1、 1 中山市文化产业专项资金 扶持项目申请表 （ 2014 年度） 项目名称： 申请单位： （盖章） 单位地址： 联 系 人： 固定电话： 移动电话： 电子邮箱： 申请日期： 年 月 日 2 填表须知 1、本申请表用于申请“中山市文化产业专项资金”专项扶持项目。 2、 本申请表填写须符合以下要求： （ 1）填报材料应规范，全部材料按顺序排列，完整装订并按顺序编写页码。 （ 2）本申请表一式四份，并加盖单位公章。 （ 3）填报资料需提供电子文档（光盘 2 张）。 （ 4）本申请表及提交的电子文档概不退还，如需保存请自留。 3、填报单位须同意以下事项： （ 1）填报单位必须保证填写的情况真实、准确
2、和完 整。评审机构对其拥有依法核实的权利，一旦发现有虚假信息，本次申请自动作废，同时将依据相关规定进行处罚。如因虚假填报或不完整填报产生纠纷或导致损失，相应责任由填报单位依法承担。 （ 2）本申请表填报的所有信息将向参与评审的专家公开评审机构可因评审申报项目而使用申请表的全部信息，无需另行征求填报单位意见。评审机构在履行了必要的保密义务后，仍有部分或全部信息在评审过程中泄露的，评审机构对由此导致的后果不承担任何形式的责任。 （ 3）本申请表的申报项目， 不可通过任何方式重复申请，若有发生，本次申请自动作废。 3 一、项目申报单位基本信息 （单位：万元） 申报单位 单位性质 注册资本 成立时间
3、法定代表人 联系电话 注册地址 （含邮政编码） 经营方式 经营范围（按 营业执照） 开户银行 开户人名称 开户账号 序号 主要股东 名称 出资方式 出资额 所占股份比例（ %） 1 2 3 4 单位 综合 情况 4 二、申报项目单位近三年财务状况 （单位：万元） 时间 指标 前年（ 2012 年） 未审计 上一年（ 2013年） 未审计 本年度（ 2014年） 未审计 总资产 净资产 资产负债率 总收入 其中主营业务收入 利润总额 净利润 资产利润率 净利润率 纳税总额 其 中 企业所得税 增值税 营业税 个人收入所得税 其他税 5 三、项目基本信息 项目名称 项目所属行业 项目执行时间 项目
4、所处阶段 策划构思阶段 启动阶段 稳定成长阶段 成熟阶段 项目知识 产权情况 项目合作单位及合作模式 项目主要内容 6 项目预期目标 主要产品或服务 预期经济指标 预期社会效益目标 对产业带动目标 7 项目现有基础 及开展以来 实施情况 项目实施 进度计划 项目主要 人员情况 姓 名 性别 职务 /职称 项目分工 项目可行性 分析报告 8 四、项目资金信息 （单位：万元） 项目计划 总投资 已完成投资 项目资金来 源及额度 资金来源 金额 合计 项目支出明细预算 项目资金预算测算 及说明 9 申请专项扶持金额 申请理由 申请扶持资金用途 申请资金使用 明细及说明 申请资金使用 的绩效目标 10 镇（区）财政局意见： (盖章 ) 年 月 日 镇（区）文体、教育局意见： (盖章 ) 年 月 日 专家评审组评审意见： (签字 ) 年 月 日 评审委员会评审意见： (签字 ) 年 月 日
