1、金匮要略选读,痰饮咳嗽病脉证治第十二 主讲 牟慧琴,痰饮咳嗽病脉证并治第十二,提要：本篇论述痰饮疾病的概念及辩证论治方法。咳嗽是痰饮疾病过程中饮停在肺，阻滞肺气的症状表现。,概念：痰饮病名称的含义有二：,1、从字面上讲述，“痰”字的古代意义与现代唾痰的含义不同，说文解字曰：“痰者，淡也，澹澹貌也”。指清稀、动荡的饮邪状态。所以古代痰饮病的概念应当指清稀的、流动的饮邪，停滞在身体某处，产生阻滞气机的疾病。2、痰饮病属脾胃虚衰，饮水入胃不得消化，内生饮邪，停在身体某虚处，致该处气机阻滞的疾病。,广义痰饮与狭义痰饮的概念,痰饮名称有广义痰饮：属脾胃虚衰，饮水入胃不得消化，内生饮邪，停在身体某虚处，致
2、该处气机阻滞的疾病（分类四饮） 狭义痰饮：专指饮停胃肠的一种类型。,症状特征及分型:,原文：问曰：夫饮有四，何谓也？师曰：有痰饮，有悬饮，有溢饮，有支饮。（1）原文：问曰：四饮何以为异？师曰：其人素盛今瘦，水走肠间，沥沥有声，谓之痰饮；饮后水流在胁下，咳唾引痛，谓之悬饮；饮水流行，归于四肢，当汗出而不汗出，身体疼重，谓之溢饮；咳逆倚息，短气不得卧，其形如肿，谓之支饮。（2）,痰饮病依据饮停部位分为四型：,1、饮停胃肠而产生症状者，名称痰饮。2、饮停两胁而产生症状者，名称悬饮。3、饮停四肢而产生症状者，名称溢饮。4、饮停胸膈而产生症状者，名称支饮。,四饮的症状特征：,1、饮停在胃：胸胁支满，目眩
3、；或心下痞坚；或呕吐。1、饮停在肠：腹满，大便难或大便泻泄。2、饮停在两胁：悬饮内痛；咳唾引痛，痛引缺盆。3、饮停四肢：四肢疼痛，或沉重。4、饮停在胸：咳嗽，短气，喘息，“咳逆倚息，短气不得卧，其形如肿”；4、饮停在膈：胸满，心下痞坚，冒眩。,留饮与伏饮概念：,原文：夫心下有留饮，其人背寒冷如手大。（8）原文：留饮者，胁下痛引缺盆，咳嗽则转甚转甚一作，辄已。（9）原文：胸中有留饮，其人短气而渴，四肢历节痛。脉沉者，有留饮。（10）原文：膈上病痰，满喘咳吐，发则寒热，背痛腰疼，目泣自出，其人振振身剧，必有伏饮。（11）,留饮与伏饮概念：,1、留饮的含义是停留在某处，因为停留的部位不同而产生四类饮
4、病。其停留的含义与广义痰饮之流动的含义进行区别。2、伏饮的含义是停留在膈处的饮邪，难以祛除，因为停留在膈的部位所产生的心下症状，容易与痰饮之心下症状混淆，从而在治疗方法上选择不当，故而难治疗，饮邪难祛除，深伏久留，反复发作。,痰饮病的原因：原文12条：,夫病人饮水多，必暴喘满；凡食少饮多，水停心下，甚者则悸，微者短气。脉双弦者，寒也，皆大下后善虚；脉偏弦者，饮也。（12）,饮病的原因：,痰饮病的原因与“病人饮水多，必暴喘满；食少饮多，水停心下”有关，联系“其人素盛今瘦，水走肠间，沥沥有声”，确定痰饮病的病因病机：脾胃虚衰，饮水入胃不得消化，内生饮邪，停在身体某处，产生气机阻滞的病机过程。,痰饮
5、病主脉：,1、“脉偏弦者，饮也”的含义，“弦”脉为阳气不足，“偏”者与“脉双弦者”为比较，脉弦于一处，阳气不足在某个部位，因此饮停在虚处，虚处容邪。3、广义痰饮与狭义痰饮之间的联系，脾胃虚衰是痰饮病的根本。,痰饮病的病因、病机、症状,病因 邪气：饮水入胃不得消化， 正气：脾胃虚衰，内生饮邪病机：脾胃虚衰，饮水入胃不得消化，饮邪内生，停在身体虚处，产生气机阻滞的症状。 症状： 痰饮，饮停在胃；饮停在肠： 悬饮，饮停在两胁： 溢饮，饮停四肢： 支饮，饮停在胸膈：,四类饮病,1、痰饮：饮停在胃：胸胁支满，目眩；或心下 痞坚；或呕吐。 饮停在肠：腹满，大便难或大便泻泄2、悬饮：饮停两胁：悬饮内痛；咳唾
6、引痛，痛 引缺盆。3、溢饮：饮停四肢：四肢疼痛，或沉重。4、支饮：饮停在胸：咳嗽，短气，喘息，“咳逆 倚息，短气不得卧，其形如肿”； 饮停在膈：胸满，心下痞坚，冒眩。,痰饮病的治疗原则,原文：病痰饮者，温药和之（15）。痰饮病治疗原则，温药和之的意义。饮为阴邪，非温不化；痰饮病为脾胃阳虚疾病，非温不能补益，所以必须温药治疗。“和”者，调和之意义：痰饮病属正虚邪实的疾病，虚实夹杂，根本在脾胃，故治疗应当扶正祛邪，用调和方法。和之有度，邪祛而正气不伤为度。,痰饮病（狭义）辩证论治,原文：心下有痰饮，胸胁支满，目眩，苓桂朮甘汤主之。（16）茯苓桂枝白朮甘草汤方：茯苓四两 桂枝 白朮各三两 甘草二两右
7、四味，以水六升，煮取三升，分温三服，小便则利。,饮停在心下胃：脾虚升清受阻,痰饮，饮停在心下胃：阻滞肝气的疏布，胸胁支满；阻滞脾胃升降功能，脾气不能升清则目眩 治疗方法：淡渗利湿，健脾运化。方剂：苓桂朮甘汤方解：茯苓：淡渗利湿，健脾化湿，白术：健脾运化，桂枝：通行经脉，甘草：调和诸药。扶正驱邪，邪去正不伤：,比较水停心下的治疗：,原文：心下有痰饮，胸胁支满，目眩，苓桂朮甘汤主之。（16）先渴后呕，为水停心下，此属饮家，小半夏加茯苓汤主之。（41） 生姜，半夏，茯苓后者以驱邪为主，扶正为辅。前者扶正驱邪。,胃的生理功能以降为顺,1、胃能够和降，说明胃能够受纳，降浊。2、胃能够呕吐，说明胃不能够受
8、纳。3、胃脘胀满，既不能够和降，也不能够呕吐，说明胃脘功能减退。,痰饮心下坚满的证治：,原文：病者脉伏，其人欲自利，利反快，虽利，心下续坚满，此为留饮欲去故也，甘遂半夏汤主之。（18）甘遂半夏汤方：甘遂大者三枚 半夏十二枚（以水一升，煮取半升，去滓） 芍药五枚甘草如指大一枚（炙）右四味，以水二升，煮取半升，去滓，以蜜半升，和药汁煎取八合，顿服之。,选注：陆源雷 金匮要略今释 ,据千金盖甘遂、半夏同煮，芍药、甘草同煮，复以蜜和二药汁再煮也。本草谓甘遂反甘草，此法似有深意，当遵用之。,痰饮心下坚满的证治：,痰饮，饮停在胃的症状：脉伏，其人欲自利，利反快，虽利，心下续坚满，提示正气强，正气有自己排邪
9、的能力，故治疗以祛邪为主，甘遂半夏汤，攻逐饮邪。,饮停下焦逆犯于胃的治疗方法：,原文：假令瘦人，脐下有悸，吐涎沫而癫眩，此水也，五苓散主之。（31）五苓散方：泽泻一两一分 猪苓三分（去皮） 茯苓三分 白朮三分 桂枝二分（去皮）右五味，为末，白饮服方寸匕，日三服，多饮暖水，汗出愈。,饮停下焦及肠，祛邪用利下方法：,五苓散治疗饮停在脐下，逆犯于胃的症状：吐涎沫，呕吐，胃中有饮：脐下有悸，说明饮停在脐下；胃中有饮并且癫眩：说明胃中之饮为下焦饮邪逆于胃而上蒙清窍。治法：利小便以祛水。方剂：五苓散以驱邪为主，扶正为辅。,痰饮饮停在肠，饮热互结的证治：,原文：腹满，口舌干燥，此肠间有水气，己椒苈黄丸主之。
10、（29）防己椒目亭苈大黄丸方： 防己 椒目 亭苈（熬） 大黄各一两 右四味，末之，蜜丸如梧子大，先食饮服一九，日三服，稍增，口中有津液。渴者加芒硝半两。,痰饮饮热互结的证治：,痰饮停于肠，阳郁阳热升腾于肺，见肺热：口舌干燥。痰饮停于肠，阳郁，饮与热互结在肠的症状：腹满。治法：饮热分消，攻下热结，降气利水。方剂：己椒苈黄丸：方解：防己，利水；亭苈（熬）降气；大黄攻下 热结，椒目，温阳辛散。,微饮治疗：,夫短气，有微饮，当从小便去之，苓桂朮甘汤主之；肾气丸亦主之。（17） 微饮的含义：少量饮邪。微饮的治法，即少量饮邪导致气机阻滞，或可用健脾方法，亦可用温肾方法，温肾即为健脾。,悬饮证治：,原文：脉
11、沉而弦者，悬饮内痛。（21）原文：病悬饮者，十枣汤主之。（22）十枣汤方：芫花（熬） 甘遂 大戟各等分右三味，捣筛，以水一升五合，先煮肥大枣十枚，取八合，去滓，内药末，强人服一钱匕，羸人服半钱，平旦温服之；不下者，明日更加半钱，得快下后，糜粥自养。原文：留饮者，胁下痛引缺盆，咳嗽则转甚转甚一作，辄已。（9）,悬饮病主证为疼痛属实：治用攻下,1、悬饮病的症状：悬饮内痛，咳唾引痛，胁下痛引缺盆，2、治疗：十枣汤3、悬饮病是饮停两胁的疾病，熟悉肝之经脉的分布，两胁属肝经所过的通道，故可用俊猛利下方法4、肺的宣发与肝经疏泄的关系，肝经不利，肺之宣肃不利。,溢饮病：大青龙汤症状身体疼痛,原文：病溢饮者，
12、当发其汗，大青龙汤主之；小青龙汤亦主之。（23）大青龙汤方：麻黄六两（去节） 桂枝二两（去皮） 甘草二两（炙） 杏仁四十个（去皮尖） 生姜三两 大枣十二枚 石膏如鸡子大（碎）右七味，以水九升，先煮麻黄，减二升，去上沫，内诸药，煮取三升，去滓，温服一升，取微似汗；汗多者，温粉粉之。,溢饮病：小青龙汤症状身体沉重,小青龙汤方：麻黄（去节）三两 芍药三两 五味子半升 干姜三两 甘草三两 （炙） 细辛三两 桂枝三两（去皮） 半夏半升（洗右八味，以水一斗，先煮麻黄，减二升，去上沫，内诸药，煮取三升，去滓，温服一升。,痰饮停于四肢虚实两证,痰饮停于四肢，饮湿由内生，阻滞四肢经脉与阳气。因为阳虚，故无恶寒发
13、热，实证，唯身体疼痛；虚证，不疼痛，唯沉重。治法：实证，发汗除饮。大青龙汤 虚证，温阳发汗除饮。小青龙汤方剂：大青龙汤，麻黄汤加姜枣，石膏 小青龙汤，麻、桂、芍，姜、夏、味、辛,溢饮病与外感伤寒的区别：,1、溢饮是饮停四肢的疾病，是广义痰饮病中偏于实的疾病。饮湿由内生，阻滞四肢经脉与阳气。因为阳虚，故无恶寒发热，唯身体疼痛，或沉重2、外感病中大青龙汤治疗外感寒邪，四肢肌肉疼痛，伴见微恶风寒，舌淡红，咽燥；小青龙汤治疗外感风寒，恶寒，咳嗽，四肢轻微疼痛，或沉重，舌淡，苔白滑，唾痰清稀。3、二者有本质区别。前为内伤杂病，后者属于外感风寒表证。,支饮证治：膈间支饮,原文：膈间支饮，其人喘满，心下痞坚
14、，面色黧黑，其脉沉紧，得之数十日，医吐下之不愈，木防己汤主之。虚者即愈，实者三日复发，复与不愈者，宜木防己汤去石膏加茯苓芒硝汤主之。（24）木防己汤方：木防己三两 石膏十二枚，如鸡子大 桂枝二两 人参四两右四味，以水六升，煮取二升，分温再服。,支饮证治：膈间支饮,木防己去石膏加茯苓芒硝汤方：木防己 桂枝各二两 人参四两 芒硝三合 茯苓四两右五味，以水六升，煮取二升，去滓，内芒硝，再微煎，分温再服，微利则愈。,膈间支饮原文分析：,支饮膈间的症状：咳喘胸满，心下痞坚，为饮停在肺，呼吸不利，胸满喘，膈下证为：心下痞坚；治法：先祛膈间饮邪，膈下虚软为邪祛。实者说明饮邪未尽，再服不效者，说明水流心下，再
15、同祛心下水饮。,支饮苦冒眩；支饮胸满；支饮不得息,原文：心下有支饮，其人苦冒眩，泽泻汤主之。（25）泽泻汤方：泽泻五两 白朮二两右二味，以水二升，煮取一升，分温再服。原文：支饮胸满者，厚朴大黄汤主之。（26）厚朴大黄汤方：厚朴一尺 大黄六两 枳实四枚右三味，以水五升，煮取二升，分温再服。原文：支饮不得息，亭苈大枣泻肺汤主之。（27）,选注金匮要略心典:,水饮之邪，上乘清阳之位，则为冒眩。冒者，昏冒而神不清，如有物冒蔽也；眩者，目眩转而乍见玄黑也。,支饮苦冒眩；支饮胸满；支饮不得息,1）支饮胸满喘，心下痞坚者，用通利肺水，益气清热方法，木防己汤。2）支饮，苦冒眩者，用通利水道，健脾益气方法，泽泻
16、汤主之；3）支饮胸满者，为饮热互结在胸隔，治疗用宽胸泄热方法，导热肠中攻下，厚朴大黄汤主之。4）支饮不得息，用通降肺气方法，肺气得以肃降，则有通调水道功能，方剂亭苈大枣泻肺汤主之,支饮心下证与痰饮心下证：,5）呕家本渴，渴者为欲解，今反不渴，心下有支饮故也，小半夏汤主之。（28）支饮呕吐，和胃降逆，小半夏汤主之；6）卒呕吐，心下痞，膈间有水，眩悸者，小半夏加茯苓汤主之。（30）支饮呕吐，心下痞，眩悸者，降逆化痰，小半夏加茯苓汤主之。7）咳逆倚息不得卧，小青龙汤主之。（35）咳逆倚息不得卧，肺气虚衰而饮盛，用宣肺化饮方法，小青龙汤主之。,厚朴大黄汤与小承气、厚朴三物汤比较,厚朴大黄汤脘腹满胀，心
17、下时痛，饮热互结，胸胃不展，逐饮荡热，行气开郁，厚朴1尺枳实4枚大黄6 小承气汤下利谵语，潮热燥屎，实滞阳明，积重于胀，荡热导滞，通因通用，厚朴2两枳实3枚大黄4两厚朴三物汤腹满疼痛，大便闭结，气滞热结，胀重于积，行气除满，泄热止痛，厚朴8两枳实5枚大黄4,支饮心下证与痰饮的区别：,原文：呕家本渴，渴者为欲解，今反不渴，心下有支饮故也，小半夏汤主之。（28）原文：卒呕吐，心下痞，膈间有水，眩悸者，小半夏加茯苓汤主之。（30）原文：先渴后呕，为水停心下，此属饮家，小半夏加茯苓汤主之。（41）（痰饮）,支饮证治总结：,掌握肺的各项生理功能，肺主宣发肃降，肺能够通调水道；主气，司呼吸，肺与大肠相表里
18、。治疗支饮的方法，即是通过肺的以上功能来实现的。,痰饮病眩晕治方,心下有痰饮，胸胁支满，目眩，苓桂术甘汤主之。 （16）目眩，心下有支饮，其人苦冒眩，泽泻汤主之。（25）冒眩假令瘦人脐下有悸，吐涎沫而癫眩，此水也，五苓散主之。（31）癫眩卒呕吐，心下痞，膈间有水，眩悸者，小半夏加茯苓汤主之。（30）眩悸,支饮服用小青龙汤的变证与救治：,咳逆倚息不得卧，小青龙汤主之。（35）,青龙汤下己变证为伤阴冒证,青龙汤下己，多唾口燥，寸脉沉，尺脉微，手足厥逆，气从小腹上冲胸咽，手足痹，其面翕热如醉状，因复下流阴股，小便难，时复冒者，与茯苓桂枝五味子甘草汤，治其气冲。（36）桂苓五味甘草汤方：茯苓四两 桂枝
19、四兩（去皮） 甘草（炙）三两 五味子半升右四味，以水八升，煮取三升，去滓，分温三服。,服用平冲降逆方法后的变证,冲气即低，而反更咳、胸满者，用桂苓五味甘草汤去桂加干姜、细辛，以治其咳满。（37）苓甘五味姜辛汤方：茯苓四两 甘草 干姜 细辛各三两 五味子半升右五味，以水八升，煮取三升，去滓，温服半升，日三服。,服用降逆止咳药的变证,咳满即止，而更复渴，冲气复发者，以细辛、干姜为热药也。服之当逐渴，而渴反止者，为支饮也。支饮者法当冒，冒者必呕，呕者复内半夏以去其水。（38）桂苓五味甘草去桂加干姜细辛半夏汤方：茯苓四两 甘草 细辛 干姜各二两 五味子 半夏各半升右六味以水八升，煮取三升，去滓，温服半
20、升，日三服。,继续服用温阳化痰药的变证,水去呕止，其人形肿者，加杏仁主之。其证应内麻黄，以其人遂痹，故不内之。若逆而内之者，必厥，所以然者，以其人血虚，麻黄发其阳故也。（39）苓甘五味加姜辛半夏杏仁汤方：茯苓四两 甘草三两 五味子半升 干姜三两 细辛三两 半夏半升 杏仁半升（去皮尖）右七味，以水一斗，煮取三升，去滓，温服半升，日三服。,继续服用温阳化痰药的变证,若面热如醉，此为胃热上冲熏其面，加大黄以利之。（40）苓甘五味加姜辛半杏大黄汤方：茯苓四两 甘草三两 五味子半升 干姜三两 细辛三两 半夏半升 杏仁半升 大黄三两右八味，以水一斗，煮取三升，去滓，温服半升，日三服。,程门雪医案：胃脘疼痛一,胃脘疼痛一（续）,胃脘疼痛一续,胸背冷,胸背冷续,胸背冷续,胸背冷（续）,
