1、麻 醉 学 ANESTHESIOLOGY 主讲人 严军,INTRODUCTION,麻醉(ANESTHESIA)：指用药物或其他方法使病人整个机体或机体的一部分暂时失去感觉，以达到手术中无痛的目的。麻醉学(ANESTHESIOLOGY)：研究消除病人手术疼痛，保证病人安全，为手术创造良好条件的一门科学。可分为：临床麻醉学，复苏学，加强监测学，疼痛学等。,麻醉学在临床医学中的作用,为外科、妇产等手术病人提供无痛、安全、良好的手术条件； 利用复苏急救知识和技术，对危重病人发生的呼吸、循环和肝肾功能衰竭进行处理； 在加强监测治疗室（ICU)和疼痛治疗门诊的工作。支援(不配合病人的检查.深静脉穿刺.),
2、BRIEF HISTORY,一、中国古代麻醉史药剂：公元前2世纪，华佗，麻沸散 1337年， 危亦林，草乌散针灸：皇帝内经、难经等针刺镇痛复苏急救：东汉 张仲景金匮要略方论、 后晋 葛洪肘后备急方， 中关于人工呼吸的记载。,BRIEF HISTORY,二、现代麻醉史 全身麻醉：1846年，Morton首次成功使用乙醚麻醉，被视为近代麻醉学的开端；1934年，硫喷妥钠应用于临床，成为现代静脉麻醉的主药；1942年，肌松药筒箭毒碱应用于麻醉，改善了全麻效果。局部及神经阻滞：1884年，Koller将可卡因用于眼局部手术，次年Halstead将其用于神经阻滞。1896年人株网膜下腔阻滞成功。1905
3、年普鲁卡因合成成功。,BRIEF HISTORY, 特殊麻醉方法： 气管内麻醉法：1792年Curry首次进行人体气管内插管，随后出现各种气管内插管和喉镜。1923年设计出来回式CO2吸收装置，逐渐发展为各类麻醉机。 低温麻醉 （1797年试行）（1862年乙醚麻醉下动物低温）（1905年体表低温心脏手术） 和控制性降压（1951年） 复合麻醉,BRIEF HISTORY, 复苏学及危重医学 手法人工呼吸人工呼吸器 心肺复苏 （CPR) 心肺脑复苏（CPCR) 加强监测治疗室（ICU,intensive care unit) 的建立 危重医学（CCM,critical care medicin
4、e)形成5.麻醉专业组织发展: 1893年伦敦麻醉医师协会,1905年美国成立麻醉学会,1936年正式成立美国麻醉学会(ASA). 中国1989年卫生部明确麻醉科为一级临床学科.1986年徐州医学院创办麻醉学系.,麻醉工作的范围,一、临床麻醉工作 麻醉前准备 麻醉期间：操作、监测、处理、记录。 麻醉后：送返、访视 .(止痛泵)二、麻醉恢复室和ICU三、急救复苏四、疼痛治疗,麻醉的分类（1）, 全身麻醉（general anesthesia) 吸入全身麻醉（inhalation anesthesia) 静脉全身麻醉（intravenous anesthesia) 局部麻醉（local anest
5、hesia) 表面麻醉（topical anesthesia) 局部浸润麻醉（local infiltration anesthesia) 区域阻滞（regional block) 神经阻滞（nerve block) 神经丛阻滞（nerve plexus block),麻醉的分类（2）, 椎管内阻滞（intrathecal block) 株网膜下腔阻滞（subarachnoid block) 硬脊膜外阻滞（epidural block) 骶管阻滞（caudal block) 复合麻醉（combined anesthesia) 基础麻醉（basal anesthesia),麻醉前准备及麻醉前用药
6、 (PREPARATION AND PREMEDICATION),麻醉前病情评估(Assessment)目的：保证病人麻醉中的安全，减少麻醉后并发症。内容：术前访视，了解现病史、既往史（麻醉 史 和手术史），体格检查（呼吸道、心血管 系统、肺脏），实验室检查（血常规、凝 血 功能、肝肾功能等）。,ASA grading system and perioperative mortality rate,麻醉前准备事项,一、精神状态准备： 术前访视（病史复习），言语安慰，镇静药物二、身体状态准备 改善营养状况，纠正病理生理状态（脱水，电解质，酸碱平衡，心功，肺功，糖尿病，凝血机制)三、胃肠道准备 避
7、免围术期发生胃内容物返流、呕吐，避免误吸、 肺部感染或窒息等意外 Fasting time for adult: 12h for child: 48h Water deprivation time: 4h for child: 2 3h,麻醉前准备事项,四、适应手术后需要的训练五、麻醉设备、用具及药品的准备 麻醉机、氧源、监护仪、麻醉喉镜、气管导管等。 术前治疗用药和术中麻醉用药的查对。六、麻醉选择 根据麻醉医生能力、病人情况 、手术方式和时间、 麻醉监护设备条件等。（也可由患者决定。）七、麻醉协议书,PREMEDICATION,一、术前用药目的 解除焦虑和（或）产生遗忘 稳定血流动力内环境
8、减少麻醉药需求量 降低误吸胃内容物的危险程度 提高痛阈，加强镇痛 抑制呼吸道腺体活动 防止术后恶心、呕吐,PREMEDICATION,二、药物选择 根据麻醉方式、病人情况来选择用药的种类、 剂量、给药途径和时间。 全麻以镇静药和抗胆碱药为主,有剧痛加镇痛药。 椎管内麻醉以镇静药为主，穿刺困难，紧张加镇痛药。 有心动过缓可能者加用阿托品 一般情况差、高龄、恶病质、甲低者剂量酌减 年轻、甲亢剂量酌增，冠心病，高血压镇静剂可增加。 一般麻醉前3060min 肌注,PREMEDICATION,三、常用药物 神经安定类药（transquillizers) 安定镇静药（sedatives): 安定（dia
9、zepam)、咪唑安定（midazolam)、氟哌利多（droperidol)、异丙嗪（phenergan) 催眠药（hypnotics): 苯巴比妥（phenobarbital)、司可巴比妥（secobarbital)麻醉性镇痛药（narcotics): 吗啡（morphine)、哌替啶（pethidine),PREMEDICATION, 2肾上腺素能激动药： 可乐定 作用有降血压、镇静和强化阿片类药的作用。 抗胆碱类药（anticholinergics) 阿托品（atropine)、东莨菪碱（scopolamine) 抗组胺药和抗酸药 甲氰咪胍（cimitidine)、雷尼替丁（ranit
10、idine),全 身 麻 醉 （GENERAL ANESTHESIA),概念：麻醉药经呼吸或静脉、肌肉注射进入人体内，产生中枢神经系统的抑制，临床表现为神志消失，全身的痛觉丧失，遗忘，反射抑制和一定程度的肌肉松弛，这种麻醉方法称为全身麻醉。 特点：麻醉深度与血药浓度有关 （对中枢抑制程度） 完全可逆 分类： 吸入麻醉(Inhalational Anesthesia)按给药途径 静脉麻醉(Intravenous Anesthesia),INHALATIONAL ANESTHESIA,吸入麻醉的实施 诱导（以儿童为主） 维持吸入麻醉的优缺点 优点：作用全面；麻醉深度易于监控； 心肌保护作用 缺点：
11、环境污染；肝毒性；抑制缺氧性 肺血管收缩（HPV); 恶心呕吐； 恶性高热。,INHALATIONAL ANESTHETICS,一、理化性质和药理性能的关系 油/气分配系数（oil/gas partition coefficient): 即麻醉药的脂溶性，与麻醉药强度成正比。 血/气分配系数（blood/gas partition coefficient)： 即麻醉药的水溶性,越小，麻醉药可控性越好。 最低肺泡有效浓度（minimum alveolar concentration, MAC):某种吸入麻醉药在一个大气压下与纯氧同时吸入时，能使50%病人在切皮时不发生摇头、四肢运动等反应时的最低
12、肺泡浓度。MAC越小，麻醉效能越强。,The Physiochemical Properties of Inhalation Anesthetis,INHALATIONAL ANESTHETICS,二、影响肺泡药物浓度（FA)的因素 FA和FA/FI(药物肺泡浓度上升速度）取决于药物的输送和由肺循环的摄取速度通气效应：通气量越大，FA和FA/FI上升速度越快浓度效应： FI越高， FA上升越快心排量（CO): CO越大， FA上升越慢血/气分配系数：血/气分配系数越高， FA上升越慢肺泡和静脉血中药物浓度差（F A-V): F A-V越大, FA上升 越慢,INHALATIONAL ANEST
13、HETICS,三、代谢和毒性： 经呼吸道排出（原型）吸入麻醉药 肝脏（CytP450) 肾脏毒性：肾毒性由中间代谢物无机氟（F-)产生，代 谢率愈低，毒性越低。 F- 50mol/L 无毒性； F- 50100mol/L 可能毒性； F- 100mol/L 有毒性,常用吸入麻醉药,氧化亚氮（nitrious oxide, N2O), 笑气（laughing gas) 药理特点： 麻醉作用极弱，30%50% N2O 仅有镇痛作用。 轻度抑制心肌，血流动力学影响轻 轻度抑制呼吸，无呼吸道刺激作用 肝肾毒性低 临床应用： 与其他麻醉药物复合应用 严重休克或重危病人 分娩镇痛 禁忌证： 肠梗阻、气拴、
14、气胸病人。 注意事项：持续吸入时，氧浓度须0.3； 停止吸入时，须吸纯氧510min（弥散性缺氧）,常用吸入麻醉药,恩氟烷（enflurane) 3元/毫升药理特点： FI3%时，EEG可出现癫痫样棘波 和爆发性抑制 轻度循环系统抑制：BP. CO.下降，外周血管轻度扩张。P上升。 呼吸抑制明显，无气道刺激性 增强非去极化肌松剂作用 肝肾毒性弱临床应用：各部位、各种年龄的手术禁忌证： 严重心、肝、肾疾病；癫痫病人； 颅内压过高病人,常用吸入麻醉药,异氟烷（isoflurane) 8元/毫升药理特点：轻度升高颅压 心肌抑制小，扩张外周动脉，降低 血压 呼吸抑制轻，但对气道有刺激性 增强非去极化肌
15、松剂作用 对肝肾功能无明显影响临床应用：与恩氟烷相似，尤适于老年、冠心病 和癫痫病人。禁忌证： 产科病人，可增加子宫出血,常用吸入麻醉药,七氟烷(Sevofluane) 作用类似异氟烷.更快.恶心.呕吐发生率低 缺点;遇钠石灰不稳定地氟烷(Desflurane) 弱.快.神经肌肉阻滞作用强 昂贵.需特殊挥发器氟烷(Halothane)强效.扩支气管.可用于冠心病腐蚀金属.增加对儿茶酚胺的敏感性.肝.损害,INTRAVENOUS ANESTHESIA静脉麻醉,静脉麻醉的实施 诱导：速度快 维持静脉麻醉药的优缺点 优点：诱导速度快、平稳，无气道刺激； 无环境污染，不需特殊设备； 不抑制HPV,适于
16、单侧肺通气。 缺点：麻醉可控性差，无镇痛作用（氯胺酮除 外）。,INTRAVENOUS ANESTHETICS, 药动学特点 入血后与血浆蛋白结合，游离状态有药理活性； 经肝脏代谢，肾脏排出；有些代谢物具有药理活性，影响苏醒；可控性较吸入麻醉药差 分 类巴比妥类：硫喷妥钠，甲己炔巴比妥钠等非巴比妥类：氯胺酮，依托咪酯，异丙酚等,Intravenous anesthetics in common used,硫喷妥钠（thiopental sodium)药理特点：常用浓度2.5%，水溶液为强碱性ph1011,易析出结晶起效迅速（30s),作用持续时间短（1520min）降低脑氧耗、脑血流及颅内压，
17、具脑保护作用心血管抑制作用较强呼吸抑制较强，增加咽喉及支气管敏感性反复用药可致苏醒延迟.由脑组织向脂肪转移.在脂肪中蓄积.后期再入血.,Thiopental Sodium,临床应用：全麻诱导，成人剂量46mg/kg,iv 小儿基础麻醉：2%溶液1520mg/kg 短小手术 2.5% 610ml .iv 4. 控制惊厥 2.5% 23ml.iv 并发症：1.静脉炎 2.过敏反应 3. 误注血管外，肿痛、硬结、溃疡、 皮肤坏死 4.误注动脉致严重动脉痉挛，治疗经原 动脉注射普鲁卡因、罂粟碱或妥拉佐林,氯胺酮（ketamine),药理特点：起效快，作用时间短，镇痛作用强增加脑血流，颅内压和脑代谢兴奋
18、交感神经，但对心肌直接抑制对呼吸影响轻，大剂量抑制，刺激唾液分泌分离麻醉（dissociative anesthesia)：氯胺酮选择性地兴奋延髓和边缘系统，抑制丘脑的作用。表现为感觉与环境分离；情绪活动与意识消失不符；外观似浅麻醉于深镇痛不一的现象。,Ketamine,临床应用：全麻诱导，12mg/kg iv与其它静脉麻醉复合用于麻醉维持小儿基础麻醉及成人短小手术麻醉神经阻滞的辅助用药 5.支气管平滑肌松弛.不良反应：一过性呼吸暂停，幻觉，噩梦，精神 症状及眼内压升高。注意事项：1,高血压,颅内压升高,心肌供血不全,癫痫不宜应用。2.术前需用安定和阿托品。 3休克病人在充分准备后使用。,依托
19、咪酯（etomidate),药理特点：起效快，作用时间短降低脑血流，颅内压及代谢率对循环系统影响小，轻度扩冠作用呼吸抑制作用不强临床应用：全麻诱导，尤其是冠心病，心功能差和年老体弱病人。不良反应：肌震挛，肾上腺皮质功能减退，恶心呕吐,羟丁酸钠（sodium hydroxybutyrate,-OH),药理特点：起效慢，作用时间长，镇静催眠作用，镇痛弱轻度兴奋循环系统麻醉剂量对呼吸抑制轻，刺激唾液分泌促血清钾进入细胞临床应用：全麻诱导与维持（罕用），成人50100mg/kg小儿基础麻醉 (术前给足够抗胆碱药)不良反应：锥体外系症状，恶心呕吐禁忌证：高血压，低钾患者慎用,异丙酚（丙泊酚 ，propo
20、fol),药理特点：起效迅速（30s),作用时间短（310min)降低脑血流、颅内压和脑代谢率，有脑保护作用循环抑制明显呼吸抑制作用明显临床应用：全麻诱导与维持.2.其它麻醉辅助药(1-2mg/kg.v) 3.门诊短小手术（如人流.131分钟可离院) 不良反应：注射部位疼痛，呼吸抑制注意事项：休克、老年体弱病人慎用,肌肉松弛药（MUSCLE RELAXANTS), 作用机制神经冲动在神经肌肉接头处的传导过程： 冲动突触前膜释放乙酰胆碱与突触后膜受体结合 突触后膜去极化肌肉收缩肌松药的作用机制 干扰神经冲动在神经肌肉结合处的传导 根据干扰方式分为： 去极化肌松药（depolarizing mus
21、cular relaxant) 非去极化肌松药(non-depolarizing muscular relaxant),Depolarizing Muscular Relaxants,作用机制： 此类药分子结构与乙酰胆碱相似，但与突触后受体亲和力更强，且不易被胆碱酯酶降解，所以造成突触后膜持续去极化而不能复极，产生肌肉松弛。特点：使突触后膜呈持续去极化状态 首次用药有肌颤（ fasciculation）现象 胆碱酯每抑制剂不能拮抗其效果反复用药有脱敏感现象（相阻滞）代表药：琥珀胆碱（succinylcholine,scoline),Non-depolarizing Muscular Relax
22、ants,作用机理： 此类药能与突触后受体结合，但缺乏药理活性，阻碍乙酰胆碱与受体结合，产生肌肉松弛。特点：可与乙酰胆碱受体结合但无活性 不影响突出前膜乙酰胆碱的释放，但 使其不能发挥作用首次用药后无肌颤现象 其作用可被胆碱酯酶抑制剂所拮抗 (5)剂量依赖性.代表药：筒箭毒碱、潘库溴胺、维库溴胺等,Comparison of individual muscular relaxants,应用剂松肌的注意事项,禁止单独使用，须行气管插管，施行扶助或控制呼吸琥珀胆碱可引起短暂血K+升高，眼压和颅内压升高。心动过缓,心菉不齐.肌肉痛. 因此，严重创伤、烧伤、截瘫、青光眼、颅内压升高者禁用合并神经-肌肉
23、接头疾患者，如重症肌无力，禁用非去极化肌松药某些肌松药有释放组胺作用（筒箭毒碱、潘库溴胺），哮喘和过敏体质者慎用非去极化肌松药的残余肌松用新斯的明拮抗（新斯的明：阿托品 2；1） 6.体温过低可延长其作用时间,抗生素(链霉素.庆大霉素.多粘菌素)及算硫酸镁增强起作用.,麻醉辅助药（SUPPLEMENTARY DRUGS), 地西泮（安定,diazepam)镇静.抗焦虑.催眠.遗忘.抗惊厥 咪达唑仑（咪唑安定，midazolam) 降低肌张力 氟哌利多（氟哌啶，droperidol) 神经安定.镇吐.异丙嗪(非那根 promethazine) 镇静.抗组胺 哌替啶（杜冷丁，pethidine)
24、芬太尼（fentanyl) 6.吗啡 (morphine) 成瘾性,麻醉机械,The sketch map of anesthetic machine,麻醉机的基本结构, 气源（gas supply)：钢瓶、中心供气。蒸发器（vaporizer)麻醉呼吸回路（anesthetic breathing circle) 开放回路 半紧闭或半开放回路 紧闭回路呼吸器（ventilator)：定容型、定压型,气管内插管术（ENDOTRACHEAL INTUBATION),目的：麻醉期间维持病人呼吸道通畅 , 防止异物进入, 便于吸痰和积血便于进行人工和机械通气.用于呼衰.复苏,中毒.新生儿窒息.便于吸
25、入全身麻醉药气管内插管的器械与方法：,Laryngoscopes,Tracheal tubes,Anatomy of throat,Anatomy of bronchus,The maneuover of lifting mandible,Vocal gate exposure by curved laryngoscope,Vocal gate exposure by straight laryngoscope,Blind intubation through nasal cavity,经鼻盲插管图,ENDOTRACHEAL INTUBATION,气管内插管的并发症（Complications
26、)齿、舌、咽喉部等损伤心血管反射呼吸道梗阻误入一侧支气管或导管脱出.长时间充气压迫，局部粘膜和纤毛缺血.粘膜脱落纤毛活动停止天,局部溃疡软骨软化坏死,导管选择,一.标号: 1. 以导管内径(ID)标号.每号相差0.5mm. 2. 法制标号 F F=导管外径(mm) 3.14 3. 0010Magill专利号二.儿童导管选择: 1. F=年龄+18 (1岁以上) 2. ID=年龄/4+4 =年龄/3+3.5 3.导管长度(cm)=年龄/2+12,一.标号: 1. 以导管内径(ID)标号.每号相差0.5mm. 2. 法制标号 F F=导管外径(mm) 3.14 3. 0010Magill专利号二.
27、儿童导管选择: 1. F=年龄+18 (1岁以上) 2. ID=年龄/4+4 =年龄/3+3.5 3.导管长度(cm)=年龄/2+12,确认,1.压胸有气流. 2.人工通气 双侧胸廓对称 听双肺肺泡呼吸音3.吸气管壁清亮 呼气时有白雾 4.自主呼吸时.呼吸囊随呼吸张缩5.ETCO2 最科学,全身麻醉的实施(1),诱导（Induction)吸入诱导法： 开放点滴法 面罩吸入法静脉诱导法：维持（Maintenance)吸入麻醉药维持静脉麻醉药维持复合全身麻醉（Combined General Anesthesia),全身麻醉的实施(2),复合全身麻醉 两种或两种以上全麻药/方法复合应用，取长补短。
28、全静脉复合麻醉或全凭静脉复合麻醉（total intravenous anesthesia,TIVA) 无污染 短小镇静药+麻醉性镇痛药+/肌松药 给药方式有间断静注和持续输注 优点 1.诱导快. 无污染. 2.麻醉过程平稳. 恢复较快. 缺点 1.多种药物复合.选择给药时机.剂量困难 2.麻醉体征和麻醉分期难以辨别 3.麻醉后清醒延迟,肌松残余作用可带来严重后果 4.麻醉可能突然减浅,全身麻醉的实施(3),静吸复合麻醉 静脉麻醉药+低浓度吸入麻醉药 优点 1可控性强,适应范围 2麻醉稳定,操作 管理易掌握. 缺点 环境污染难避免,全麻深度的判断,Guedels 分期 Stage 1: sta
29、ge of analgesia Stage 2: stage of excitation. Stage 3: surgical anesthesia stage. ( Four planes in this stage.) Stage 4: stage of medulla oblongata anesthesia.,通用临床麻醉深度判断标准,全身麻醉的并发症及其处理（1）,返流与误吸（Regurgitation and Aspiration）原因：诱导时气道梗阻，饱胃、上消化道出血、肠梗阻表现：急性呼吸道梗阻、吸入性肺炎、肺不张 处理：预防为主，原则为减少胃内容物和提高胃液PH 值； 降低胃
30、压；保护气道;(4)麻醉方法) 呼吸道梗阻（Airway Obstruction上呼吸道梗阻（upper airway obstruction)原因：舌后坠、分泌物或异物阻塞、喉痉挛、喉水肿表现：不全梗阻 :呼吸困难.鼾声、完全梗阻:三凹征,全身麻醉的并发症及其处理（2）,处理：托下颌、吸痰.口咽通气道.加压给氧、环甲膜穿刺.气管插管、气管切开.皮质激素下气道梗阻（lower airway obstruction)原因：导管扭折、堵塞或支气管痉挛表现：肺部啰音、呼吸困难、气道压力高、缺氧处理：选择适当的导管、插管后检查导管位置、 维持适当的麻醉深度、解痉药（氨茶碱或 氢考）,全身麻醉的并发症及
31、其处理（3）,通气量不足（Hypoventilation)原因：颅脑损伤、麻醉药、肌松药残留、疼痛表现：CO2潴流，低氧血症处理：机械通气、拮抗药、镇痛低氧血症（Hypoxemia)原因：机械故障、吸入氧浓度过低、单侧肺通气、呼 吸道梗阻；弥散性缺氧； 肺不张；误吸； 肺水肿诊断：吸空气时，SpO290%,PaO2 8kPa 吸纯氧时， PaO2 12kPa,全身麻醉的并发症及其处理（4）,表现：呼吸急促、发绀、心动过速、心率紊乱、血压升高处理：针对病因，采取相应治疗方法低血压（Hypotension)原因：麻醉过深、血容量不足诊断：收缩压下降超过基础值的30%或绝对值低于80mmHg表现：少
32、尿，代谢性酸中毒处理：补充血容量、应用血管活性药物及病因治疗高血压原因：并存疾病，如原发性高血压，甲亢、嗜铬细胞瘤 麻醉手术操作，如气管插管、压迫腹主动脉,全身麻醉的并发症及其处理（5）,CO2蓄积 药物，如潘库溴胺、氯胺酮诊断：舒张压高于100mmHg或收缩压高于基础值的30%处理：减轻插管反应、维持一定麻醉深度、适当应用降 压药心律失常（arrhythmia)原因：麻醉过浅、低血容量、缺氧、手术牵拉、CO2蓄积表现：心动过速、心动过缓、房早或室早处理：病因治疗,全身麻醉的并发症及其处理（6）,高热、抽搐和惊厥原因：小儿、药物（琥珀胆碱、氟烷）引起恶性高热表现：恶性高热表现为肌肉持续收缩，体
33、温急剧升高， PaCO2迅速升高处理：物理降温，丹曲洛林苏醒延迟或不醒（unconciousness)原因：药物过量、循环呼吸功能衰竭或水、电解质、糖 代谢紊乱。低温。表现：全麻后超过2小时意识仍不恢复。,局 部 麻 醉（LOCAL ANESTHESIA),概念：用局部麻醉药暂时阻断某些周围神经冲动传导，使受这些神经支配的相应区域产生麻醉作用，称为局部麻醉。特点：病人清醒，操作方便，并发症少，费用低廉。,局麻药的药理（PHARMACOLOGY),化学结构和分类结构（如图）：含芳香族环、胺基团和中间链分类：根据中间链分为酯类（esters)和酰胺类(amides),PHARMACOLOGY OF
34、 LOCAL ANESTHETICS,理化性质和麻醉性能解离常数（pKa)：pKa越大，起效时间越长； pKa越大，弥散性能越差脂溶性：脂溶性越高，麻醉效能越强蛋白结合率：血浆蛋白结合率越高，作用时间越长吸收、分布、生物转化和清除影响药物吸收的因素：药物剂量 作用部位 药物性能 血管收缩药分布：血肺血供丰富器官血供差器官生物转化和清楚：酰胺类在肝中降解，酯类被假性胆 碱脂酶降解，少量原型经肾排出,PHARMACOLOGY OF LOCAL ANESTHETICS,局麻药的不良反应毒性反应 原因：一次剂量超过病人耐量 误注入血管 作用部位血管丰富而未减量或未加付肾素 病人体质差，耐受力差，用少量
35、也中毒高敏 反应 表现：主要表现在中枢NS和心血管系统 NS 轻度：舌/唇麻木.头痛.头晕.耳鸣.视力模糊.嗜 睡、眩晕、寒战、语无伦次.注视困难、惊恐 严重者：出现面部和四肢肌肉震颤导致惊厥.昏迷.呼吸停止。,PHARMACOLOGY OF LOCAL ANESTHETICS,心血管系统：主要是抑制 早期BP升高、HR加快是中枢系统兴奋的结果，其对心肌，传导系统，血管平滑肌产生直接抑制、心肌收缩力降低，CO减少,血压下降，房室传导阻滞， HR下降直至停止。预防： 1.一次用量不得超过限量. 2.注药前回抽/边进针边注药. 3.个体化用药/血运丰富部位减量.4.无禁忌者.加肾上腺素 5.术前用
36、药用安定/巴比妥类药物.,局麻药中毒,治疗: 1.停药 2吸氧 3.轻度可用安定0.1mg/kg静住/肌注 4.发生抽搐,惊厥.静注硫喷妥钠1-2mg/kg.或琥珀胆碱 1mg/kg 5.低血压用麻黄素.间羟胺 6.心率缓慢;阿托品 7.呼吸心跳停止;心肺复苏,PHARMACOLOGY OF LOCAL ANESTHETICS,过敏反应 酯类多见，酰胺类少见 表现：出现荨麻疹、咽喉水肿、支气管痉挛、 BP降低。 治疗：给激素及抗组胺药，严重时静注肾上腺 素0.2- 0.5mg,常用局麻药,局麻方法,椎管内麻醉（INTRAVERTEBRAL ANESTHESIA),概念：将局麻药注入株网膜下腔或
37、硬膜外腔产生的下半身或部位麻醉称椎管内麻醉。特点：病人神志清醒镇痛效果确切，肌松效果良好 不能完全消除内脏牵拉反射 可能引起生理紊乱,椎管解剖（1）,脊柱和椎管 四个生理弯曲,椎管解剖（2）,韧带 由外至内为：棘上韧带、棘间韧带和黄韧带,椎管解剖（3）,脊髓、脊膜与腔隙脊髓下端：L1下缘或 L2上缘脊膜：软膜、株网膜、 硬膜腔隙：株网膜下腔、 硬膜外腔、 硬膜下腔,椎管解剖（4）,根硬膜、根部株网膜和根软膜 即硬膜、株网膜、软膜延脊神经向两侧延伸包裹脊神经根的部分，有绒毛结构，作用为引流脑脊液和清除株网膜下腔的颗粒物。骶管 椎管位于骶骨内的部分，为行骶管阻滞的作用部分。脊神经 共31对（颈8，
38、胸12，腰5，骶5，尾1），由前后根合并而成。前根由运动和交感传出纤维组成，后跟由感觉和交感传入纤维组成。,椎管内麻醉生理（1）,脑脊液 成人总容量：120150ml，脊株网膜下腔内2530ml 物理性质：透明，pH7.35，比重1.0031.009药物作用部位 主要作用部位为脊神经根，其次为脊髓表面 药物扩散途径：株网膜下腔阻滞为直接作用于脊髓。 硬膜外阻滞可能为：通过蛛网膜绒毛入根部蛛网膜下腔 .药液渗出椎间孔在椎旁阻滞脊神经.直接透过硬脊膜和蛛网膜，作用于神经根和 脊髓表面,椎管内麻醉生理（2）,阻滞作用和麻醉平面 各神经被阻滞后产生的作用：感觉镇痛；交感减轻内脏牵拉反应；运动肌松 各神经比阻滞的顺序：交感感觉运动 各神经比阻滞的平面：交感感觉（24） 运动 （14 ） 麻醉平面：感觉神经被阻滞后用针刺法测出的皮肤痛 觉消失范围。,椎管内麻醉生理（3）,脊神经节段的体表分布 T2 胸骨柄上缘 T4两侧乳头联线 T6 剑突下 T10脐 T12耻骨联合上23cm L13大腿前面 L45小腿前面和足背 S15大、小腿后面和会 阴区,椎管内麻醉生理（4）,椎管内麻醉对机体的影响 呼吸：主要取决于麻醉平面，尤以运动神经阻 滞范围为主循环：交感神经阻滞外周血管扩张回心血 量减少血压下降 交感神经阻滞迷走神经张力心动 过缓其它：恶心呕吐，尿潴留,
