1、 上海市城镇职工基本医疗保险 定点医疗机构申请书 申 请 单 位 申 请 时 间 年 月 日 上海市医疗保险局统一印制 填 写 说 明 1、本表请用钢笔填写，要求字迹工整清楚，内容真实。 2、“特需病房床位 ”是指收费超普通床位标准的床位，包括“母婴同室”等。 3、“随同主体申请医保定点资格的分支机构”是指按规定可有一所随主体申请医保 定点资格的符合医保规定的分院或分所或门诊部。医疗机构的其它分支机构请填在附表 “其它分支机构情况”内。 4、“申请内容”填写申请医疗保险定点医疗机构的意向。 5、医疗机构提交本申请书时应附加以下材料： 医疗机构执业许可证副本及正副本复印件； 贵重医疗设备清单（附
2、表 4）及市卫生局颁发的上海市装备贵重医疗设备许可证复印件； 药品监督管理部门和物价管理部门监督检查合格的证明材料； 6、贵重医疗设备超出附表 品种的内容，请 填在表的空格中。 7、栏目如填写不下，请另附页。 医疗机构名称 第 二 名 称 医疗机构地址 邮 政 编 码 所 有 制 形 式 是否为非营利 性 医 疗 机 构 是 否 执业许可证号 医 院 等 级 开 户 银 行 及帐号 主 管 部 门 机 构 代 码 医保交易代码 法 定 代 表 人 姓名 联 系 电 话 医保分管领导 姓名 联 系 电 话 医保职能部门 负责人 联 系 电 话 专职人数 兼 职 人 数 床 位 情 况 核定床位数
3、 实 际 开 放 床 位 数 急诊观察床位数 临 时 观 察 床 位 数 ICU 床位数 CCU 床位数 特需病房床位数 职 工 情 况 在职职工人数 卫 技 人 员 构成 总人数 高级职称 中级职称 初级职称 医 生 护 士 医 技 药 师 合 计 随 同 主 体 申 请 医 保 定 点 资 格 的 分 支 机 构 情 况 机 构 名 称 机 构 地 址 负责人姓名 联系电话 执业许可证号 医保交易代码 设定床位数 实际开放 床位数 申 请 内 容 ( 申请单位公章 ) 法人代表签字 : 年 月 日 区 县 医 保 办 意 签字 ( 公章 )： 见 年 月 日 市 医 保 局 审 核 意 见
4、 ( 印章 ) 年 月 日 附表 ： 上二年度医疗机构业务收支情况和服务量情况 ： 数 据 时 间 项 目 第一年度 第二年度 总 体 情 况 业务收入（万元） 其中： 门诊收入（万元） 住院收入（万元） 药 费 比 例（ %） 业务支出 （万元） 门急诊人次 （次） 次均费用（元 /次） 出 院 人 次（次） 出院者总住院天数（天） 次 均 费 用（元） 床 日 费（元） 平均住院天数（天） 医保情况 业务收入（万元） 其中： 门诊收入（万元） 住院收入（万元） 药 费 比 例（ %） 门急诊人次（次） 次均费用（元 /次） 出 院 人 次（次） 出院者总住院天数（天） 次 均 费 用 （元） 床 日 费（元） 平均住院天数（天） 其它分支机构情况 分支名称 地 址 执业 许可证号 是否 已联网 医保 结算代码 负责人 联 系 电 话 社区卫生服务点开设情况 名 称 地 址 是否已 联网 环线 内外 有否医疗功能 服务半径 （ KM） 贵重医疗设备情况 品 种 数 量 品 种 数 量 电子束扫描诊断仪 磁共振成像仪（ MRI） X 线计算机断层扫描仪（ CT） 数字减影血管造影装置（ DSA） 彩色多谱勒超声诊断仪 核素计算机断层显象仪 爱克斯刀（ X 刀） 细胞刀 医用直线加速器 超高速 CT(UPCT) 眼科准分子激光治疗仪 正电子发射断层扫描装置（ PET）
