1、真菌感染的治疗：正待拨开的迷雾,病原性真菌（地方性真菌）组织胞浆菌、皮炎芽生菌、球孢子菌、副球孢子菌（巴西芽生菌）、孢子丝菌、足癣菌。 地域分布：组织胞浆菌病美国中部及非洲，副球孢子菌病限于拉丁美州。致病性强，此类真菌在正常人体内部不存在，一旦侵入机体，即可致病，我国少见。条件致病性真菌是人体正常菌群，当机体抵抗力下降时才致病。 曲霉、念珠菌、隐球菌、毛霉（接合菌）等。 无明显地域分布。,真菌的分类按致病性,真菌分类临床习惯,真菌病的分类,如花斑癣、甲真菌病、口腔念珠菌感染,Brooks et al.Melick&Adelbergs Medical Microbiology, 1998,深部真
2、菌感染发病率上升的原因,广谱抗生素的广泛应用，导致体内微生态 失衡，内源性真菌繁殖而致病。免疫病和器官移植患者后大剂量激素/免疫抑制剂的应用，使真菌的机会性感染也随之增加 。 肿瘤化疗导致中性粒细胞减少甚至缺乏是真菌感染的高危因素。 导管插管介入治疗HIV/AIDS的流行，机会性真菌感染增加。AIDS患者约8590%有念珠菌感染。 近年来新的检测诊断真菌感染的设备和技术，使真菌的检出率也有所增加,迷雾之一：临床真菌感染概念多样,以往的“深部真菌感染”或“系统性真菌感染”，现在统称为“侵袭性真菌感染”（IFI)真菌的菌名也在统一，对于霉菌，在具体论及种数的名称时，不再用菌字，即不再称“曲霉菌”，
3、“毛霉菌”，而直接称做“曲霉”，“毛霉”。,迷雾之二：真菌感染的发病情况,宿主 高危人群（白血病，艾滋病，骨髓干细胞移植等），发病率渐增免疫正常人群：IFI绝非少见，不可放松警惕！IFI感染病原菌 念珠菌属：实体肿瘤，内科危重患者，ICU患者（念？曲？） 曲霉属：骨髓移植，白血病化疗（明确） 隐球菌属 接合菌（毛霉、根霉、根毛霉） 肺孢子菌等,Only for internal use,临床特征,微生物学检查,确诊（Proven）困难！,宿主因素,组织病理学,重症患者侵袭性真菌感染诊断和治疗指南（2007）,迷雾之三：真菌感染的诊断,临床表现不典型：常为基础疾病的症状或药物治疗所掩盖,不易获取
4、合格标本，危重患者难以承受可以确诊的侵入性检查,实验室检查手段有限，难以确定病原,级别 宿主因素临床特征 微生物学 组织病理学确诊临床诊断拟诊 /+ ,高危因素,症状影像学,对IFI的诊断：综合分析，分层诊断,侵袭性真菌感染高危患者,中性粒细胞缺乏症免疫抑制（干细胞移植、脏器器官移植）艾滋病和其他免疫缺陷长期大量广谱抗生素和/或皮质激素的应用长期留置插管糖尿病恶性肿瘤静脉药瘾者严重疾病（严重烧伤、创伤、G-杆菌脓毒症 ）,微生物学检查,血液、胸腹水等无菌体液隐球菌抗原阳性；血液、胸腹水等无菌体液直接镜检或细胞学检查发现除隐球菌外的其它真菌（镜检发现隐球菌可确诊）；未留置尿管情况下，连续2份尿样
5、培养呈酵母菌阳性或尿检见念珠菌管型；直接导尿术获得的尿样培养呈酵母菌阳性（念珠菌尿105/ml）；更换尿管前后两次获得的两份尿样培养呈酵母菌阳性（念珠菌尿105/ml）；气道分泌物（包括经口、气管插管、BAL、PSB等手段获取的标本）直接镜检/细胞学检查发现菌丝/孢子或真菌培养阳性；经胸、腹、盆腔引流管/腹膜透析管等留取的引流液直接镜检/细胞学检查发现菌丝/孢子或真菌培养阳性；经脑室引流管留取的标本直接镜检/细胞学检查发现菌丝/孢子或培养阳性。血液标本半乳甘露聚糖抗原（GM）检测连续两次阳性。1，3-D葡聚糖（G试验）检测连续两次阳性。,组织病理学,活检组织可直接用荧光显微镜快速而特异地查出真
6、菌并进行分类:念珠菌为发芽的酵母和假菌丝隐球菌呈厚荚膜圆形酵母菌曲霉菌及很多其他真菌呈不相连的菌丝接合菌的菌丝相连,IFI诊断程序总结,原发性IFI多见于社区获得性感染，宿主可以没有真菌感染的危险因素，临床过程相对缓和，凶险程度较轻，临床处理尽量确诊治疗继发性IFI大多为医院获得性感染，宿主存在比较明确的真菌感染高危因素，临床过程急骤，需综合分析，及时行拟诊治疗或临床诊断治疗。,迷雾之四：真菌感染的治疗,预防用药,经验性治疗,抢先治疗,目标性治疗,高危患者,拟 诊,临床诊断,确 诊,感染过程,临床预防和治疗侵袭真菌感染的实用策略,中华内科杂志。2007;46。,IFI治疗的4个阶段-1,高危但
7、无明确证据及症状,IFI治疗的4个阶段-2,高危有症状但没有诊断依据,高危并有一些证据,IFI治疗的4个阶段-3,IFI治疗的4个阶段-4,有确凿的真菌学证据,真菌感染特点：两高两低一快,高院内感染率: 真菌是院内感染常见微生物: 血液感染的第四位 高死亡率: 念珠菌感染病死率40%（55%- 70%） 低临床诊断率:约有高达85%的播散性念珠菌病患者无法获得及时和正确的诊断 低实验室诊断率:约有高达50%的播散性念珠菌病患者血培养阴性，通常是在死 亡后解剖才被诊断出来真菌感染病情进展迅速，变化快,抗真菌药物,各类抗真菌药作用机制及位点,念珠菌感染与治疗,IFI中各种念珠菌感染所占的比例,念珠
8、菌中，白色念珠菌最多约占50%70%。其他念珠菌（热带、光滑、近平滑念珠菌）所占份额在上升。,人体内白念的主要分布,消化道 50%阴道 20%30%咽部 14%皮肤 2% 念珠菌多侵犯呼吸道、消化道、泌尿道、眼及血流！,病例,患者，男，58岁，因脑出血住院接受手术。术后因肺部感染，医师先后给予多种抗菌药物治疗，并予以机械通气、经锁骨下留置静脉导管进行中心静脉高营养等支持治疗。28天后，患者体温升高达39.5，复查胸片肺部感染较之前好转，血培养、中心静脉导管尖端培养均为白念珠菌。药敏结果显示对氟康唑、伊曲康唑、伏立康唑、两性霉素B、氟胞嘧啶和卡泊芬净敏感。,诊断：静脉导管相关性念珠菌菌血症。,诊
9、断依据之一：念珠菌感染最常见的危险因素,使用广谱抗菌药物、使用中心静脉导管、外周静脉高营养、ICU患者接受肾脏替代治疗、粒细胞缺乏、植人人造装置和接受免疫抑制剂治疗(包括糖皮质激素、化疗药物和免疫调节剂)。,诊断依据之二：临 床 特 点,临床表现：念珠菌血症：38以上高热（发生率75%），广谱抗生素治疗无效播散性念珠菌病：持续发热，肌肉疼痛，肾功能障碍和心衰等，CT扫描可见实质脏器的真菌性损害 预后： 一旦发生念珠菌血症，死亡率达6080,诊断依据之三：微生物检查,念珠菌培养产生酵母样菌落。显微镜下，念珠菌在玉米吐温琼脂培养基上除光滑念珠菌外大部分均可产生假菌丝及芽孢，白念珠菌还可产生厚膜孢子
10、。在37血清中培养23h，可长出芽管，是重要的实验室鉴别特征。,本例患者血培养及静脉导管培养白念珠菌阳性,抗念珠菌感染临床选药围绕5个方面因素,中性粒细胞数量微生物学检查结果, 尤其是血培养的结果病情严重程度近期有无唑类药物接触史诊断级别。 此外潜在的药物间相互作用, 肝、肾功能, 可能的抗真菌药物不良反应等因素也应充分考虑,Clinical Practice Guidelines for the Managementof Candidiasis: 2009 Update by the InfectiousDiseases Society of America,治疗方案：,鉴于患者为中年男性，
11、非粒缺，不存在血流动力学不稳定情况，先前未使用吡咯类抗真菌药，根据指南宜选用氟康唑。方案：氟康唑800mg iv.gtt, q.d, 用一天，而后改为400mg, iv.gtt, q.d,方案分析: 该方案为非粒缺患者念珠菌菌血症治疗最常用的方案，近平滑念珠菌感染通常与静脉导管相关(A-)，氟康唑对包括近平滑念珠菌的念珠菌属具有良好的抗菌活性，但光滑念珠菌对其呈剂量依赖性敏感，克柔念珠菌对其耐药。总体评价不良反应少, 价格相对便宜, 口服生物利用度高。,适应症对比（SFDA approved）,泊沙康唑,新型三唑类抗真菌药, 抗真菌谱广,抗真菌活性与伏立康唑相似,主要优势是对多烯类化合物和其他
12、三唑类耐药的难治性或侵袭性真菌感染如曲霉, 镰刀菌属和接合菌, 球孢子菌有效,对接合菌的活性较伏立康唑显著为强FDA批准用于预防侵袭性真菌感染,但作为初始治疗还有待进一步确证。仅有口服制剂起效慢，线性代谢动力学和饱和吸收特性，服药至少1周才达到药物稳态血药浓度监测相当重要剂量：200mg tid po,吡咯类抗真菌药可致肝毒性反应，多表现为一过性肝酶升高，偶可出现严重肝毒性反应，包括肝衰竭和死亡原则上在治疗过程中，如果血清ALT轻、中度增高，但无明显的肝功能不全的临床表现时，可在密切监测肝功能的基础上继续用药。当ALT升高达5倍以上，并出现肝功能不全的临床表现时，应考虑停药，并密切监测肝功能。
13、,该患者用氟康唑后药师需要注意什么？,氟康唑的不良反应,氟康唑对真菌细胞色素P450依赖酶的结合力远高于哺乳类动物，因此对人体无明显的肝毒性；为本类药物中不良反应最低者对皮质类固醇激素合成亦无明显的抑制作用；多数患者耐受性良好，有轻微肠胃道症状、皮疹、头痛、头昏、剥脱性皮炎等。禁忌症：肝功能异常、妊娠及哺乳妇女避免使用，16岁以下患者不建议使用。,伊曲康唑不良反应,不作用于哺乳动物的细胞色素P450依赖酶，安全范围较大。长期应用消化道不适，（ 1 h) ,不能用含葡萄糖制剂稀释,米卡芬净,水溶性半合成脂肽抗真菌广谱、仅静脉用药应缓慢静脉给药(约 1h) 。血浆蛋白结合率高, 99.8%，半衰期
14、 1315h肝脏代谢， 10%左右原形药物经肠道排泄。尿排出量1%，肾功不良无须调整剂量。米卡芬净和阿尼芬净在美国尚未批准用于治疗侵袭性真菌感染。食道念珠菌病:150mg/d在骨髓干细胞移植患者念珠菌感染的预防：100-200mg/d临床可单独或与其他全身性抗真菌药物合并用于对目前临床常用抗真菌药不能耐受或已产生耐药菌的病人的治疗,阿尼芬净,FDA批准的阿尼芬净的适应证有:念珠菌血症和其他类型的念珠菌感染,食道念珠菌病。为静脉注射剂型。肾功不良无须调整剂量食道念珠菌病:初始冲击剂量为100 mg,随后为50 mg/d,疗程根据患者临床反应。大多数患者要14 d,或症状消失后后再予7 d。念珠菌
15、血症和其他深部念珠菌感染:第1天初始冲击剂量为200 mg,随后为100mg/d。疗程:在血培养阴转后,继续给药14 d。,棘白菌素类不良反应,卡泊芬净通常耐受性好,其不良反应主要包括静脉炎/血栓性静脉炎、发热、寒战、头痛等米卡芬净耐受性好, 不良反应主要包括高胆红素血症(发生率为3. 3% ) 、恶心( 2. 4% ) 、腹泻(2. 1%) 、白细胞减少和嗜酸粒细胞增多。在50100 mg/d治疗剂量范围内,阿尼芬净耐受性好。常见输液相关的不良事件包括血压过低以及恶心、呼吸困难、面潮红、头晕;未见过敏反应的报道;有转氨酶升高的报道。,若本例中的患者发现用广谱抗生素后高热持续，但尚未做微生物学
16、检查，是否可先经验用药？,非粒细胞缺乏发热患者怀疑为播散性念珠菌病的经验治疗 目前很难界定对此类患者行经验性治疗的临床标准，经验性治疗应只针对存在侵袭性念珠菌病危险因素、伴无已知原因所致发热的重症患者，且应基于对危险因素的临床评价、侵袭性念珠菌病血清学标志物和（或）非无菌部位的培养结果。如并无念珠菌寄殖,则宜延缓抗真菌经验“ 治疗。避免过度应用导致毒性反应和耐药。此类患者经验治疗首选氟康唑和棘白菌素类，两性霉素B或其脂质体作为替代。,粒细胞缺乏发热患者怀疑为播散性念珠菌病的经验治疗,粒细胞缺乏患者经恰当抗菌药物治疗47 d后仍持续发热,原因不明者可予以经验性抗真菌治疗。一旦开始治疗,疗程应持续
17、至粒细胞缺乏症缓解。对此类患者，除念珠菌感染外，还应考虑霉菌感染的可能，应选用可同时覆盖两者的药物，包括脂质体两性霉素B、伊曲康唑，卡泊芬净或伏立康唑。两性霉素B毒性较大，氟康唑抗菌谱窄，均不宜选用。两性霉素B 脂质体(中位剂量每日3 mg/ kg)与两性霉素B (中位剂量每日0. 6 mg/ kg) 相比,临床疗效大致相仿,但安全性更好,并可降低深部真菌感染的发生率,尤其是对于接受骨髓移植患者(A-) 伊曲康唑(200 mg 静脉滴注2 次/ d 2 d ,而后1 次/ d 12 d ,继以每日口服液400 mg) 与两性霉素B(每日0. 7 mg/ kg) 相比,深部真菌感染的发生率和病死
18、率大致相仿,但毒性更低 ，可作为不能耐受者的替代伏立康唑在预防高危患者深部真菌感染方面优于两性霉素B 脂质体(A-) ,但有争议。因此,伏立康唑主要限用于接受同种异体骨髓移植患者和白血病复发患者。,治疗光滑念珠菌感染推荐首选使用棘白菌素类治疗。如果患者初期治疗使用了唑类药物, 患者的病情有好转、血培养转为阴性, 可以继续使用唑类治疗。指南强调根据培养菌种结果选择药物，可见对于血源性感染病原菌，鉴定到种的水平十分必要。但在调整药物时应以临床改善、真菌学清除为主要依据，体外药敏结果只作参考。,如本例患者微生物学检查结果之前先采用氟康唑进行经验治疗，之后血培养结果为光滑念珠菌感染, 治疗药物是否需要
19、改变？,若本例患者只具有真菌感染高危因素，而无临床症状，尚未发热，如何判断是否需要预防治疗？,侵袭性念珠菌病好发于肝、胰腺和小肠移植患者，其中肝移植患者风险最高。尽管尚缺乏研究证据，专家认为对小肠移植患者也应行预防性治疗。对其他实体器官移植患者则不需进行预防性治疗。 预防性用药可显著降低ICU患者侵袭性念珠菌病的发生率，但在提高患者生存率方面并未显示出优势。 对接受化疗和干细胞移植的患者，在粒细胞缺乏期应予预防性抗真菌治疗，可选用氟康唑、泊沙康唑和棘白菌素类药物。 故本例患者无需预防治疗,念珠菌血症治疗续,所有念珠菌血症患者均应接受眼科检查，一般在疾病控制后或粒细胞缺乏纠正后进行。目的在于及时
20、发现并干预眼内炎，推测有无组织播散，判断是否须延长疗程。 在血培养阳性24小时内开始抗真菌治疗可降低患者死亡率。 治疗后应每日或隔日一次复查血培养，直至结果阴性。,念珠菌血症治疗药物总结,对念珠菌血症患者，无论有无粒细胞缺乏，新指南倾向于将棘白菌素类作为首选。绝大部分念珠菌体外对该类药物敏感，仅少数近平滑念珠菌对其耐药。 1）无粒缺，临床情况稳定、近期未接受吡咯类治疗者,亦可选用氟康唑 2）无论有无粒缺，临床情况不稳定、病情较重，病原真菌不明者推荐使用抗菌谱更广的两性霉素B或棘白菌素类 3）新生儿播散性念珠菌病通常选用两性霉素B。氟康唑(每天612 mg/ kg) 对少数新生儿有效。当鉴定出病
21、原真菌时,即可预测抗真菌药的敏感度： 1）光滑念珠菌感染：推荐棘白菌素类。两性霉素B同样有效，但价格较高并有潜在毒性。 2）近平滑念珠菌感染，推荐初始治疗用氟康唑或两性霉素B。 3）克柔念珠菌感染，可选用棘白菌素类、两性霉素B或伏立康唑。伏立康唑用于治疗氟康唑耐药的严重侵袭性念珠菌病。粒细胞缺乏发热患者怀疑为播散性念珠菌病的经验治疗中，两性霉素B脂质体为一线用药，伊曲康唑，伏立康唑，卡泊芬净备选。,曲霉感染,主要致病菌： 烟曲霉（A. fumigatus） 黄曲霉（A. flavus） 黑曲霉（A. niger） 土曲霉（A. terreus） 构巢曲霉（A. nidulans）,微生物和致病
22、性,曲霉病感染途径：,门户感染：呼吸道、窦道、皮肤等；血行播散；周围感染灶直接扩散：全身各器官、组织曲霉菌最常侵犯肺脏,侵袭性曲霉病的高危病人：,长期中性粒细胞减少症和严重的GVHD患者、肺移植患者、部分肝移植者，HIV 阳性，糖尿病，恶性肿瘤，放疗化疗长期大剂量皮质激素者某种遗传性免疫缺陷病。尿毒症，营养不良，长期使用广谱抗生素,临 床 特 征,临床表现： 特异性差，可有发热，胸痛，咳嗽，咳痰，咯血，鼻窦疼痛等。 侵袭性肺曲霉病：1）胸膜性胸痛；2）咳血或痰血；肺部CT扫描常可见密度均匀的“曲霉球”，上方有特征性新月型透亮区Halo征。预后： 骨髓移植患者的侵袭性肺曲霉病死亡率高达90。,实
23、验室检查,肺曲霉病者痰液检出曲霉率不高，痰培养阳性率仅为10%20%，血培养曲霉的阳性率几乎为0，为提高真菌检查阳性率，一种革兰染色是不够的，应加做KOH涂片染色，直接镜检，或经乳酸棉酚蓝染色后镜检。IPA确诊标准是组织病理性检查见曲霉丝和（或）同一部位曲霉培养阳性或侵袭性操作如纤维支气管镜等方法所取组织培养阳性。,病例,患者，男性，40岁，因“慢性粒细胞白血病行异基因造血干细胞移植术后3年，发热伴咳嗽3天”入院，3年前患者以乏力伴白细胞增高起病，后确诊为慢性髓细胞白血病慢性期，2005年4月行异基因造血干细胞移植术。移植5个月后出现四肢皮疹，口腔黏膜白斑和胆红素升高，考虑合并慢性移植物抗宿主
24、病，门诊以甲泼尼龙，环孢素和骁悉治疗，症状好转后逐渐减量维持治疗。三天前无明显诱因出现发热，体温最高达39.5度，无畏寒，伴咳嗽，偶有黄痰，当地检查CT示双肺炎症。,入院体检体温38.5度，呼吸急促，双肺可闻及细湿罗音，无哮鸣音，化验WBC18.23*109,N77.9%,胸部CT显示双肺斑片及结节影。初步诊断： 肺部感染 慢性髓细胞白血病异基因造血干细胞移植术后,诊疗经过,入院后予泰能联合替考拉宁抗感染，但患者体温仍然升高反复，3天后查胸部CT显示双肺片状高密度实变影，其内可见支气管充气相，周围可见毛玻璃样改变。考虑真菌感染，加用伊曲康唑0.2g iv.gtt q.d，患者体温无明显下降，并
25、出现胸闷气急，血氧饱和度降低至90%左后，5天后复查胸部CT双肺感染加重，痰培养见烟曲霉，行CT引导下病灶穿刺，病理提示曲霉（+）。最后诊断：侵袭性肺曲霉病 慢性髓细胞白血病异基因造血干细胞移植术后,治疗和转归,停伊曲康唑，改伏立康唑0.2g iv.gtt b.i.d 三天后患者体温恢复正常，胸闷气急症状明显缓解，血氧饱和度升高至95%以上，停用泰能与替考拉宁，继续予伏立康唑单药抗真菌治疗，2周后复查胸部CT病灶较前明显减少，停用静脉滴注，改用伏立康唑片口服治疗，1个月后复查胸部CT病灶基本吸收。,讨论,曲霉为条件致病菌，机体免疫功能受抑制或损伤时易感染，最多见于长期中性粒细胞减少症及器官移植
26、者本病例发生于移植后3年余，可能与长期服用糖皮质激素及服用免疫抑制剂抗排异反应有关。,本例患者一开始抗真菌治疗是在拟诊的情况下（高危因素+临床表现）用伊曲康唑进行经验性治疗。指南：在高度怀疑侵袭性曲霉病的患者中,应在诊断评价的同时及早进行抗真菌治疗(A-I).实施方法：对曲霉病高危患者进行系统性连续监测 每周两次胸片或胸部CT，或真菌检查，或真菌抗原检测，如发现阳性结果，立即开始抗真菌治疗。,本例患者抗真菌治疗时机是否合适？,临床开始早期经验性治疗的适应证,1新的发热（体温正常或已下降）或持续性发热伴白细胞2除外尿路、肺、实质脏器、脓肿、鼻窦、伤口等细菌感染3更换抗生素，疗效不佳。（抗生素种类
27、不影响引起真菌感染的种类）4高危患者痰液，尿液中发现真菌，菌丝5高危病人同时在两个部位，两次以上找到真菌。 考虑真菌感染，去除深静脉导管，行血培养及其他部位培养，酌情给予抗真菌治疗。,曾经侵袭性肺曲霉病的治疗一般以两性霉素B为首选药物， 伊曲康唑也有效，2001年2月，卡泊芬净被美国FDA批准，作为侵袭性曲霉感染的二线治疗药。2002年5月，伏立康唑被FDA批准为曲霉感染的首选药物。迄今FDA仅批准伏立康唑和两性霉素B脂质体用于侵袭性曲霉病的初始治疗。伊曲康唑和卡泊芬净批准用于侵袭性曲霉病的补救治疗,本例患者初始治疗用伊曲康唑是否合适？,2008年IDSA指南,呼吸系统曲霉病治疗指南,初始治疗
28、伏立康唑,剂型：口服和注射剂量：成年人口服：首剂负荷：第1日400mg, bid, 以后 200mg, bid。 成年人静脉：首剂负荷：第1日6mg/kg ,q12h,以后3 4mg/kg , q12h。剂量与肾功能： 静脉制剂中含有环糊精助溶剂, 后者在肾功能不全患者体内蓄积, 因此不推荐在肌酐清除率低于50mgmin- 1的患者中应用; 口服制剂则不需要在肾功能不全患者中调整剂量, 但它是唯一轻至中度肝功能不全患者需要调整剂量的三唑类药物。两性霉素B脂质体通常为初始治疗的备选药物。用于首选治疗无效或不能耐受的患者,本例患者伊曲康唑静脉给药5天，症状反而加重，换用伏立康唑治疗后有效，提示伏立
29、康唑对伊曲康唑产生耐药的烟曲霉仍有较好疗效。,伊曲康唑伏立康唑：补救治疗,补救治疗的药物包括LFABs(A-II)、泊沙康唑(B-II)、伊曲康唑(B-II)、卡泊芬净(B-II)或米卡芬净(B-II).在伏立康唑初始治疗失败的侵袭性肺曲霉病患者中不推荐使用伊曲康唑作为补救治疗. 已评价了米卡芬净作为侵袭性曲霉病补救治疗的疗 效，但这一适应症尚需进一步研究。 泊沙康唑已得到欧盟批准可用于侵袭性曲霉病的补救治疗，但对其是否可作为曲霉病的首选治疗尚未进行评价。,用于对首选药物耐药或难以耐受的侵袭性曲霉菌感染确诊患者。,本例患者伊曲康唑治疗无效的情况下还有什么可选用药方案？,对伊曲康唑耐药的烟曲霉除
30、伏立康唑外也可选用卡泊芬净或两性霉素B，但是，还是首选伏立康唑：伏立康唑初始治疗患者的存活率和有效率明显优于两性霉素B备选方案： 若用两性霉素B,起始剂量为0.1mg/(kg*d)，以后逐日增加剂量至1mg/(kg*d)，疗程612周，如不良反应较重，也可选用两性霉素B脂质体。,缺乏严格的前瞻性对照试验，不推荐常规进行初始联合治疗(B-II). 对发病急，病情严重的曲霉感染，可以采用联合用药，伏立康唑联合两性霉素B是较好的选择。补救治疗中可以采用联合治疗注意：治疗成功的关键是逆转免疫缺陷状态(如减少皮质激素的剂量)或从粒缺中恢复.,本例患者是否可以一开始就采用两种抗真菌药联合治疗提高初始治疗成
31、功率呢？,治疗曲霉病要考虑曲霉的种类.大部分土曲霉在体外体内均显示对两性霉素B耐药,所以推荐三唑类抗真菌药物而不是两性霉素B作为土曲霉感染的初始治疗,临床诊断后用药的选择：曲霉种类对治疗的影响(A-II),推荐伏立康唑作为气管支气管曲霉病的初始治疗(B-II).关于卡泊芬净或其它棘白菌素类药物治疗这一类感染的经验目前几乎没有.肺移植受者早期伏立康唑治疗气管支气管曲霉病可预防吻合口破裂和移植肺损伤,也可缓解气管支气管的溃疡性损伤.,病变位置对治疗选择的影响,连续的临床评价(症状和体征)影像学评价(通常是定期肺CT检查).肺CT检查的频率应个体化,视肺部炎症浸润速度而定.在治疗的最初7-10天,尤
32、其在粒缺恢复的情况下,肺部炎性渗出的范围有可能增大.连续的血清GM(半乳甘露聚糖)测定GM随时间不断升高提示预后不良,但恢复至正常水平并不能作为停止抗真菌治疗的唯一标准(B-III).,IPA疗效监测,通常推荐侵袭性肺曲霉病的疗程最短为6-12周;免疫缺陷患者,应持续治疗直至病灶消散.病情稳定患者可替换口服伏立康唑已治疗成功的侵袭性曲霉病患者中,若预期将发生免疫抑制,重新应用抗真菌治疗能预防感染复发,IPA治疗疗程(A-III),IPA预防治疗,一级预防在并无患者感染证据，但其流行病学危险因素提示具有发生侵袭性曲霉病高倾向性情况下的治疗二级预防在具有侵袭性曲霉病病史，正在处于免疫抑制期患者三唑
33、类或LFAB,IPA预防治疗,推荐药物应用泊沙康唑（A-I），泊沙康唑批准用于预防粒细胞缺乏(粒缺) 、白血病或骨髓增生异常综合征患者、以及发生移植物抗宿主病(GVHD)的同种异体HSCT受者发生曲霉病的高危患者。伊曲康唑可能有效，但其耐受性限制了使用（B-I）米卡芬净和阿尼芬净亦为棘白菌素类,对曲霉具有活性,但FDA尚未批准用于侵袭性曲霉病。,曲霉感染药物治疗总结,常用的治疗策略包括初始治疗、补救治疗和联合治疗。Herbrecht研究发现伏立康唑作为侵袭性曲菌感染的治疗药物明显优于两性霉素B, 根据这一结果目前普遍认为侵袭性曲霉菌感染的初始治疗应首选伏立康唑两性霉素B脂质体通常为初始治疗的备
34、选药物。,补救治疗用于对首选药物耐药或难以耐受的侵袭性曲霉菌感染确诊患者。常见的选择包括改用两性霉素B或其脂质制剂、棘白菌素类或唑类。使用唑类药物前应考虑先前治疗是否已应用该类药物、宿主重要器官功能和药物间相互作用。伏立康唑初始治疗失败的患者不推荐伊曲康唑作为补救治疗,因作用机制相同可能交叉耐药。,一般不推荐常规进行初始联合治疗, 但在补救治疗时可考虑联合应用其他类型的抗真菌药,考虑到曲霉菌感染的高死亡率, 对高危病人进行恰当的预防治疗是有必要的。目前国际上推荐首选泊沙康唑(200mg, 每日4 次) 预防治疗侵袭性真菌感染。伊曲康唑也可用于预防治疗。但广泛应用广谱唑类抗真菌药物进行预防治疗,
35、 势必导致耐药率增加, 进而影响一线治疗药物伏立康唑的疗效。米卡芬净(每日50mg) 被美国感染病学会推荐作为侵袭性曲霉菌感染预防治疗的备选用药预防治疗应用唑类药物的患者如发生侵袭性曲霉病，初始治疗应改用其他类型的抗真菌药。,隐球菌感染,二、新型隐球菌 （Cuyitococcus Neofonmans ）,新型隐球菌为条件致病菌，接触鸽子排泄物等是发生新型隐球菌病的主要原因但只有当宿主免疫力低下时才会致病。主要引起肺和脑的亚急性或慢性感染。隐球菌可以感染人体的任何组织和脏器,最常见的部位是中枢神经系统,其次为肺部和皮肤。,隐球菌感染高危因素,该病常见于全身性免疫缺陷性疾病、慢性衰竭性疾病，如获
36、得性免疫缺陷综合征（AIDS）、淋巴肉瘤、结核病、糖尿病、肾病、红斑狼疮等目前,在免疫抑制患者中,隐球菌感染的发病率约为5%10%,在A IDS患者中,隐球菌的感染率可以高达30%;而在免疫功能正常的人群中,隐球菌的感染率约为十万分之一左右,临 床 特 征,中枢系统隐球菌病起病常隐匿，初期症状不明显或轻度间歇性头痛，后转为持久性头痛且加重、呕吐及不规则低热，常见脑膜刺激征，可见意识障碍、癫痫发作及精神障碍等。发病率低，但病情重，病死率高，且临床表现与结核性脑膜炎颇为相似，常易误诊,病例,患者，女，60 岁，主因2月前开始间断发热、头痛，于2009 年1 月6 日入院。患者于入院2 月前无明显诱
37、因开始出现头痛，呈间断性钝痛，以前额部为主，时而伴呕吐，于当地按感冒治疗，疗效欠佳。后头痛加重，行腰穿后诊断为结核性脑膜炎，考虑合并隐球菌性脑膜炎，为进一步诊治来我院。该患者在外院共行3 次腰穿，脑脊液压力波动于150 200 mmH2O，2 次结核抗体阳性，1 次PCR阳性，2 次隐球菌阳性。入院诊断：结核性脑膜炎可能? 隐球菌性脑膜炎可能?,隐球菌病处理临床实践指南:2010年美国感染病学会更新,隐球菌病治疗成败的关键,在于患者的免疫状态、感染部位、抗真菌药物的毒性和患者的基础疾病。指南指出了治疗的3 个关键原则: 脑膜脑炎采用杀菌剂诱导治疗,如多烯类联合氟胞嘧啶,随后氟康唑维持治疗; 颅
38、内压升高和(或) IR IS的早期诊治至关重要; 肾功能受损的患者可以使用两性霉素B含脂制剂。,根据指南，目前对隐球菌治疗有效的药物主要为两性霉素B，5-FC及氟康唑，推荐联合治疗。两性霉素B与5-FC有协同作用，前者可破坏隐球菌的细胞膜，利于5-FC进入菌体，抑制核酸的合成，两药联用是最快的抗真菌组合，并且可阻止耐5-FC菌株的产生，且联合用药时，两性霉素B的剂量可减少,不良反应明显减少。如患者不能用5-FC治疗，两性霉素B的剂量必须增至超过0.6mg/(kg*d)对严重隐球菌脑膜炎经单用静脉滴注治疗无效或复发者，可同时鞘内或脑室内注射两性霉素B。,两性霉素B的特点,广谱:对念珠菌属、新生隐
39、球菌、巴西副球孢子菌、皮炎芽生菌、申克孢子丝菌、荚膜组织胞浆菌、暗丝孢科真菌、镰刀菌、烟曲霉、曲霉、毛霉等有抑制作用。对皮肤癣菌抑制效力差。治疗严重系统真菌病的首选药物之一。唯一有希望治愈毛霉病的药物。两性霉素B对皮肤癣菌抑制效力差，不用于浅部真菌病的治疗。,两性霉素B临床应用,两性霉素B口服吸收不良且不稳定，仅能静脉滴注。吸收后仅有微量药物进入脑脊液，治疗隐球菌脑膜炎时需鞘内注射。两性霉素B多从小剂量开始，突然给予大剂量或有效剂量可使病情恶化。,5-氟胞嘧啶（5-fluorocytosine, 5-Fc）,抗菌谱:窄谱。对念珠菌属、新生隐球菌、申克孢子丝菌、卡氏枝孢霉、疣状瓶霉等有作用口服吸
40、收良好。蛋白结合少，血循环中游离的药物水平较高；分子量小，易通过血脑屏障。毒性低。5-FC体内不被分解代谢，主要通过肾脏清除，口服后90的药物在24h内以原形形式从尿中排出。肾功能衰竭的患者药物半衰期明显延长，要调整剂量。,5-FC临床应用,适用于念珠菌属、新生隐球菌、球拟酵母等引起的感染。对曲霉病、孢子丝菌病和着色芽生菌病也有效。单独使用易产生耐药性，宜与两性霉素B同时使用。联合应用治疗念珠菌及隐球菌感染可起协同作用，尤以白念珠菌感染时这种协同作用更为明显。5- FC+氟康唑或伊曲康唑合用治疗艾滋病患者隐球菌脑膜炎有效。,本例患者治疗建议？,建议：（1）给予两性霉素B：首日1 mg + 5%
41、葡萄糖注射液500 mL（避光），滴注时间大于6 h（禁用氯化钠注射液），用药前给予2mg地塞米松磷酸钠入壶，以减少不良反应。如可耐受，隔日增加2 mg，至每日50 mg，累计3 g； （2）合并使用氟胞嘧啶0.5 g，tid，po；观察病情变化，特别是颅压及重要生命体征，及时给予降颅压、保护脑神经治疗，防止脑疝。,两性霉素B 加量至每日35 mg 时，出现低血钾（1.08 mmolL-1）及心电图异常（室颤）的严重不良反应，治疗难以继续，此时有何建议？,患者应用两性霉素B 及氟胞嘧啶抗真菌治疗已经一月余，用药过程顺利，遂建议：（1）因两性霉素B 治疗有效，且尚未达到治疗总剂量，应继续给予两性
42、霉素B治疗，剂量暂时维持在每日35 mg，密切观察患者病情变化，出现不适可临时减药或停药；（2）继续给予氟胞嘧啶0.5 g，tid，po；（3）停用地塞米松磷酸钠入壶；（4）适量补钾，嘱病人多食含钾食物，如香蕉、葡萄干；（5）密切观察患者体温、肝肾功能变化及对两性霉素B耐受情况。,有哪些措施可以减轻两性霉素B的不良反应？,1）两性霉素B的肾损害：两性霉素B的肾损害是呈剂量依赖性的 针对我国成人017 mg/ ( kgd)以下对肾 功影响小,总剂量在4 g以下基本没发生不可逆的肾功损害在使用中不仅要注意单次剂量,还应重视累计剂量,必要时采取序贯治疗。保证肾脏的灌注,使尿量 2000 ml/d缓慢
43、滴注不仅可减少静脉炎的发生,也可减少肾功损害的发生率。按说明书一般滴注68 h,2）约40%50%的患者会出现不同程度的低血钾,当联合使用激素时发生率更高及时地监测电解质和补钾是必要的,以免引起心律失常,3）两性霉素B局部反应发生率也较高由于本品刺激性大,不可作肌内注射,静滴时也应经常改变注射部位,将药物稀释至浓度10 mg/100 ml以下,酌情加入低剂量糖皮质激素,可以减少静脉炎和疼痛的发生。,4）两性霉素B 的胃肠道反应较多,主要是食欲不振、恶心、呕吐 加入适当激素可减轻,5）两性霉素B对血液系统毒性反应主要是正常红细胞性贫血,偶可有白细胞或血小板减少。贫血出现在早期,一般持续68周后自
44、行恢复。减慢滴速可减少对红细胞生成素的抑制作用。,6）两性霉素B对心血管的影响主要是可引起室颤、心脏骤停可通过减慢滴速,及时调节电解质,特别是补钾来减少发生。,配制两性霉素B的溶媒必须是5%葡萄糖注射液。不能使用氯化钠注射液,因可产生沉淀,也不宜用10%的葡萄糖溶解本品在光照下不稳定,应避光缓慢静滴。,5-FC,不良反应：有厌食、恶心、呕吐、腹泻等胃肠道反应。血药浓度100mg/L可有WBC和pt减少，要常规进行对外周血白细胞和血小板计数的检查。定期检查肝肾功能并注意对骨髓的抑制作用禁忌症： 肝、肾功能损害，白细胞或血小板减小患者以及孕妇慎用。,入院第58 天，患者出现间断性头痛，为前额部针刺样，紧缩感，稍觉恶心，进食少，行腰穿，颅压高。此时如何用药？,
