1、 1 三亚市进一步深化基本医疗保险 支付方式改革实施方案 为进一步深化基本医疗保险支付方式改革， 推进我市公立医院改革， 保障参保人员权益，提高基金使用效率，根据海南省人民政府办公厅关于印发海南省进一步深化基本医疗保险支付方式改革实施方案的通知 (琼府办 2017 146 号 )精神，结合我市实际，制定本实施方案。 一、指导思想 以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，全面贯彻党的十九大精神，按照省委、省政府深化医药卫生体制改革工作部署，落实全省卫生与健康大会精神，建立并不断完善符合我市市情和医疗服务 特点的医保支付体系。通过实施医疗保险支付方式改革 ,建立 健全医保支付机制和利益调控机制，
2、激发医疗机构规范行为、控制成本、合理收治和转诊患者的内生动力，引导医疗资源合理配置和患者有序就医，支持建立分级诊疗模式和基层医疗卫生机构健康发展，保障参保人员权益，推动我市基本医疗保险制度持续健康发展。 二、实施范围 2 本实施方案适用于城镇从业人员基本医疗保险和城乡居民基本医疗保险制度的支付方式改革。 三、工作目标 根据全省统一部署，我市将进一步加强医保基金预算管理，推行以按病种付费和医保总额付费为主、继续推行按住院次均 定额付费（按服务单元付费）等的多元复合式医保支付方式。到2020 年，医保支付方式改革覆盖所有医疗机构及医疗服务，全市范围内普遍实施适应不同疾病、不同服务特点的多元复合式医
3、保支付方式，按项目付费占比明显下降。 四、主要任务 （一）实行多元复合式医保支付方式。 在总额预算的基础上，针对不同医疗服务特点，推进医保支付方式分类改革。对住院医疗服务，主要按总额预付（执行全省总额付费办法），按病种（执行海南省人力资源和社会保障厅关于开展基本医疗保险实行按病种付费工作的通知（琼人社发 2017 359 号）、三 亚市人民政府关于印发三亚市按病种收费实施细则的通知（三府 2018 19 号）及三亚市发展和改革委员会 三亚市卫生和计划生育委员会 三亚市人力资源和社会保障局关于公布三亚公立医院按病种收费项目价格的通知（三发改价格 2017 72 号）、按疾病诊断相关分组付费和按住
4、院次均定额付费（按服务单元付 3 费），长期、慢性病住院医疗服务可按床日付 费 ;对基 层医疗服务，普通门诊可按人头付费，积极探索将按人头付费与慢性病管理相结 合 ;对不宜打包 付费的复杂病例和门诊费用，可按项目付费。探索符合中医药服务特点的支付方式，鼓励提供和 使用适宜的中医药服务。 （二）重点推行按病种付费。 在我市原有单病种付费的基础上，试行全省统一确定的按病种付费方式的 100 个病种及支付标准，逐步扩大按病种付费的病种数量。探索将日间手术、适宜中西医治疗的病种纳入按病种付费范围。建立健全谈判协商机制，以既往费用数据和医保基金支付能力为基础，在保证疗效的基础上科学合理确定中西医病种付费
5、标准，引导适宜技术使用，节约医疗费用。 执行全省医疗服务项目技术规范，在全省统一部署下及时调整服务项目名称和内涵，实现全市范围内医疗服务项目名称和内涵的统一。逐步统一疾病分类编 码 (ICD 10)、 手术与操作编码系统，明确病历及病案首页书写规范，推行符合基本医疗需求的临床路径等行业技术标准，为推行按病种付费打下良好基础。 （三）完善医保支付政策措施。 严格规范基本医保责任边界，基本医保重点保障 符合“临床必需、安全有效、价格合理”原则的 药品和医疗服务的费用。公共卫生费用、与疾病治疗无直接关 4 系的体育健身或养生保健消费等，不得纳入医保支付范围。充分考虑医保基金支付能力、社会总体承受能力
6、和参保人个人负担，坚持基本保障和责任分担的原则，按照全省规定程序调整待遇政策。执行全省确定药品和医疗服务项目的医 保支付标准。探索对纵向合作的医疗联合体等分工协作模式实行医保总额付费，推动医疗联合体成为服务共同体、责任共同体、利益共同体、管理共同体。 （四）探索开展按疾病诊断相关分组付费试点。 探索建立按疾病诊断相关分组付费体系，加快提升医保精细化管理水平。按疾病病情严重程度、治疗方法复杂程度和实际资源消耗水平等的病种分组，执行全省统一的付费标准。在省按疾病诊断相关分组付费试点工作的统一部署下，开展我市按疾病诊断相关分组付费试点工作。 （五）开展按人头付费、按床日付费等支付方式。 结合门诊就医
7、和医疗费用支出特点，先行在 城乡居民基本医疗保险探索实行门诊统筹按人头付费。支持分级诊疗模式和家庭医生签约服务制度建设，依托基层医疗卫生机构推行门诊统筹按人头付费，促进基层医疗卫生机构提供优质医疗服务。执行全省统一的按人头付费的基本医疗服务包范围，保障医保目录内药品、基本医疗服务费用的支付。逐步从糖尿病、高血压、慢性肾功能衰竭等治疗 5 方案标准、评估指标明确的慢性病入手，开展特殊慢性病按人头付费，鼓励医疗机构做好健康管理。 对于精神病、安宁疗护、医疗康复等需要长期住院治疗且日均费用较稳定的疾病，可采取按床日付费，对平均住院天数、日均费用进 行测算，协商确定 床日付费标准 ,超额部 分不予支付
8、，并做好对治疗效果的考核评估工作。 （六）强化医保对医疗行为的监管。 继续完善医保服务协议，分类完善科学合理的考核评价体系，将考核结果与医保基金支付挂钩，将监管重点从医疗费用控制转向医疗费用和医疗质量双控制。完善医保医师管理制度，将医保监管延伸到对医务人员医疗服务行为的监管。探索将监管考核结果向社会公布，促进医疗机构强化医务人员管理。社保经办机构要完善定点医疗机构的准入与退出机制，对区域分布、就医环境、就医管理、网络建设以及病人满意度等方面严格把关，在协议期间违反 规定的，给予约谈、警告，情节严重的解除定点关系、终止服务协议。全市定点医疗机构应认真核查就医人员身份的真实性，实现参保人就医信息实
9、时上传，并确保信息的准确性。 （七）加强医保信息化建设。 按照全省统一部署，加快推进医保经办信息系统与药品集中采购平台信息共享，实现药品、器械耗材等采购数据互联互通。统筹推进医保经办信息系统与卫生 6 计生、公安、教育、民政、地税等部门以及定点医疗机构信息系统的对接，实现信息共享，提高各部门行政效率。继续推进医保智能监控工作， 2018 年底前要覆盖到所有定点医疗机构，使医保费用结算从部分审 核向全面审核转变，实现智能监控系统的事前提示、事中监督全覆盖。依托国家异地就医结算平台，实现符合异地就医条件的参保患者跨省住院费用直接结算。 五、工作措施 （一）全面开展医保总额控制。 按照以收定支、收支
10、平衡、略有结余的原则，科学编制并严格执行医保基金收支预算。制订医保基金支出总体控制目标，确保基金支出稳定可控。加快推进医保基金收支决算公开，接受社会监督。探索将点数法与预算总额管理、按病种付费等相结合的支付方式。 （二）协同推进医药卫生体制相关改革。 建立区域内医疗卫生资源总量、医疗费用总量与经济发展水平、 医保基金支付能力相适应的宏观调控机制，控制医疗费用过快增长。推行临床路径管理，提高诊疗行为透明度。推进同级医疗机构医学检查检验结果互认，减少重复检查。建立医疗机构效率和费用信息公开机制，将费用、患者负担水平等指标定期公开，接受社会监督，为参保人就医选择提供参考。完善公立医疗机构内部绩效考核
11、和收入分 7 配机制，引导医疗机构建立以合理诊疗为核心的绩效考核评价体系，体现多劳多得、优劳优酬。规范和推动医务人员多点执业。 六、工作要求 各部门要高度认识深化医保支付方式改革的重要性，在市医改领导小组领导下，协调推进医保 支付方式及相关领域改革。市人社部门要积极推进医保支付方式改革，加强医保基金预算管理，按全省统一方案，及时调整待遇政策，会同卫计部门执行全省医保支付统一标准，做好收费和付费的衔接工作。市卫计部门要加大对医疗服务行为的监管及医疗费用的控制，规范病案首页管理，实现全市范围内医疗机构疾病分类编码、医疗服务操作编码的统一，完善临床路径管理，指导各级各类医疗卫生机构全面开展临床路径管
12、理工作。市发改、财政、价格等相关部门要根据各自职责，完成职能范围内的医保支付方式改革工作。 附件：任务分解表 抄送：市委各部门，市 人大办，市政协办，市中级人民法院，市人民检察院，市城郊法院，市城郊检察院，中央、省、部队驻三亚单位，各高等院校，各人民团体，各新闻单位。 三亚市人民政府办公室 2018 年 4 月 3 日印发 8 附件 任务分解表 序号 改革事项 牵头单位 配合单位 完成 时限 1 试行全省统一确定的按病种付费方式的 100 个病种及支付标准。 市人力资源和社会保障局、市卫生计生委、市物价局 已 完 成 2 执行全省医疗服务项目技术规范，在全省统一部署下及时调整服务项目名称和内涵
13、，实 现全市范围内医疗服务项目名称和内涵的统一。 市人力资源和社会保障局、市卫生计生委 已 实 施 3 逐步统一疾病分类编码（ ICD 10）、手术与操作编码系统，明确病历及病案首页书写规范。 市卫生计生委 2018 年 4 探索开展按疾病诊断相关分组付费试点。按照省按疾病诊断相关分组付费试点工作的统一部署，开展我市按疾病诊断相关分组付费试点工作。 市人力资源和社会保障局、市卫生计生委 5 开展按人头付费、按床日付费等支付方式。 市人力资源和社会保障局、市卫生计生委 2020 年 6 继续完 善医保服务协议，分类完善科学合理的考核评价体系，将考核结果与医保基金支付挂钩，将监管重点从医疗费用控制
14、转向医疗费用和医疗质量双控制。 市人力资源和社会保障局、市卫生计生委 2018 年 7 完善医保医师管理制度，将医保监管延伸到对医务人员医疗服务行为的监管。社保经办机构要完善定点医疗机构的准入与退出机制，对区域分布、就医环境、就医管理、网络建设以及病人满意度等方面严格把关，在协议期间违反规定的，给予约谈、警告，情节严重的解除定点关系、终止服务协议。 市人力资源和社会保障局、市卫生计生委 2018 年 9 8 全市定点医疗机构应认真核查就医人员身份的真实性，实现参保人就医信息实时上传，并确保信息的准确性。 市卫生计生委 已 实 施 9 继续推进医保智能监控工作， 2018 年底前要覆盖到所有定点
15、医疗机构，实现医保费用结算从部分审核向全面审核转变，实现智能监控系统的事前提示、事中监督全覆盖。完善医保经办信息系统，确保信息安全。 市人力资源和社会保障局、市卫生计生委 市财政局 2018 年 10 全面开展医保总额控制。 市人力资源和社会保障局 市卫生计生委、市财政局 2018 年 11 完善医保支付政策措施。 执行全省确定药品和医疗服务项目的医保支付标准。 市人力资源和社会保障局、市卫生计生委 12 建立区域内医疗卫生资源总量、医疗费用总量与经济发展水平、医保基金支付能力相适应的宏观调控机制，控制医疗费用过快增长。 市人力资源和社会保障局、市卫生计生委 2018 年 13 推行临床路径管理，提高诊疗行为透明度。推进同级医疗机构医学检查检验结果互认，减少重复检查。 市卫生计生委 已 实 施 14 建立医疗机构效率和费用信息公开机制，将费用、患者负担水平等指标定期公开，接受社会监督，并为参保人就医 选择提供参考。 市人力资源和社会保障局、市卫生计生委 已 实 施
