1、全膝置换术后处理和康复指导,膝关节置换术后处理和康复指导,正确的术后处理和康复指导是获得手术成功疗效的重要环节也是临床医生容易忽视的内容术后处理失当或康复措施不力可能直接影响手术的效果甚至导致严重的并发症发生,膝关节置换术后处理和康复指导,目的：减轻或消除并发症提高或改善术后关节功能,术后处理,适当使用术后镇痛药 -病人能够耐受康复训练患肢抬高、鼓励肢体活动 -预防下肢静脉栓塞,一、康复方案,起始康复阶段中间康复阶段递进康复阶段恢复活动阶段,1，起始康复阶段,目的：消除疼痛减轻肌萎缩减弱炎症反应,A,加压包扎患肢,减少关节积血及患肢肿胀最好是弹性绷带自足部向近端包扎不宜过紧注意观察足部肿胀情况
2、部分患者可辅以冰袋,起始康复阶段,B,患肢抬高,使膝关节强迫过伸位术前多有膝关节屈曲畸形仍有维持屈曲畸形的趋势： 疼痛和软组织张力等原因,起始康复阶段,C,非甾体类抗炎药物,昔布类,双氯酚酸等有利于减轻疼痛及炎症反应,起始康复阶段,D,患肢股四头肌等长收缩,可有效地防止术后肌萎缩的发生,起始康复阶段,E,患膝术后早期CPM锻炼,( CPM, continuous passive motion),(ROM, range of motion),2，中间康复阶段,目的： 在不增加疼痛、肿胀的前提下发展肌力训练方法：结合渐进抗阻训练进行终末伸膝锻炼各种体位下的直腿抬高训练锻炼过程中若患肢出现疼痛及肿胀
3、应作相应的对症处理处应酌情降低训练强度,3，递进康复阶段,目标：获得正常的关节活动范围获得最大的肌力并提高肌耐力训练方法：增强肌力的方法与前两阶段相似可借助于各种装置协助进行训练,4，恢复活动阶段,目的： 让患者选择某一项或几项特定的活动方式并继续进行发展肌力和增强耐力的训练，直至患膝的功能达到预期的目的。,训练方法一：肌力训练,1. 股四头肌等长收缩2. 终末伸膝锻炼3. 增强关节活动范围的练习4. 耐力训练5. 有氧训练,4，终末伸膝锻炼：,在屈膝小于30的范围内对抗重力作伸膝锻炼,训练方法,理论依据： 肌电图研究表明在伸膝活动的最后30股内侧肌斜行纤维的活动非常活跃，因而可选择性地增强股
4、内侧肌斜行纤维的肌力,4，终末伸膝锻炼,特点：具有显著的临床疗效患者较易耐受方法：患膝下垫一枕头，保持屈膝约30使足跟抬离床面直至患膝伸直如此循环往复进行,训练方法,5，渐进抗阻锻炼,无痛的条件下进行锻炼锻炼强度:2次/日，1015分钟/次原则：个体化量力安全循序渐进,原位股四头肌等长收缩直腿抬高(各种体位)终末伸膝锻炼渐进抗阻训练,训练方法二：增加关节活动范围,增进关节活动范围： 指由于组织粘连或肌痉挛而导致关节功能障碍的康复练习主要目的： 对活动受限关节进行牵伸，但又不损及正常组织。,使用CPM装置被动活动膝关节,术后当天或次日起活动范围从 030开始递增多数患者应在出院前超过90,4，耐
5、力训练,指以发展体力、耐力为目的的医疗训练活动耐力量：指在一定强度下，一定时间内重复同一运动周期的运动,三、 康复措施,预防屈曲挛缩下地负重和行走训练进一步的运动范围训练肌力训练,麻醉过后即可进行,股四头肌等长收缩训练主动或被动活动踝关节,预防屈曲挛缩：,由于患者的术前因素或术后的疼痛保护导致的腘绳肌痉挛常使膝关节发生屈曲挛缩可采用:在ROM训练的间隙期使用沙袋压迫膝关节支架伸直位石膏夜间睡眠时可使膝关节处于强迫伸直位,进一步的运动范围训练：,运动范围训练应在出院后坚持进行，直至达到医生期望的假体设计的最大范围目前较先进的假体设计提供的运动范围可以超过110,甚至可达到基本正常的125出院后应
6、在医生的随访指导下进行压腿、主动过屈、下蹲等动作的训练但对于因假体安装问题或某些后稳定型假体在屈曲度上的限制，应避免过屈导致后方的撞击,肌力训练：,通过上述康复原则中提出的方案循序渐进地进行等长、等张训练和抗阻训练,四、术后处理与康复训练的度,绷带加压包扎应达到足部，不宜过紧垫高足部使膝后悬空，注意预防压迫疮注意非甾体类可能产生的并发症肌肉训练切勿运动过度而致妨碍关节软组织乃至伤口的愈合CPM锻炼应循序渐进，切勿过度术后静脉或硬膜外镇痛治疗，可能影响小便功能，宜酌情处理，如间断性使用等,COX-2抑制剂围手术期应用进展,新观念,西乐葆即使在高剂量下也不影响血小板凝血功能，不导致术中出血过多,安
7、慰剂,西乐葆 600mg Bid,萘普生 500mg Bid,0,25,50,75,100,血小板聚集%,0,50,100,150,200,250,300,350,试验 032,出血时间 (与基线的变化, 秒),* *,* 与安慰剂相比 P 0.05,* 与西乐葆相比 P 2,阿片类药物+COX-2抑制剂（如：塞来昔布 ）,协同作用,1.术前应用COX-2抑制剂，可以减少术后阿片类药物用量达311 2.增强阿片类药物的止痛效果2,The Journal of Bone and Joint Surgery (American). 2005;87:536-542.Acta Anaesthesiol
8、 Scand 2005; 49: 601613,塞来昔布围手术期用法参考,首次：术前8小时400mg（或之前3天200mg bid）术后：禁食期过后 200mg次日：200 mg bid（早晚各一粒） 连用35天,COX-2抑制剂围手术期应用小结,手术创伤导致患者脊髓背角、大脑皮层COX-2过量表达，产生痛觉超敏现象（痛阈降低）。COX-2抑制剂除了在外周消除炎症因子外，也可在中枢通过抑制COX-2，减少痛觉超敏、提高痛阈。西乐葆术前使用400mg，可以降低术后24h阿片类药物用量31，并能增强阿片类药物的止痛效果。,我们的镇痛方案,术前西乐葆400mg术中关节内布比卡因注射镇痛泵术后杜冷丁 q6h2西乐葆400mg qd14 提前止痛-无痛手术,
