1、肾性高血压的诊断与治疗,苏州市立医院北区肾内科,何谓慢性肾脏病(CKD)?,慢性肾脏病(CKD)的定义：1.肾脏损伤(肾脏结构或功能异常)3个月，有或无GFR下降，可表现为下面任何一条： 病理学检查异常； 肾损伤的指标：包括血、尿成分异常或影像学检查异常。2.GFR140/90或接受抗高血压治疗,高血压= BP 150/85或接受抗高血压治疗,美国 (2003年) n=2535,14%,86%,正常血压,高血压,英国SGH医院(2004年) n=97,12%,88%,正常血压,高血压,肾血管性高血压的病因,肾动脉本身病变： 肾动脉粥样硬化斑块、肾动脉纤维组织增生、非特异性大动脉炎、先天性肾动脉
2、异常、肾动脉瘤、获得性或先天性、结节性动脉周围炎、肾动脉周围栓塞、肾动脉或迷走肾动脉血栓形成、血栓性肾动脉炎、肾动脉损伤，外伤或手术创伤、肾蒂扭曲、肾动静脉瘘、腹主动脉缩窄伴或不伴肾动脉梗阻。肾动脉受压迫： 腹主动脉瘤、其他机械因素，如肿瘤、囊肿、血肿、纤维素带、主动脉旁淋巴结炎和肾动脉周围组织慢性炎症等。,肾性高血压发病机理,容量依赖性： 占肾实质性高血压的90%。由于肾脏排泄水、钠的能力减退，出现水、钠潴留，导致血容量增加，血压增高。肾素依赖性机制： 肾实质、肾血管病变引起的肾缺血可刺激肾小球的球旁细胞分泌大量肾素，通过肾素-血管紧张素-醛固酮系统(RAS)使血管收缩、水钠潴留，血压升高。
3、,具体发病机制要比这简单的分类复杂得多 有些高血压既不能单纯用容量过多解释，也不是单独用肾素过多所能解释；这两类发病机制之间相互联系：血容量增多常抑制肾素-血管紧张素系统；而盐的负荷大大增加了A的敏感性，A的升压作用主要取决于钠内环境的稳定； 将肾性高血压产生机理人为地分为两大类，主要是帮助高血压发病机制的认识和研究，从而寻找有效的降压途径；,肾性高血压的诊断,没有单独的诊断标准；肾性高血压的诊断标准仍是原发性高血压的标准，参考很多，如JNC-7，欧洲及中国的高血压防治指南等等，根据高血压诊断标准确定其是否存在高血压病；根据相关病史及检查确定是否存在肾脏疾病，然后再需要鉴别高血压导致的肾损害还
4、是肾病引起的高血压；并注意排除其他继发性高血压。,高血压肾损害与肾性高血压的鉴别,高血压肾损害的患者：高血压病史常长于肾脏病史，出现蛋白尿前一般有5年以上的持续性高血压；持续性蛋白尿(24小时定量常小于2g)，镜检时有形成分少；视网膜、脑血管、心脏的平行损害；尿肾功能检查，提示肾小管损害大于或先于肾小球损害。肾活检符合高血压引起的良性小动脉硬化；,鉴 别 诊 断,肾性高血压需与以下疾病相鉴别：血管病：先天性主动脉缩窄、多发性大动脉炎等可引起高血压。可根据上、下肢血压不平行以及无脉症等加以鉴别。 内分泌性高血压：内分泌疾患中皮质醇增多症、嗜铬细胞瘤、原发性醛固酮增多症、甲状腺功能亢进症和绝经期等
5、均有高血压发生。但一般可根据内分泌的病史、特殊临床表现及内分泌试验检查作出相应诊断。,鉴 别 诊 断,肾性高血压需与以下疾病相鉴别：颅内病：某些脑炎或肿瘤、颅内高压等常有高血压出现。这些患者神经系统症状常较突出，通过神经系统的详细检查可明确诊断。 其他继发性高血压：如妊娠中毒症以及一些少见的疾病可以出现高血压，如肾素分泌瘤等。 原发性高血压：发病年龄较迟，可有家族病史，在排除继发高血压后可作出诊断。,积极降压：保护肾功能、防治CVD并发症高血压是肾脏病变进展的一个重要因素控制高血压能够减慢肾功能衰竭的进展慢性肾衰竭和蛋白尿的患者需更严格控制血压,WHO/ISH Guidelines for M
6、anagement of Hypetension (1999),肾性高血压的治疗,透析患者MAP与心血管事件的关系,相对危险指血压高于平均血压10mmHg,Foley RN,KI,1996,49:1379,血压控制对糖尿病及非糖尿病肾病GFR的影响,0-2-4-6-8-10-12-14,9598101104107110113116 119,r,r=0.69; P0.05,130/85,140/90,GFR(mL/min/year),平均动脉压MAP (mmHg),未治疗的高血压,Mogensen CE. J Intern Med. 2003 Jul; 254(1):45,积极降压能够有效延缓肾
7、功能的衰退,Bakris GL. Diabetes Res 1998;39(suppl):S35,平均动脉压 (mm Hg),GFR 下降 (ml/min/year),-10,-8,-6,-4,-2,0,98,100,102,104,106,108,110,r = 0.66; p 20mmHg 60%,Arch Intern Med 1993;s76-s71,结论：对患有肾脏疾病且伴高血压的个体而言，收缩压降低的幅度与慢性肾功能衰竭发生危险的减少呈正比,肾性高血压的治疗,肾血管性高血压 以外科手术为主：包括肾切除、肾血管重建，以及近年进展较快的经皮腔内肾动脉成形术、肾动脉支架成形术(金属内支架
8、)等介入治疗。,肾性高血压的治疗,肾血管性高血压 药物治疗并非首选，仅对不适宜或拒绝接受上述治疗者，才采用降压药。药物首选钙通道阻滞药，如非洛地平等，能有效降低血压，较少引起肾功能损害。其次是受体拮抗药，如倍他乐克。血管紧张素转化酶抑制剂和血管紧张素受体拮抗剂禁用于治疗肾血管性高血压, 可能导致GFR下降，加重病情。,肾实质性高血压的治疗,非药物治疗：包括提倡健康的生活方式，消除不利于心理和身体健康的行为和习惯。调整生活习惯、戒烟、节制饮酒、正确对待环境压力、保持正常心态。对于尿毒症接受透析的患者，首先要调整水、盐的摄入量，达到理想干体重。注意低钠饮食。药物治疗：肾实质性高血压的主要治疗手段用
9、药原则上应避免肾损害药物、低剂量开始、联合用药。,肾性高血压患者血压控制的理想靶目标值？,HOT 临床试验分析不同血肌酐(Scr)水平的最佳目标血压水平 Scr1.5mg/dl 舒张压(DBP)最佳值为80mmHg, Scr1.5mg/dl舒张压(DBP)最佳值为71.9mmHg,提示肾功能较差者血压水平应降得更低 Lancet. 1998;351:1755,WHO/ISH 高血压防治指南 (1999年)蛋白尿少于1g/d的个体：130/80mmHg蛋白尿1g/d的个体： 125/75mmHg,J Hypertens, 1999, 17:151-183,其中收缩压及平均动脉压的降低更重要！,美
10、国高血压防治指南(JNC7,2003年)：指出降压治疗的最终目标降压达标目标值:140/90mmHg合并糖尿病,肾脏疾病:130/80mmHg减少心脑血管,肾脏并发症和死亡率,JNC 7 on Prevention, Detection, Evaluation, and Treatment of High Blood Pressure,JAMA 2003；289（19）,国际肾脏病学会ISN2004 专家共识,CKD患者血压应降至130/80 mmHg必须常规辅以限盐饮食为达到目标血压，必要时在ACEI/ARB的基础上联合利尿剂及其他降压药物(如长效CCB),Consensus Stateme
11、nts of the ISN 2004, Hong Kong, June 29, 2004,2007版欧洲高血压防治指南,防治肾功能进展有两项主要要求：严格控制血压(1 g/day)尽可能降低尿蛋白至正常水平为达到目标血压，经常需要联合多种降压药物(包括襻利尿剂),Giuseppe Mancia, et al. Journal of Hypertension 2007, 25:11051187.,中国高血压防治指南(2010年版),肾性高血压，目标血压控制在130/80 mmHg以下。必要时可联合应用2-3种降压药物，其中应包括一种RAAS阻滞剂(ACEI或ARB)。严格控制高血压，是延缓肾脏
12、病变的进展，预防心血管事件发生风险的关键。,中华高血压杂志 2011,19(8):701,共识：肾性高血压患者需严格降压,伴有肾病的高血压患者血压应降至130/80 mmHg以下,肾性高血压患者血压是否降得越低越好？,收缩压靶目标是多少？,收缩压与肾脏终点的关系,收缩压与所有原因死亡的关系,IDNT研究: 收缩压120mmHg肾脏终点事件无显著差异，但总体死亡危险增加,Pohl, et al. JASN. 2005; 16: 3027,1.40.90.4-0.1-0.6-1.1,N=BP=,53180,1.51.00.50.0-0.5-1.0,N=BP=,53180,ln(肾脏终点事件相对风险
13、),ln(总体死亡率的相对风险),参考值,参考值,收缩压过低将增加心血管死亡,IDNT研究：收缩压120mmHg 心血管死亡率和充血性心力衰竭发生危险增加,Berl, Tomas, et al. JASN. 2005; 16: 2170,流行病学研究证实，过低的舒张压对冠心病患者和老年人是不利的，脉压差增大和舒张压下降提示大动脉顺应性较差， 随之而来的临床风险将会增加。,舒张压过低的危险,2007年欧洲心脏病学会和欧洲高血压学会(ESC/ESH)颁布的高血压防治指南中，将舒张压过低(6070mmHg)视为一项独立的危险因素。因此，指南中已经明确建议，降压治疗时舒张压不应70mmHg。,肾实质高
14、血压降压药物选择,要能有效降低血压！ 常首选长效降压药：平稳降压降压应该达到目标值！ 常需多种降压药配伍应用如果不能将血压降达目标值，即不能有效保护靶器官,肾实质高血压降压药物选择,要能最有效地保护肾脏！ 血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI) 血管紧张素II受体拮抗剂(ARB) 钙通道阻滞剂(CCB) 其它降血压药物 尽量避免对糖、脂及嘌呤代谢的不利影响,慢性肾病高血压及抗高血压药物临床实践指南,常用的降压药物,血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)：贝那普利、蒙诺、雅施达、依那普利、卡托普利血管紧张素II受体拮抗剂(ARB): 缬沙坦、科素亚、安博维、美卡素钙通道阻滞剂(CCB): 非洛地平(波依
15、定)、络活喜、拜心同、尼福达、心痛定、压氏达利尿剂: 速尿、氢氯噻嗪受体阻滞剂: 哌唑嗪、特拉唑嗪 受体阻滞剂: 阿替洛尔、美托洛尔 +受体阻滞剂: 阿尔马尔、卡维地洛其他：可乐定、乌拉地尔、长压啶,肾性高血压，血压应降至265.2umol/dl，或GFR低于30ml/min 或有大量蛋白尿，此时宜首先用二氢吡啶类钙通道阻滞剂；终末期肾病的降压治疗：未透析者一般不用ACEI或ARB,及噻嗪类利尿剂；可用钙通道阻滞剂、袢利尿剂等降压治疗；,中国高血压防治指南（2010年版） 中华高血压杂志 2011,19(8):701,ACEI/ARB的保护肾功能的作用降压减低肾小球内高灌注、高滤过降低蛋白尿,
16、-5,-4,-3,-2,-1,0,尿蛋白排泄的减少量(g/24 h),代文,洛汀新,联合应用,ACEI/ARB 具有降低蛋白尿的作用，可以与降压无关 !,Ruilope, LM. J Am Soc Nephrol 11:2000 (Abs),患者Scr超过265.2umol/L，是否绝对禁用ACEI？ACEI对Scr35mg/dl(265.2442umol/L)的CRF患者也能延缓肾功能进展，保护肾功能！,新英格兰医学杂志，2006,354:131,IDNT6 SBP 135/DBP 85,血压靶目标 (mm Hg),降 压 药 数 量,1,UKPDS1DBP 85,ABCD2DBP 1.5m
17、g/dl及1.5mg/dl)，均可有效降低收缩压及舒张压,循证医学证据：CCB降压疗效确切,0-2-4-6-8-10-12-14-16,P0.05,P0.01,两种治疗方案对原发性高血压患者降压效果的比较,收缩压,舒张压,血压下降 mmHg,非洛地平5mg + 依那普利5mgn=109,依那普利10mgn=108,CCB联合ACEI进一步降低血压,William J, Am J Hypertens 1999; 12: 691-6,0-2-4-6-8-10-12-14-16-18,收缩压,舒张压,卧位血压较安慰剂下降（mmHg）,依那普利(5-20mg),非洛地平(5-20mg),非洛地平+依那
18、普利,LM Wing, et al , Blood Press, 1994, 3(1-2): 90-6,-5,-3*,-13*,-5*,-18*,-7*,与安慰剂比较，*P 0.05, * P 0.01与依那普利比较， P 0.05， P 0.01,CCB联合ACEI进一步降低血压,-3.2,-4.7,-4.8,-6,-4,-2,0,非洛地平雷米普利,雷米普利,非洛地平,(ml/min/y),GFR下降,(N=45),(N=41),(N=50),*,*,*,Herlitz H, et al. Nephro Dial Transplant 2001; 16: 2158-65,* 与基线(0)相比
19、p0.001,y=1年,CCB联合ACEI更有效延缓肾病进展,雷米普利（2.5-20mg）、非洛地平（2.5-20mg）、非洛地平雷米普利组（两种药物剂量均为1.25-10mg）,CCB联合ACEI治疗慢性肾病高血压,Herlitz H, et al. Nephro Dial Transplant 2001; 16: 2158-65,结论：ACEI和CCB小剂量联合治疗非糖尿病肾病患者，能更有效控制血压ACEI和CCB小剂量联合治疗有效延缓肾病的进展ACEI和CCB小剂量联合治疗：是治疗非糖尿病肾病患者的有效策略。,CCB联合治疗有效降低难治性高血压肾病患者血压,25020015010050
20、0,收缩压,舒张压,n=8,mmHg,治疗前 6个月 12个月 24个月,Hetlitz H, Kidney International; Vol 4.Suppl.36 (1992).pp.s-110-3,应用受体阻滞剂，卡托普利，利尿剂，肼苯哒嗪等药物后血压未有效控制的难治性高血压伴肾功能损害患者，加用非洛地平510mg/d,D/BB,CCB,ACEI,ARB,-10,-28,-20,Mancin, 2006,0,-10,-20,-30,%,BB,-16,-24,Vs Placebp,Vs Active TABP 2/ -1,不同类别药物起始治疗高血压带来的CVD下降,CVD Reduction,治疗顽固性肾性高血压的其他方法,肾切除：终末期肾病患者 介入治疗：单侧肾动脉栓塞 射频消融技术：去肾脏交感神经支配术。经皮导管消融技术，消除肾动脉壁上的交感神经，能够有效治疗难治性肾性高血压。该技术发展迅速，PubMed检索相关文献，2010年93篇, 2011年105篇, 2012年4月底前已有57篇。,。,肾性高血压发病率高、知晓率低、控制率更低高血压是肾脏损伤的重要因素，同时肾功能损伤显著增加患者心血管风险积极降压可有效延缓肾功能的衰退、降低CVD并发症多种降压药物配伍联合应用是优化的治疗策略应根据病人的具体情况给予个体化的治疗,小 结,谢谢！,
