口渗液情况十.术后鼓励患者早期功能锻炼预防关节僵硬,臂丛麻醉的并发症,1、局麻药中毒反应：腋路阻滞时，左手固定针头不稳，导致穿刺针误入腋动脉内是常见原因，肌间沟法有误人椎动脉的可能2、肌间沟和锁骨上可出现膈神经麻痹、喉返神经麻痹，星状神经节阻滞造成的霍纳氏综合征（瞳孔缩小、眼
10、睑下垂、鼻粘膜充血、面部潮红） 3、气胸：肌间沟法锁骨上、下法阻滞后患者出现胸闷，有发生气胸可能。阻滞前、后应进行两肺听诊对比，患侧呼吸音明显减弱，伴呼吸困难即可确定气胸成立，X线检查可确诊。气胸肺压缩20可进一步观察，吸氧，待其自然恢复。若气胸肺压缩20并有明显症状应使用胸腔闭式引流术。4、肌间沟法有误入蛛网膜下腔和硬膜外间隙的可能性5、避免同时做双侧肌间沟法，以防膈神经和喉返神经阻滞造成呼吸抑制,锁骨骨折的手术配合,1、锁骨骨折的手术方式钢板内固定克氏针内固定张力带内固定2、麻醉方式 臂丛麻醉或全身麻醉3、手术体位 平卧位（肩胛骨下垫一约10CM20CM的长方形小枕，目的是充分暴露锁骨区域
11、）,锁骨骨折的手术配合,4、用物准备 大布包、手术衣、大洞、中单包、下肢包（柯克钳两把）手术薄膜巾、1.5、2.0克氏针备用、柯氏剪备用、电刀、吸引器、1-0、2-0可吸收线圆针、1#丝线、中号敷贴、外用棉垫、合适长度的宽胶布及外来器械钢板、螺钉,锁骨骨折的手术配合,5、手术配合（1）核对患者，接患者入手术间，开通静脉通道通畅，悬挂患者锁骨X片。协助麻醉医生暴露麻醉部位（建议反穿手术衣）。（2）麻醉结束后器械护士开包铺好器械台置物品于台上，洗手穿手术衣，穿戴完毕后与巡回护士清点台上器械，敷料，缝针并准确记录在护理记录单上，术中添加物品及时记录。（3）皮肤消毒：巡回护士协助手术医生消毒，洗手护士
12、与手术医生铺巾。铺巾完毕，贴切口保护薄膜巾。切皮与麻醉医生.手术医生再次按手术安全核查表核对患者信息后手术开始。（4）暴露骨折断端：切皮递23#刀片.有齿镊，切口纱2块绷紧皮肤并擦拭血液.递血管钳、电刀逐层分离。按组织深浅合理选择拉钩暴露锁骨。,锁骨骨折的手术配合,切开骨膜，合理利用剥离器剥离骨膜，以便更好的暴露锁骨（5）复位固定：递柯克钳两把对骨折部进行解剖复位，必要时可用克氏针临时固定，选择合适的钢板，电钻、钻头打孔，用测深器测量深度，递上合适的螺钉，用螺丝刀拧紧。（6）CB机床边拍照，必要时调整螺钉型号（7）切口冲洗，缝合 清点器械、缝针、敷料的数量。 递针线、血管钳（1-0可吸收线圆针缝合肌层，2-0可 吸收线圆针缝合皮下组织），1#丝线三角针、有齿镊缝合切口皮肤。Pvp碘棉球消毒切口，用敷贴覆盖伤口。外用 棉垫、宽胶布加压包扎。（8）再次清点器械，敷料，缝针的数量（9）巡回护士送患者出手术间，术后整理手术间,谢谢聆听！,
