1 专业 技术技能 实训基地 申 报 表 项目名称 申报单位（盖章） 填表日期 工业和信息化部 教育与考试 中心 印制 二一 八 年2 申 报 单 位 主 管 部 门 申报单位地址 邮编 实训基地 负 责 人 职务 职称 联系电话 电子邮箱 联 系 人 职务 职 称 联系电话 电子邮箱 实 训 基 地 管 理 人 员 姓名 性别 年龄 职务（职称） 分工 已建立 的 规章 制度目录 3 场地设备情况 及 照片 实训 场地 理论 考试场地面积 实际操作 考核场地面积 平方米 平方米 设备名称、型号 数量 设备名称、型号 数量 考试 设备 设备名称、型号 数量 设备名称、型号 数量 检测设备 4 实训 经验登记表 请申请者按照表格提示项目，列举最近一年内所开设的 实训 课程的培训情况。 实训 项目（课程） 年招生次数 每期培训人数 教材（自编或外购） 实训 主要覆盖地区： 主要培训行 业： 师资登记表 师 资 姓 名 性别 年龄 学历 教授课程 电子邮件 专职教师 专职教师 兼职教师 兼职教师 辅导员 辅导员 我代表申请方确认以上信息为申请方的全部信息，无不真实成份。 负责人签字： （单位公章） 年 月 日
