上海市大学生门诊报销凭证（大病专用） （ 2015 年 9 月 1 日后大病学生专用） 院校名称： 所属区县： 联系人： 联系电话： 报销日期： 年 月 日 报销单位（章） 【 说明 】 (1)本凭证仅供享受居民医保的大学生本人在发生门诊大病时使用，不得涂改。 (2)报销单位在完成院校的门诊报销后开具本凭证。 (3)发生多次符合大病范围的门诊，需按次数分别填写此凭证。 (4)每次就诊有多张发票的，需分别填写发票信息及报销信息。 (5)学生进行大病报销时需将本凭证、发票复印件等材料交选定的商保机构。 (6)本凭证打印、手工填写均有效。 上海市医疗保险事业管理中心制 姓名 身份证号 其他证件名称 证件号码 院校（系） 学号 联系地址 联系电话 就诊医院 医院级别 大病种类 尿毒症透析 肾移植抗排异 恶性肿瘤 部分精神病 血友病 再生障碍性贫血 就诊日期 发票张数 发票号码 1 发票总金额 报销金额 发票号码 2 发票总金 额 报销金额 发票号码 3 发票总金额 报销金额 发票号码 4 发票总金额 报销金额 发票号码 5 发票总金额 报销金额 发票号码 6 发票总金额 报销金额 附件
