中国科学院 2018 年攻读 硕 士学位研究生体格检查表 报考单位： 中科院上海微系统与信息技术研究所 姓 名 性别 出生 年 月 日 婚否 （照片） 文化程度 民族 职业 籍 贯 考生本人通信地址 原毕业学校或工作单 位 联系 电话 既往病史 （以上由考生本人如实填写） 五官科 眼 裸眼视力 左 矫正视力 左 矫正度数： 医师意见 （签字） 1.眼科 2.耳鼻喉科 3.口腔科 右 右 矫正 度数： 其他眼病 色觉检查 彩色图案及编码 单颜色识别：红、绿、紫、蓝、黄 耳 听力 左 公尺 耳疾 右 公尺 鼻 嗅觉 鼻及鼻窦疾病 颜面部 咽喉 口腔 唇 门齿 其他 外科 身长 公分 体 重 公斤 皮肤 医师意见 （签字） 淋巴 甲状腺 脊柱 四肢 关节 平足 其他 内 科 血压 毫米 贡柱 心率 （次 /分） 医师意见 （签字） 发育及 营养状况 神经及精神 肺及呼吸道 心脏及血管 腹部器官 肝 脾 化验检查 （要附化验单据） 血 尿 胸部放射线检查 其他检查 口吃 外貌异常 体检结论 负责医师签字： （盖章） 体检医院意见 体检医院 年 月 日（盖章） 复审意见 复审单位签字： （盖章） 备 注 体检日期： 年 月 日
