1、版号： 3 2009.04.01 中华人民共和国上海海事局制 上海片区航运公司安全管理体系审核申请表 公司名称： （中文） 申请审核种类： 公司名称：（英文） 注册地址：（中文） 公司 IMO 识别码（国际）： 注册地址：（英文） 公司电子邮箱： 办公地址： （中文） 公司 SMS 岸基人数： 公司 SMS 内船员人数： 公司 体系内 船舶 数量 ： 邮政编码： 公司电话： 公司传真： 法人代表姓名： 总经理姓名： 总经理联系方式： 指定人员姓名： 指定人员固话： 指定人员手机： 联系人姓名： 联系人固话： 联系人手机： 公司 SMS 内机构或部门（包括对领导 层的简述） 最高管理层： 岸基设
2、置机构： 分支机构： 代 表 船 船名 船舶种类 总吨 /客位 船旗 船籍港 船舶检验机构 公司DOC情况 编号 覆盖船种 签发日期 有效日期 船舶数量 发证机构 上次审核情况 审核种类 开始日期 结束日期 文件 NC 数 岸基 NC 数 代表船 NC 数 审核组成员： 上次审核或体系运行以来 体系内 船舶发生重大事故及 船舶 滞留情况概述： （可另附页） 其他需要说明的情况： 1.希望在 至 期间对公司进行审核。 2.代表船情况： 3.其他情况： 根据国际船舶安全营运和防止污染管理规则和 /或中华人民共和国船舶安全营运和防止污染管理规则（试行）的要求，我代表本公司，申请对我司安全管理体系进行
3、审核。我承诺提供审核便利并按规定支付因公司及船舶审核发生的相关费用。 负责人签名 ： 日期： 公司印章： 说明： 1、公司名称、注册地址：以企业法人营业执照为准。 2、申请审核种类 ： 国际、国内以 “ &”区分，不同船种以“ /”区分，审核种类包括初次审核、年度审核、换证审核、临时审核、跟踪审核。如“其他货船初次 /散货船年度 &其他货船年度 /油船换证”。 版号： 3 2009.04.01 中华人民共和国上海海事局制 附件： 船 舶 清 单 船舶总数： （其中，中国籍： 外国籍： ） 船名 船籍港 船舶种类 总吨 /客位 建造日期 船级检验 机构 国际 /国内 IMO 编号 / 登记号码
4、船舶所有人 注： 1、中国籍船舶仅填写船籍港，外国籍船舶仅填写船旗国名。 2、客船类船舶除填写总吨外，还需要填写载客定额。 3、本清单中填写 体系覆盖 的船舶。 公司名称：（公章） 日期： 年 月 版号： 3 2009.04.01 中华人民共和国上海海事局制 附录： 需要递交的 审核 申请材料清单 ，（请提供 申请材料 书面文档 、电子文档）： 公司 DOC 申请 船舶 SMC 申请 初次审核 上海片区航运公司安全管理体系审核申请表、 船舶清单 初次审核 船舶 SMS 审核申请表、 船舶清单 安全管理手册 与该船有关的安全管理体系文件总清单 安全管理体系文件总清单 安全管理体系在船运行以来的有
5、效性评价报告 公司 SMS 有效性评价报告或管理复查报告 公司取得的适用该船种的有效 DOC 的证明 船舶管理协议（如有代管船） 船舶管理协议（如是代管船舶） 独立法人资格证明（如营业执照 、 水路运输许可证 、水路运输服务许可证、国际海运辅助业经营资质登记证书 ） 所有权证书、 国籍证书、 最低配员证书、 船舶检验证书 年度审核 上海片区航运公司安全管理体系审核申请表 、 船舶清单 中间审核 船舶 SMS 审核申请表、 船舶清单 公司 SMS 有效性评价报 告或管理复查报告 安全管理体系在船运行以来的有效性评价报告 上次审核以来 SMS 变化情况的说明（包括体系文件的修改和体系组织机构、主要
6、人员的变化） 相关体系文件的修改情况说明 船舶管理协议（如有自上次审核以来新增的代管船） 船舶管理协议（如是代管船舶） 所有权证书、 国籍证书、 最低配员证书、 船舶检验证书 换证审核 上海片区航运公司安全管理体系审核申请表、 船舶清单 换证审核 船舶 SMS 审核申请表、 船舶清单 安全管理手册 与该船有关的安全管理体系文件总清单 安全管理体系文件总清单 相关体系文件的修改情况说明 公司 SMS 有效性评价报告或管理复查报告 安全管理体系在船运行以来的有效性评价报告 船舶管理协议（如有代管船舶） 船舶管理协议（如是代管船舶） 上次审核以来 SMS 变化情况的说明（包括体系文件的修改和体系组织
7、机构、主要人员的变化） 所有权证书、 国籍证书、 最低配员证书、 船舶检验证书 临时审核 上海片区航运公司安全管理体系审核申请表、 船舶清单 临时审核 船舶 SMS 审核申请表、 船舶清单 安全管理手册 与该船有关的安全管理体系文件总清单 安全管理体系文件总清单 公司取得的适用该船种的有效 DOC 的证明 船舶管理协议（如有代管船） 公司在 3 个月内对该船实施内部审核的计划 独立法人资格证明（如营业执照和水路运输许可证） 船舶管理协议（如是代管船舶） 6 个月内 实施 满足规则 全部 要求的计划 所有权证书、 国籍证书、 最低配员证书、 船舶检验证书 跟踪审核 上海片区航运公司安全管理体系审核申请表、 船舶清单 上次审核以来 SMS 变化情况的说明（包括体系文件的修改和体系组织机构、主要人员的变化） 上次审核不符合规定情况的纠正说明
