1、急性脑血管疾病的西医规范治疗和中医优势思考,刘敬霞,一、概述,（一）定义 是指一组起病急骤的脑部血管循环障碍的疾病，包括脑血管突然血栓形成，脑栓塞致缺血性脑梗塞，或脑血管破裂产生脑溢血。 常伴有神经系统症状，肢体偏瘫，失语，精神症状，眩晕，共济失调，呛咳，严重者昏迷及死亡，临床上又称脑血管意外，卒中或中风。,定义解析,（一）西医突然发病血管阻塞脑出血神经症状和体征,（二）中医卒如风邪伤人脑络瘀阻血溢脉外中风四大证,（二）分类1.缺血性卒中（1）短暂缺血性发作（TIA）；（2）脑血栓；（3）脑栓塞。2.出血性卒中（1）脑出血；（2）蛛网膜下腔出血。,二、病因病理,（一）病因及危险因素1.高血压最
2、重要的危险因素。 2.吸烟独立危险因素。与吸烟数量相关。3.心脏病心律失常、心肌梗塞。4.糖尿病和血糖增高。 5.高脂血症独立危险因素。6.急性脑血管病史卒中史是重要危险因素。7.饮酒酒精使血小板聚集和脑血管痉挛。8.避孕药为中风的重要危险因素。 9.其他肥胖、少动、紧张，情绪，气温。,西医1.动脉粥样硬化 2.栓子堵塞 3.血管破裂 局部脑血流下降不足以维持脑功能和脑细 胞存活,（二）病理,中医1.气阴虚风阳内动 2.痰瘀阻滞脑络 3.阳升风动血溢 风、火、痰、瘀、虚风火相煽，痰瘀互阻、气血逆乱，脑脉受损,三、临床表现,（一）病史包括有无头晕、头痛、呕吐；视听减退、言语失利、意识不清；突然跌
3、倒、肢体麻木、抽搐发作及瘫痪等。注意询问起病时间、缓急、当时情况（活动或安静时）、进展形式（短暂、持续、加重）、症状一侧或两侧，过去有无类似情况。（二）一般体检意识、呼吸、脉搏、血压、皮肤及眼结膜有无出血点，颞动脉和颈总动脉的触诊和听诊，有无心律失常、肺部体征、肝脾肿大等。,（一）神经检查1.高级智能活动意识状态、精神状态、记忆力、计算力、定向力及言语功能；2.视觉系统瞳孔大小、对光反应、眼底病变，合作患者应作视野检查；注意眼球运动及位置，有无同向偏斜；3.运动和感觉中枢性面、舌、肢体瘫痪、感觉障碍、病理反射及脑膜刺激征、失语症。,四、诊断,（二）化验检查1.常规血、尿常规；2.凝血止血功能血
4、小板，出血、凝血时间，凝血酶原时间，纤维蛋白原及其他血流变学；3.其他血沉、血糖、血脂、血钾、血钠、血氯、肝功及尿素氮。（三）脑脊液检查 怀疑蛛网膜下腔出血或为鉴别脑出血与脑缺血时，可施行腰椎穿刺。测脑脊液压力并送常规、生化测定。,（四）特殊检查 1.头颅CT首选脑CT，以便及时明确诊断脑 出血、血肿或梗死位置和范围； 2.头颅MRI脑梗死 3.血管造影为了解血管狭窄或闭塞的情 况，蛛网膜下腔出血的病因，并准备进行介入或手术治疗者，可作脑血管造影或数字减影脑血管造影（DSA），也可作MRI或MRA检查。 4.脑血流图必要时可行局部脑血流量测定。,（五）诊断依据1.短暂性脑缺血发作（1）为短暂的
5、、可逆的、局部的脑血液循环障碍，可反复发作，少者12次，多至数十次。多与动脉粥样硬化有关，也可以是脑梗死的前驱症状。（2）可表现为颈内动脉系统和(或)椎基底动脉系统的症状和体征。（3）每次发作持续时间通常在数分钟至1h左右，症状和体征应该在24h以内完全消失。,2. 脑梗死（1）常于安静状态下发病。（2）大多数发病时无明显头痛和呕吐。（3）发病较缓慢，多逐渐进展或呈阶段性进行，与脑动脉粥样硬化有关，也可见于动脉炎。（4）一般发病后12d内意识清楚或轻度障碍。（5）有颈内动脉系统和(或)椎基底动脉系统症状和体征。（6）应作CT或MRI检查。（7）腰穿脑脊液一般不应含血。,3. 蛛网膜下腔出血动脉
6、瘤、脑血管畸形或颅内异常血管网等出血。（1）发病急骤。（2）常伴剧烈头痛、呕吐。（3）多意识清楚或有意识障碍，可伴精神症状。（4）多有脑膜刺激征，少数可伴有脑神经及轻偏瘫等局灶体征。（5）腰穿脑脊液呈血性。（6）CT应作为首选检查。（7）全脑血管造影可帮助明确病因。,4.脑出血好发为壳核、丘脑、尾状核头部、中脑、桥脑、小脑、皮质下白质即脑叶、脑室及其他。主要是高血压性脑出血。（1）常于体力活动或情绪激动时发病。（2）发作时常有反复呕吐、头痛和血压升高。（3）病情进展迅速，常出现意识障碍、偏瘫和其他神经系统局灶症状。（4）多有高血压病史。（5）CT应作为首选检查。（6）腰穿脑脊液多含血和压力增高
7、。,五、治疗,（一）一般处理1.保持静卧；维持呼吸道畅通。2.维持营养，水和电解质平衡。3.控制高热。4.防止脑水肿，限制每日摄入液量。5.调整血压。6.促进神经功能恢复，防止瘫痪肢体挛缩和畸形（理疗、体疗、针刺，功能和言语锻炼）。,（二）分病治疗1.脑出血控制脑水肿用甘露醇，地塞米松、速尿或甘油果糖静滴。应用抗生素预防或控制感染。控制血压在原有水平。对症治疗降温、镇静，消化道出血者用雷尼替丁、洛赛克等。微创血肿穿刺抽吸术，壳核、丘脑出血。 开颅术血肿清除术：壳核及脑叶出血40ml以上，丘脑出血15ml以上，小脑出血1015ml以上，血肿最大直径4cm者。,2.蛛网膜下腔出血 （1）绝对卧床急
8、性期卧床1个月以上， 避免刺激及过度用力； （2）止血治疗止血芳酸0.4g0.6g，1/日； 或其他抗血纤溶药物； （3）脱水治疗甘露醇、地塞米松； （4）防止痉挛尼莫地平（尼莫通）防止脑 血管痉挛。 （5）手术治疗脑动脉瘤或脑血管畸形者争 取及早手术治疗。,3.脑梗死（1）溶栓治疗超早期可动脉或静脉内用尿激 酶溶栓； （2）抗凝治疗如低分子量肝素；（3）降纤治疗包括去纤酶、精制蝮蛇抗栓 酶、东菱克栓酶及溶栓酶等；（4）钙阻滞剂如尼莫地平、尼莫通、西比灵、 尼卡地平及脑益嗪等； （5）中药制剂银杏叶,丹参,川芎,灯盏花素。 （6）介入治疗斑块环切或防置支架。,（三）中医治疗 1.中脏腑阳闭用至
9、宝丹，阴闭用苏合香丸， 脱症用参附汤。 可选注射液：清开灵注射液40ml加入5%GS 中静脉滴注，1次/日； 醒脑静注射液40ml加入5%GS 中静脉滴注，1次/日； 灯盏细辛注射液40加入5%GS 中静脉滴注，1次/日； 2.中经络：补阳还五汤、导痰汤、镇肝熄风汤等。 活血化瘀类中药注射液静脉滴注。,3.研究进展（1）活血化瘀活血化瘀药具有活血行气、祛瘀生新、疏通经络、调理脏腑的作用，临床应结合缺血性脑血管病急性期不同病机进行辨证论治。 许多活血化瘀中药尤其破血逐瘀药如水蛭、地龙等具有不同程度的溶栓、降纤、抗凝等作用。因此，在缺血性中风急性期，在辨证治疗的基础上适当加入活血化瘀药物治疗，在临
10、床上已广泛应用。,缺血性中风急性期可用丹参、川芎、脉络宁等，恢复期可用黄芪注射液和生脉注射液。 “离经之血为瘀血”，离经之血，瘀于脑府，致使脑髓壅滞，肢体失和。因此在脑出血急性期，不以止血为首要任务，而应以缓解血肿压迫，改善脑局部缺血缺氧为目的。活血化瘀法能够消除脑水肿，改善血液循环，保护神经细胞免受损伤，而应活血止血。目前亦有人应用活血化瘀方剂如复元活血汤、血府逐瘀汤、桃红四物汤、通窍活血汤及单味药中药水蛭、大黄、三七、三棱、莪术治疗小剂量脑出血取得较好的疗效。,（2）通腑治疗适于脑血管病急性期大便不通的重症病人，患者烦躁不安，甚谵语、狂燥等。常见半身不遂、口舌歪斜、言语蹇涩或不语、偏身麻木、腹胀、便干便秘、头晕目眩、口臭口苦，舌质暗红、苔黄腻、脉滑数。 只要不属中风脱证或大便泄泻失禁者，都可在发病初期给予通腑。辨证要点:便干便秘、舌苔黄腻、脉弦滑。方药有厚朴、大黄、枳实、全栝楼、胆南星、芒硝等。 通腑法排出肠内容物，清除肠源性内毒素，减轻腹压和稳定血压，降低颅内压，改善脑水肿，改善脑细胞的缺血缺氧状态。,
