1、上海工程技术大学 家庭经济困难学生认定申请表 学 院 : 专业 : 学号 : 注：家庭经济困难 的 学 生请填写此表 ，交至各学院学生工作办公室 。 学生基本情况 姓 名 性 别 联系电话 民族 身份证号 政治面貌 入学前户口 城镇 农村 家庭住址 省 市 县 邮 编 家庭联系电话 （区号） 是否愿意参加慈善或志愿活动 是否愿意申请助学贷款或勤工助学 家庭经济困难情况调查 家庭类型 健全 孤儿 单亲 残疾 军烈属 离异 重病 注： 1 单亲指一方去世； 2 离异家庭注明对方抚养情况； 3 孤儿写明监护人的情况及收入和民政补贴； 4 军烈属及优抚家庭需提供相应证明； 5 残疾及重病家庭需提供县级
2、以上医院证明 家庭人口 姓名 年龄 与学生关系 工作（学习）单位 职业 年收入（元） 健康状况 家庭经济状况 家庭人均年收入 _(元 ). 学生在本地受助情况 :_. 家庭遭受自然灾害情况 :_.家庭遭受突发意外事件 :_. 其他情况 :_. 经办人签名 : (加盖公章 ) 年 月 日 民政部门通讯地址 邮编 联系电话 （区号） 此处由学生本人填写 本人保证以上填写内容真实无误，并予以认可。（在下方横线上 誊写 此句并签名） 学生本人签名： 年 月 日 此处由学生家长 /监护人填写 本人保证以上填写内容真实无误，并予以认可。（在下方横线上 誊写 此句并签名） 家长 /监护人（签名）： 年 月 日 家庭经济困难认定 学院 意见 家庭经济特别困难 家庭经济困难 家庭经济不困难 院 (系 )工作组组长签字 : 年 月 日 (加盖部门公章 ) 学校 意见 同意工作组和评议小组意见 . 不同意工作组和评议小组意见 . 调整为 _. 学校学生资助管理机构负责人签字 : 年 月 日 (加盖部门公章 )
